Transcript Опортюнистичен скрининг за овариален карцином

ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМКОНТИНГЕНТИ, МЕТОДИ,
СЪВРЕМЕННИ АЛГОРИТМИ
Проф. Г. Чакалова
СБАЛО-ЕАД, София
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ ЗА
ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Скринингът е система от последователни дейности
за по-ранно отриване с крайна цел намаляване на
смъртността от онкологични болести.
• За да подлежи една онкологична болест на
скрининг, тя трябва да отговаря на следните
критерии:
• (i) да води до висока болестност и смъртност;
• (ii) в ранни стадии да подлежи на ефективно
лечение, намаляващо смъртността;
• (iii) да съществува из следване (скринингова
процедура), което да е сигурно, с ниска цена и да
се възприема от населението.
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ ЗА
ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Скринингът може да бъде или опортюнистичен
(спонтанен), или организиран (популационен).
• И двата вида скрининг могат да доведат до
значително намаляване на случаите на рак.
• Организираните програми отговорят на 3 условия:
• справедливи (осигуряват еднаква полза за всички
жени),
• ефективни (осигуряват най-голямо понижение на
случаите на рак) и
• ефикасни/резултатни (имат най-голям ефект върху
цената на програмата).
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ ЗА
ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Овариалният карцином (ОК) частично
отговаря на тези уславия.
• Той не е с висока болестност (в България
годишно се разболяват около 750 жени), но
води до висока смъртност.
• В ранни стадии подлежи на ефективно
лечение, което намалява смъртността.
• Съществуват скринингови процедури, които
са с относително ниска цена, възприемат се
от населението, но те не са достатъчно
сигурни.
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ ЗА
ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Проблемът с ранната диагноза на
овариалния карцином (ОК) е нерешен с
световен мащаб.
• Опитите за въвеждане на скрининг при тази
локализация не са довели до желания
ефект, поради което не се извършват
рутинни скринингови прегледи за ранно
откриване на ОК.
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Рандомизирано проучване на 78 216 жени на
възраст от 55 до 74 години с годишен скрининг
чрез серумен туморен маркер CA125 в
продължение на 6 години и трансвагинален
ултразвук в продължение на 4 години не показва
достатъчно добри резултати (Buys SS et al. JAMA
2011)
• Сред жени в общото население на САЩ
едновременният скрининг с CA125 и
трансвагинален ултразвук в сравнение с
обичайните прегледи не намалява смъртността
от ОК.
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Изследване, което включва 37 293
безсимптомни жени на възраст 50 и повече
години и на жени на възраст 25 и повече години
с доказана фамилна анамнеза за ОК е
извършван годишен ехографски скрининг
• Резултатите показват повишено откриване на
начален карцином и увеличаване на
петгодишната преживяемост без тумор (Van
Nagell JR et al. Obstet Gynecol 2011)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Едно проспективно мултицентрово проучване за
скрининг на 3 238 жени без фамилна анамнеза
за карцином на гърда (КГ) или ОК, които са в
менопауза на възраст от 50 до 74 години, в
течение на осем години, осъществява годишно
изследване на CA125; въз основа на резултати от
Risk of Ovarian Cancer Algorithm (ROCA) жените са
разделени на подгрупи:
• (i) подлежат на следващо годишно изследване
със CA125 (нисък риск),
• (ii) повторение на CA125 след 3 месеца
(междинен риск) или
• (iii) извършване на трансвагинална ехография и
насочване към онкогинеколог (висок риск).(Lu
KH, et al. J Clin Oncol 2010)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Въз основа на клинични констатации и
трансвагинална ехография онкогинеколотът
взема решение дали да се пристъпи към
операция, или не, което е под 1% са случаите,
когато се налага трансвагинална ехография.
• Комбинацията на ROCA-критерии с последваща
трансвагинална ехография, като индикации за
операция, има специфичност – 99.7% и доказва
добра стратегия за скрининг на жени над 50годишна възраст.(Lu KH, et al. J Clin Oncol 2010)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Друг туморен маркер за ОК е НЕ4;
специфичността му е по-висока от СА125 (85
срещу 80%), но чувствителността на СА125 е повисока (90 срещу 80%).
• Установено е, че комбинирането на НЕ4 и СА125
е по-добър инстумент за скрининг на ОК.
(Ghasemi et al. Med Oncol 2014)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• ROMA-INDEX e серумен тест, който комбинира
НЕ4, СА125 и менопаузален статус и се използва
за определяне на риска от злокачествено
заболяване при жени с аднексиални туморни
формации и за стратификация на риска;
• Точковата система показва отлични
диагностични възможности за детекция на
епителен ОК при постменопаузалните жени, но
не и при пременопаузални пациентки.(Molina R,
Escudero JM. Tumour Biol 2011)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Както е видно провеждането на
организиран скрининг при ОК е
нецелесъобразно, т.к. не отговоря на 2 от
3-те необходими условия- не е ефективен
и не е ефикасен.
• Това води до провеждане на
опортюнистичен скрининг за ОК, като е
важно да се конкретизира контингента,
подлежащ на скрининг.
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Опортюнистичен скрининг за овариален
карцином
• Овариалният карцином частично отговаря на
уславията за скрининг. По целесъобразност
следва да се прилага опортюнистичен скрининг
в който да бъдат включени жени с висок риск.
• Контингенти
• Основание за провеждане на опортюнистечен
(селективен) скрининг при жени с особено висок
риск е фамилната обремененост.
• Около 5-10% от индивидите с ОК или карцином
на гърда (КГ) имат болна майка или сестра, а над
20% – болен родственик от първа или втора
степен. (Tok EC, et al. Int J Gynecol Cancer 2006)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Синдромът на фамилният рак се дължи главно
на мутации в гени BRCA1 и BRCA2.(Berliner JL, et
al. Journal of Genetic Counseling 2012)
• Друго проучване установява, че между жени с
ОК тези с вредна мутация в BRCA1 или BRCA2 е
по-вероятно да имат петгодишна преживяемост,
отколкото пациенти без такава мутация; найдобра прогноза имат пациенти с BRCA2-мутация
( Bolton KL, et al. JAMA 2012).
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Методи
• Проследяването на жени с риск за ОК се
осъществява преди всичко с вагинална
ехография и изследване на СА125. (Fields MM,
Chevlen E. Clin J Oncol Nurs 2006, Dawson SJ, et al.
J Clin Oncol 2008).
• Идентифициране на индивиди с висок риск за
развитие на ОК/КГ позволява ранно откриване
на туморни формации и дава възможности за
профилактична мастектомия и/или
оофоректомия, или друго лечение. (Smith EC.
Journal of Midwifery & Women’s Health 2012)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Методи
• С цел профилактика при индивиди с доказана
BRCA1/BRCA2-мутация се препоръчва рискредуцираща хирургия – двустранна салпингоофоректомия, но съотношението полза-риск
подлежи на дискусия, като се има предвид
хирургичният риск, лечението на симптомите на
менопауза, нарушаването на репродуктивните
възможности, психосоциалните аспекти и
качеството на живот (Genetic/Familial High-risk
Assessment: Breast and Ovary. NCCN Guidelines,
Version 4.2013)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Методи
• При жени, които не са подложени на рискредуцираща хирургия, се препоръчва
извършване на трансвагинална ехография и
СА125 през 6 месеца (Evans DS, et al. J Med Genet
2009 ).
• Според Woodward et al. (BJOG 2007) годишният
скрининг в групата с висок риск група е
неефективен.
• Само един от четирите случай на ОК в кохортата
е бил открит по време на рутинна проверка.
Освен това, три от четирите ракови заболявания
са установени в напреднал стадии.
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Методи
• При проведено скринингово проучване в
Холандия при жени с висок риск с BRCA1
и BRCA2 мутации, и извършени прегледи
на 2 години, се установява, че
камбинирането на CA-125 с
трансвагинален ултразвук има 40%
чувствителност и 99% специфичност.
• Три от четирите случай на рак, открити по
време на скрининга са били установени в
напреднал стадии. (Schorge JO, Modesitt
SC, Coleman RL, et al. Gynecol Oncol. 2010)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Методи
• Въпреки това, 80% от пациентите,
диагностицирани с рак по време на
профилактична салпинго-офоректомия са
имали негативен резултат от проведеният
преди операцията скриниг (Schorge JO,
Modesitt SC, Coleman RL, et al. Gynecol
Oncol. 2010)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• СЪВРЕМЕННИ АЛГОРИТМИ
• Независимо от това, че няма утвърдени методи
за скрининг при пациентки с висок риск, The
National Comprehensive Cancer Network (NCCN),
които включва 25 ракови центрове в САЩ е
предложил експертно мнение.
• Високо рисковите пациентки следва да се
изследват с трансвагинален ултразвук и CA-125
на всеки 6 месеца, като прегледите трябва да
започнат на 35 годишна възраст, или 5 до 10
години преди най-ранната възраст на
диагнозата рак в семейството.(NCCN Guidelines,
Version 4.2013)
• Този алгоритъм се препоръчва и от други автори
(Evans DG, et al. J Med Genet 2009,
Woodward ER, et al. BJOG 2007,
Schorge JO et al. Gynecol Oncol. 2010)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• СЪВРЕМЕННИ АЛГОРИТМИ
• Посочва се, че ефективността на тази стратегия е
неопределена, а възможностите на ултразвука и
СА-125 за намаляване на смъртността от ОК при
високо-рискови популации все още следва да
бъде доказана.
• The National Comprehensive Cancer Network също
така препоръчва да се обмисли сериозно
намаляването на риска при жени на възраст
между 35 и 40 години и завършена детеродна
дейност или в по-ранна възраст, когато е
диагностициран рак при член на семейството с
двустранна салпинго-оофоректомия.(NCCN
Guidelines, Version 4.2013, Daly MB, Axilbund JE,
Buys S, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2010)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• СЪВРЕМЕННИ АЛГОРИТМИ
• Независимо от това в ретроспективните
проучвания се установява, че годишен скрининг с
трансвагинална ехография и изследване нивата
на СА125, както и риск-редуцираща хирургия
(двустранна салпинго-офоректомия), са
неефективна стратегия за ранна диагноза на ОК
(Clarke-Pearson D L. N Engl J Med 2009, Olivier RI et
al. Gynecol Oncol. 2006)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Поради споменатите причини се търсят и други
методи:
• В проучване с течно-базирана цитонамазка от
маточна шийка се изолират присъстващи
туморни клетки от карцином на ендометриум
или ОК и чрез оценка на ДНК се откриват
соматични мутации (Kinde I, et al. Sci Transl Med
2013)
• В друго проучване е установено, че 41% от
случаите на ОК е установен генетичен материал
от яйчника в цитонамазката. Това дава право на
авторите да се обнадеждени за използване на
този метод за извличане на ДНК, т.к. материалът
от яйчника успешно се придвижва до зоната за
вземане на цитонамазка (Bakkum-Gamez J,
Dowdy S. Clinical Chemistry 2014)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Висок BMI и риск за овариарен карцином
• Доказана е връзка между индекс на телесна
маса (BMI) и смъртност от ОК; в голямо
проспективно кохортно идследване, където е
установено, че при по-висок BMI (≥ 35.0) се
наблюдава повишен риск от смърт.(Xiao Q, et al.
Obesity, 2014)
• Друго проспективно проучване на 70 258 жени
подкрепя хипотезата, че общото затлъстяване
допринася за етиологията на епителния ОК.(Ма
Х, et al. British Journal of Cancer 2013)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• Висок BMI и риск за овариарен карцином
• На базата на 15 случай-контрола проучвания е
установена не само връзка на BMI с развитие на ОК,
но и зависимост с хистологични подвидове – връзка
със серозен карцином с гранична малигненост и с
инвазивен ендометриоиден и муцинозен
карцином. При инвазивен серозен карцином на
жени в пременопауза е установена корелация на
BMI с тумор с ниска диференциация.(Olsen CM, et
al. Endocr Relat Cancer, 2013)
• Установена е статистически значима разлика между
подрастващи с умерен и висок BMI (≥ 35.0), като
вторите имат висок риск за развитието на
ОК.(Engeland A, Tretli S, Bjørge T. J Natl Cancer Inst.
2003)
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Не се препоръчва популационен скрининг със
серумен CA 125 и трансвагинален ултразвук за
овариален карцином.
• Задължителна е целенасочена анамнеза за
установяване на жени с фамилна анамнеза за
рак на яйчника и млечната жлеза, които да
бъдат включени в скринингова програма.
• При индивиди с фамилна история за овариален
карцином и карцином на гърда са необходими
медико-генетични консултации и организиране
на опортюнистичен скрининг.
ОПОРТЮНИСТИЧЕН СКРИНИНГ
ЗА ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Препоръчва се опюртюнистичният скрининг за
ранна диагноза на фамилен овариален
карцином да започне на 30 години, или от 5 до
10 години преди възрастта на установеният рак
на яйчника на член на семейството.
• При жени с фамилна история за овариален
карцином се препоръчва извършване на
опортюнистичен скрининг чрез трансвагинална
ехография и серумен CA 125.
• При жени, с доказана BRCA1/BRCA2 мутация се
препоръчва обсъждане на риск-редуцираща
хирургия – двустранна салпинго-оофоректомия.
• При отсъствие на фамилна история се
препоръчва провеждане на скрининг при жени с
висок индекс на телесна маса (≥ 35.0).