Transcript Виж - CredoWeb

СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИКА НА
КАРЦИНОМ НА ГЪРДА
Д-р Иво Гергов СБАЛО – София
Декларация
• липсват практически взаимоотношения за
деклариране
Карцином на гърда
Най-разпространеното онкологично
заболяване сред жените.
Годишната заболяемост:
Европейски съюз 108.8/100 000
Eвропа –
94.2/100 000
България –
76.3/100 000
Смъртност:
Европейски съюз
Европа –
България –
22.4/100 000
23.1/100 000
24.1/100 000
Карцином на гърда
В България заболяемостта от КГ бележи трайна
тенденция към нарастване.
Данни на Националния раков регистър:
2010 г. новооткритите случаи
3655
1965 г. новооткритите случай
1100
За периода 1990 г.-2010 г. увеличаването на
заболяемостта е с 1,7% годишно.
Броят на новооткритите случай годишно се равнява на
25% от всички карциноми при жените.
Смъртните случаи през 2010 година са 1106.
Петгодишната преживяемост е по –ниска от средната
за Европа:
България - 72.3% / Европа – 81.6%.
Процентът на новооткрити случаи в стадии III и IV –
e висок - 27.6%
Карцином на гърда
диагностични процедури
• Карциномът на гърда е един от малкото
тумори, при който чрез активно търсене
могат да бъдат открити непроявени
клинично форми.
• Откриването на ранни стадии води до
ефективно лечение и намаляване на
смъртността.
• Началните форми на КГ могат да се открият
чрез следните диагностични процедури:
• Самоизследване,
• Клиничен преглед
• Водещи са образните изследвания ултразвуков преглед и мамография.
Диагностични процедури
самоизследване
• Всяка жена на възраст над 20 години
трябва да бъде обучена сама да преглежда
гърдите си.
• То трябва да се прави веднъж месечно, в
безболков период на менструалния цикъл,
чрез умерен натиск с върха на пръстите,
без защипване на тъканта.
• Търси се отграничена плътна зона,
различна от нормалната паренхимна
структура.
• Повечето жени се страхуват сами да
извършват прегледа
• Основен проблем е преодоляването на тази
психологична бариера
Диагностични процедури
клиничен преглед
•
•
•
•
•
•
•
Техниката трябва да се владее от :
Личния лекар
Гинеколог
Хирург
Образен диагностик
Той е само ориентировъчен,
Ранните форми на КГ не си палпират в
повечето случаи.
• Винаги да бъде последван от образно
изследване -мамография или ултразвук,
според типа гърда.
• Предоверяването на клиничния преглед
води до забавяне на диагнозата и
пропускане на начални форми.
Диагностични процедури
ултразвуков преглед
• водещ образен метод при жени с
паренхимни гърди.
• първият метод на изследване при възраст
до 40год
• зависи от типа гърда, а не е възрастово
определено
• прилага се при жени от всяка възраст с
висока мамографска рентгенова плътност,
където рентгеновият метод е недостатъчен
• за ултразвукова диагностика на гърди се
използват линеарни трансдюсери с честота
от 7.5 mHz до 15 mHz.
Диагностични процедури
ултразвуков преглед
Малигнени белези :
хипоехогенна лезия
нехомогенна
структурата
лобулирани,
неравни,
инвазивни очертания
Диагностични процедури
ултразвуков преглед
Бенигнени белези:
•хомогенна структура,
резки и гладки
контури,
•еднородна
хипоехогенна
зърнистост за
солидните
•анехогенна
характеристика за
течните
Ултразвуков преглед
Доплер
• малигнени лезии се отчита положителен Doppler-сигнал
• лимфни възли -овални хипоехогенни с интензивен
Doppler-сигнал - метастатично ангажиране, докато при
мамография тази констатация е с по-ниска степен на
достоверност.
Ултразвуков преглед
Еластография
• Отчита разлики в еластичността на отделни
лезии, изобразявайки ги в цветна скала и
позволявайки количествено измерване.
• по-прецизно диференциране на малигнени от
бенигнени формации и по-точно определяне на
локална малигнена инфилтрация (външни
очертания на туморното ядро).
Ултразвуков преглед
биопсии
• диагностични и терапевтични
манипулации.
• тънкоиглената аспирационна или
неаспирационна биопсия за цитологична
диагностика на непалпиращи се микролезии.
• биопсията с режеща игла (trucut) с водач на
трансдюсера поставя хистологична диагноза.
• непалпиращи се лезии в дълбочина - без
клинична изява за предоперативна диагностика
• напреднали стадии на КГ за определяне на
хистологичен тип, необходим за неадювантната
химиотерапия.
Диагностични процедури
- мамография
• рентгенов метод, при който чрез ниско лъчево
натоварване се изобразяват структурите на гърдата
• най-разпространеният и единственият сертифициран
метод за скрининг на КГ
• специални мамографски рентгенови апарати,
отговарящи на действащите нормативни наредби
• две стандартни проекции – медиолатерална коса и
краниокаудална.
• Правилно позициониране на гърдата е първото
задължително условие за точна диагноза
• Достатъчна компресия е второто задължително
условие за качествен образ:
- намалява дебелината на гърдата, разделят се
отделните структури и се ограничава наслагването
им.
- намалява разсеяното лъчение и подобрява
контраста на образа, редуцира радиационната доза.
Правилно позициониране
Медиолатерална
коса
Краниокаудална
Паренхимна плътност
ACR 1
ACR 2
ACR 3
ACR 4
Лимитиращ фактор за надеждност на мамографията
Като самостоятелно изследване мамографията има висока
специфичност при инволутивни гърди и при гърди с ниска
паренхимна плътност.
Американският колеж по рентгенология (ACR) разделя
плътността на паренхима при мамографии на четири
плътности: (1) плътност до 25%; (2) плътност до 50%;
(3) плътност до 75% (4) плътност над 75%
Паренхимната плътностлимитиращ фактор
• Рентгеновата плътност компрометира високата
специфичност на мамографията
• При инволутивни гърди ACR 1 и 2 тя е около 80%
• При паренхимни гърди ACR 3 и 4 тя спада до 30%.
• Паренхимната плътност е водещият лимитиращ
фактор при скрининговите програми
• В повечето страни от Европейския съюз е възприета
възрастова група от 50-69 години; при нея
мамографската плътност е ниска – ACR 1 и 2,
мамографията е достатъчна като самостоятелно
изследване и честотата на КГ е по-висока
• Мамографски скрининг не се препоръчва при помлади жени,40-45 години поради по-високата
паренхимна плътност ACR 3 и 4, затруднена е
категоричната мамографска интерпретация, налага
допълнителни изследвания, намалява
чувствителността на метода, увеличава броя на
„интервал карциномите
Мамографски апарати
• Стандартни апарати: филм-фолийна комбинация
• Дигитализирани апарати – качествен скок в
мамографската диагностика
• Типове дигитализация
• превръщане на аналогов образ в цифров чрез CR-касети
и лазерна камера
• дигитален мамограф -директно заснемане на образа на
цифров детектор
• Предимства на цифровата мамография
• висока разделителна способност
• възможност за обработка на образа и измервания в
реално време,
• съхранение в архивиращи системи и сравнение с
предходни изследвания,
• бърз и лесен пренос на информация
• стереотактична биопсия
Описание на находките
Американският колеж по рентгенология (ACR) в
сътрудничество с Националния институт по
карциномите (NCI), Центърът по профилактика и
контрол на заболяванията (CDCP), Американската
Медицинска асоциация (AMA), Американския
колеж по хирургия (ACS) и Американския Колеж по
патология (CAP) създадоха Breast Imaging
Reporting and Data System (BI-RADS), като система
за анализ, описание и поведение спрямо всяка
категория в образната диагностика на млечната
жлеза.
BI-RADS – категории
Кат.0 – Въз основа на извършеното изследване не е
възможно поставяне на точна диагноза - има или не
малигнена лезия. Необходими са допълнителни
диагностични манипулации: допълнителни проекции,
клиничен преглед, УЗ преглед, ЯМР, тънкоиглена
аспирационна биопсия. След тях се поставя окончателна
диагноза.
Кат.1 нормална за възрастта мамография,не се намират
патологични находки, паренхимните засенчвания са
симетрични, нископлътносни,равномерно разпределени,
негрупирани,не създават неяснота в интерпретацията
BI-RADS – категории
Кат. 2 категорично бенигнена
лезия:хомогенна структура,
резки и гладки очертания,кръгла
или овална форма,
нелобулирани или
едролобулирани контури,
бенигнени калцификати
Кат. 3 Находката е по-скоро
бенигнена, но създава съмнения
за малигнен потенциал: лека
неравност,малък размер,
припокрита от паренхимни
засенчвания и при двете
проекции,създава известна
асиметрия спрямо другата
млечна жлеза- проследяване
след 6 мес
BI-RADS – категории
Кат. 4 Силно изразена суспекция за
малигненост, но не позволява
поставяне на диагноза карцином примерите в тази категория са с найразнообразни белези и най-много на
брой. Допълнителните манипулации
няма да изяснят проблема. Насочва се
за хирургична биопсия.
Кат. 5 Ясни, категорични малигнени
белези дават основания на
рентгенолога да постави диагноза
карцином или високоподозрение за КГ.
Кат. 6 Хистологично поставена
диагноза карцином на гърда (след
интервенционална процедура)
BI-RADS-системата - медицински
стандарт и е задължителна за всички
образни диагностици.
Магнитно резонансна
томография
• жени с BRCA-мутации, родственички от първа
линия на жени с BRCA-мутации,
• торакално лъчелечение между 10- и 30годишна възраст,
• лобуларен карцином in situ или атипична
лобуларна хиперплазия, атипична дуктална
хиперплазия,
• хетерогенна или изключително висока
мамографска плътност, анамнеза за карцином
на гърда, вкл. дуктален карцином in situ,
• синдром на Li-Fraumeni и родственици,
• синдром на Cowden и Bannayan-RileyRuvalcaba и родственици
Скрининг
• За да подлежи една онкологична болест на
скрининг, тя трябва да отговаря на следните
критерии:
• да води до висока заболяемост и
смъртност;
• да подлежи на ефективно лечение на ранни
форми, намаляващо смъртността;
• да съществува изследване (скринингова
процедура), което да е сигурно, с ниска
цена и да се възприема от населението
• Карциномът на гърдата е един от малкото
тумори,отговарящи на тези критерии и
подходящ за скрининг
Скрининг
• Американската комисия по хронични болести от
1957г. дефинира скринингът като
„предполагаемо откриване на непроявена болест
чрез тестове и процедури, които могат да се
приложат бързо”.
• Дефиницията е доразвита през 2000 г. като
„услуга от сферата на общественото
здравеопазване, с която на лица от определена
група от населението, без да се счита, че са с
конкретен риск за определена болест, се задават
въпроси или се предлага тест, за да се определят
онези с по-голяма вероятност да заболеят”.
Скрининг
Скринингът е система от
последователни дейности за активно
търсене и по-ранно отриване на
обществено значима болест при
безсимптомни лица от конкретна
възрастова група с крайна цел
намаляване на смъртността от
онкологични болести
Скрининг
• САЩ - 1963 г. (Health Insurance Plan, HIP)
31000 жени, 40-64 години, ежегоден клиничен преглед и
мамография
снижение на смъртността с 25% след 18год..
• Европа - скандинавските страни края на 80-те год. жени
50-70 г. мамография през 3г.
• Снижение на смъртността 19-25%, период над 10год
• Европейската мрежа за карцином на гърда (EBCN) и
Международната агенция за изследване на рака (IARC),
постановяват ,че на скрининг подлежат жени на възраст
50-69 години при извършване на мамография през две
години.
• 22 страни от Европейския съюз са въвели или въвеждат
национални скринингови програми
• Ефективността на скрининговия процес зависи от
масовото участие на таргетната популация (най-малко
70% от нея)
Скрининг
• За скрининг на КГ се изпращат покани на
здрави безсимптомни жени на възраст от
50 до 69 години
• Предоставя се пълна обективна
информация, представена по подходящ и
безпристрастен начин, с цел да се даде
възможност на напълно информиран избор
дали да се вземе участие
• Мащабна информационна кампания в
националните медии трябва да обясни на
населението целите на скрининга, да се
пропагандира кампанията и да се
предразположат жените към участие в
програмата
Национален скринингов
център
• структура на МНЗ
• главен координатор
• разработва детайлно нормативните документи,
задължителни за отделните етапи на
скрининговия процес
• контролира качественото изпълнение на
всички етапи и от всички участници.
• осъществява цялата организация,
• регионален скрининигов център организира и
контролира процеса по места
Национален скринингов
регистър
• информационна система, където се
регистрират участниците, съхраняват се
данни за изпратените покани, за отзовали
се жени, извършените мамографски
изследвания и резултати от тях.
• следи за спазване на периодичността на
изследванията спрямо определения
скринингов интервал
• съхранява и обобщава информация от
поставените диагнози
• осъществява връзката с Националния
раков регистър
Диагностичен скринингов
център
• Основният изпълнител
• Броят им по региони трябва да е съобразен с броя
на жените в съответния регион
• За обезпечаване на населението в отдалечени
населени места е допустимо осигуряване на
мобилни мамографи
• Мултидисциплинарният поход в диагностичния
скринингов център е задължителен:
лекар-рентгенолог, рентгенов лаборант, хирург,
патолог, медицински сестри и медицински физик.
• С оглед спецификата на скрининга е задължително
участието на хирург и патолог
• Суспектната находка от мамографията подлежи на
инвазивна процедура от рентгенолог и хирург под
образен контрол за вземане на биопсичен материал,
който се предоставя за интерпретация на лекарпатолог.
ДСЦ-изисквания към
рентгенолога
• рентгенолог с призната специалност по образна
диагностика
• регистриран като квалифициран маморентгенолог
след провеждане на специализирано обучение и
сертифициране
• задължения : интерпретация на образите, попълване
на резултати, съхраняване в информационна
система, изпращане на отчети към Регионалния
скринингов център и Националния скринингов
регистър, контрол върху качеството на
мамографската апаратура, участие в
мултидисциплинарни срещи с хирург и патолог
• да владее и прилага на практика допълнителни
диагностични процедури – ултразвук,
магнитнорезонансна томография, стереотаксична
биопсия и биопсия под ултразвуков контрол.
• носи отговорност за качество на скрининговия
процес според европейските директиви и ръководи
дейността в диагностичния скринингов център.
ДСЦ – изисквания към
рентгеновия лаборант
• единственият медицински специалист, който се
среща с изследваната жена.
• информира и предразполага жената към
изследването и причиненото неудобство
• правилно и качествено изпълнение на
мамографиите
• за унифициране на задълженията и прецизното им
изпълнение подлежи на обучение и сертифициране
• стандарт за добра медицинска практика:
• над 97% приемливо качество на изпълнени
мамографии
• по-малко от 3% повторение на мамографии
• удовлетвореност на повече от 97% от жените от
проведеното скринингово изследване
• Периодичен контрол на качеството на медицинската
апаратура.
ДСЦ-изисквания към
мамографската апаратура
• задължителен годишен контрол на качество според
таблица13,приложение №8 на Наредба № 30
• не трябва да са по-стари от десет години
(EUSOMAGuidelines)
• два фокуса: 0.3 mm и 0.1 mm, експонационен
автомат с няколко доминантни полета, автоматична
компресия
• специални мамографски касети с филм-фолийна
комбинация, самостоятелна проявителна машина
• дигиталните апарати подлежат на контрол спрямо
Европейски протокол EUREF
• дигитални CR-касети с лазерна камера или
дигитален детектор – екран с 5 Мр. резолюция
• диагностичният скринингов център трябва да има
програма за периодичен контрол на качеството от
медицински физик според Наредба № 30.
Скринингови мамографии
• задължително в четири проекции – по две за
всяка гърда
• избягва се наслагване на нормални
паренхимни по-високоплътностни
засенчвания, подобряват се диагностичните
възможности и се снижава броят на жени,
извикани за повторно изследване
(recallrate)
• прецизно позициониране, с достатъчна
компресия, съобразно европейските
стандарти за добра медицинска практика
• при разчитане задължително се използват
категории на BI-RADS-система
• двойно независимо разчитане води до
повишаване на чувствителността на
скрининга до 15%.
BI-RADS – категории при
скрининг и поведение
• Категория 1 – нормална находка; резултатът се вписва
в скринингов регистър и на жената се предоставя
информация, че ще бъде поканена за следващ редовен
скринингов преглед чрез система за известяване в
полагащ се срок, обичайно след две години.
• Категория 0 – изпраща се известие на жената, че в
рамките на този скринингов преглед са необходими
допълнителни диагностични процедури; след
извършването им се поставя окончателна диагноза,
която се вписва в скрининговия регистър
• Категория 3 – резултатът се вписва в скрининговия
регистър; известието съдържа информация, че е
необходимо изследване в по-кратък период от
определения скринингов интервал – след 6 месеца
• Категория 4 и5 – резултатът се вписва в скрининговия
регистър; известието съдържа информация, че са
необходими допълнителни диагностични и лечебни
процедури.
Отчет
• ДСЦ отчита дейността си ежемесечно, на
три месеца, на полугодие и годишно.
• Отчетите се изпращат към Регионалния
скрининг център, който обобщава
резултатите от всички центрове и ги
предоставя на Националния скрининг
център.
• Националния скринингов център и
Националния скринингов регистър
изработват годишен отчет за броя на
поканени и отзовали се жени и за броя на
откритите положителни находки .
• Ефективност на националната скринингова
програма се очаква при отзовали се около
70-80% от поканени в целевата група
Процес на скрининг и
оценка
• Европейското ръководство за скриниг на
карцинома на гърдата е разработило
система от критерии за оценка дейността на
националните скрининг програми като цяло
и на отделните диагностични центрове в
частност, представени като отчетни
таблици за категории рак в целевата група
и критерии за оценка на рака.
Категории карцином в
целевата популация
• Скрининг – установен карцином:
първичен КГ, който е установен чрез скринингов тест при
член на целева популация, поканен и взел участие в
скрининг.
• Interval cancer -карцином, настъпил в интервали
между планирани скринингови прегледи:
първичен КГ, който се диагностицира при жена,
преминала скринингов тест, дал отрицателен резултат.
- преди следваща покана за скрининг,
- след скрининговия интервал, в случай че жената е
достигнала горна възрастова граница за скрининг.
• Карцином при неотзовали се жени :
първичен КГ, който се проявява при член на целева
популация, поканен за скрининг, но не взел участие
• Карцином при не поканени жени:
първичен КГ, който се проявява при член на целева
популация, който не е бил или все още не е поканен за
скрининг.
Критерии за оценка на
карцином в целевата група
• Брой на установени тумори при инициираща
визита.
• Отношение между брой на установени тумори
при инициираща и последващи скринингови
визити.
• Отношение между новооткрити тумори под 10
mm в диаметър към общ брой новооткрити
тумори.
• Брой на дукталните карциноми in situ,
установени при скрининг.
Критерии за оценка на
карцином в целевата група
• Брой на негативни повторни повиквания с
оглед уточняване на налична патология.
• Честотата на допълнително уточняване.
• Ранно повторно повикване – изследване в
по-кратък срок от този, определен от
скрининговата програма
• Брой на интервал-карцином (карцином,
появил се преди следваща скринингова
визита).
Скрининг
• Европейското ръководство постановява, че
скринингът е дълготрайна политика на
общественото здраве, базирана на
национални законови нормативни
документи.
• Изисква се политическа воля за
внедряване, поддържане, финансиране и
надзор за гарантиране на качеството.
• Трябва да е държавен приоритет чрез
приемане на отделен закон.
• Организирането и управлението на
национален скрининг е функция на
Министерство на здравеопазването.
• Достатъчният, правилно изчислен и
подробно разпределен бюджет е една от
задължителните предпоставки.
Скрининг
• Правилното съблюдаване на приетите
европейски стандарти за скрининг е
задължително условие при разработването на
национална скрининг програма в България
• Национален скрининг на КГ е сложна система
от взаимосвързани дейности, за чието
правилно и успешно функциониране е
необходим обучен мултидисциплинарен екип
от координатори, програмисти, лекари и
специалисти по здравни грижи, базирана на
законова нормативна уредба и нуждаеща се
от политическа воля за внедряване и
поддържане.
БЛАГОДАРЯ