Transcript Medicatie in het sterfbed

Medicatie in het sterfbed
Misselijkheid en braken
Jeuk
Hik
Reutelen
Misselijkheid en braken
 20-50 % van alle terminale kankerpatiënten krijgt last van
misselijkheid, 10-30 % van braken
 Het gaat vaak gepaard met klachten van speekselvloed, bleekheid,
zweten, snelle hartslag en neiging tot defecatie. De patiënt wordt
hierdoor beperkt in zijn dagelijks functioneren. Misselijkheid wordt
meestal als belastender ervaren dan braken en is moeilijker te
behandelen. Herhaaldelijk braken kan uitputtend zijn.
Casus
 81-jarige man met prostaatcarcinoom sinds 2 jaar. Destijds bestraald en
hormonale therapie. Nu recent metastasen wervelkolom en heup.
 Huisarts verwacht beperkte levensverwachting van enkele maanden.
 Pat is moe en ligt veel in bed. Eet en drinkt maar matig. Pat is een moeilijke
prater (heeft moeite gevoelend onder woorden te brengen). In verleden
behandeld door psychiater. Zoon overleden jaar geleden. 2 overige kinderen
goed contact.
 Sinds een week misselijk, In verleden Zofran gehad maar met onvoldoende
effect. Er lijkt geen sprake van obstipatie echter bij LO wel gootsteengeruis.
Pat is niet geel en heeft weinig pijn.
 Huidige medicatie: domperidon 2 dd 60 mg, fentanyl pleister 75 ug/ 3
dagen, haloperidol 2 dd ½ mg, temazepam 1 dd 10 mg, lactulose 3 dd 15 cc.
Oorzaken misselijkheid en braken
 Vertraagde maagontlediging
 Gastroparese: medicamenteus (opioiden, anticholinergica) of
paraneoplastische autonome neuropathie (anorexie/cachexie)
 Obstructie pylorus of duodenum (pancreascarcinoom)
 Opvulling danwel compressie van de maag (maagca, hepatomegalie,
ascitis)
 Gastritis of ulcus: peptisch, medicamenteus (aspirine, NSAID’s,
antibiotica, ijzerpreparaten) en radiotherapie
 Andere abdominale oorzaken
 Peritonitis carcinomatosa
 Obstipatie
 Ileus
 Levermeta’s
 Infecties, ontstekingen, stenen
 Hoesten of hik met reflectoir braken
 Chemisch/metabool:
 medicamenteus (opioiden, chemotherapeutica, anti-epileptica, theofyline,
digoxine, ijzerpreparaten, SSRI’s)
 Hypercalciemie
 Hyponatriemie
 Nierinsufficiëntie
 Bacteriële toxines
 Cerebraal/psychologisch:
 Hersenmeta’s of primaire hersentumor
 Meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch)
 Pijn
 Angst en spanning
 Anticipatoire misselijkheid of braken (klassieke conditionering)
 Vestibulair:
 Medicamenteus (opioiden, aspirine)
 Aandoeningen labyrint zoals vb Meniere
 Tumor middenoor/schedelbasis
Behandeling
 Algemene maatregelen:
 Oorzaak behandelbaar?
 Adviezen: vermijden geur en aanblik voedsel, frisse lucht,
halfzittende houding, afleiding, kleine frequente maaltijden en
kleine hoeveelheden drinken, opwekken van boeren (koolzuur
dranken), zuigen ijsklontje, goede mondverzorging
 Steunende zorg overwegen fysio, psycholoog, diëtiste
 Indien noodzakelijk: suppletie vocht en kalium
Medicamenteus 1e stap:
 Vertraagde maagontlediging/abdominale oorzaken:
 metoclopramide, domperidon, erytromycine (infectieus)
 Bij chemo of radiotherapie:
 < 24 uur na toediening: ondansetron 1 dd 8 mg p.o. of 16 mg supp of
dexametason 1 dd 4 mg p.o.
 > 24 uur na toediening: apripetant 1 dd 125 g p.o. op dag 1 of 1 dd 80
mg p.o. Op dag 2-3 in combi met dexametason 1 dd 8 mg p.o. dag 1-4
 Chemisch/metabool:
 metoclopramide of haldol 2 dd 1-2 mg p.o./s.c./buccaal
 Hersenmeta’s (niet reagerend op dexa of meningitis carcinomatosa):
 cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp of haloperidol 2 dd 12 mg p.o.
 Psychisch:
 oxazepam of lorazeam
 Vestibulair:
 Scopolamine 1-2 pleisters a 1,5 mg per 72 uur of cyclizine
Medicamenteus 2e stap:
 In 30% van de gevallen nodig
 Alleen nuttig als de middelen op verschillende neurotransmitters aangrijpen
Medicamenteus 3e stap:
 Levomepromazine 1 dd 6,25 mg p.o. Of s.c. Tot 1 dd 25 mg. Kan ook buccaal.
 Olanzapine 1-2 dd 5 mg (mono ther)
 Serotonine antagonisten: ondansetron in combi met dexa en metoclopramide of
haloperidol.
Casus nabespreking
 Niet-medicamenteus:
 Ziekteverloop zoon en eigen naderende einde bespreekbaar maken. Angst
en spanning hebben misselijkheid als neveneffect.
 Medicamenteus:
 Waarschijnlijk maagontledigingsstoornis. Domperidon goede keuze. Dit
kan verhoogd worden tot 4 dd 60 mg rectaal.
 Voordeel tov metoclopramide: ontbreken van extrapiramidale
bijwerkingen. Metoclopramide kan alternatief zijn bij onvoldoende
effect domperidon maar dan niet in combi met haloperidol (beide
dopamine antagonisten)!
 Opioiden kunnen leiden tot misselijkheid door vertraagde
maagontlediging, beïnvloeding braakcentrum of obstipatie.
Gootsteengeruis kan duiden op beginnende ileus. Gezien pro-kinetisch
effect op maag-darm kanaal is metoclopramide 1e keus.
 Haloperidol is een behandeloptie zeker gezien kans op ook
ontwikkelen van een delier.
vervolg
 Metabole oorzaken zoals nierinsufficientie en hypercalciemie door
botmeta’s kunnen ook misselijkheid veroorzaken.
 Langere levensverwachting: bisfosfonaten overwegen.
 Kortere levensverwachting: metoclopramide of haldol
voorkeusmiddelen.
 Angst: toevoegen axiolyticum of levopromazine (meerdere receptoren).
 NSAID’s + misselijkheid = protonpompremmer
 Metoclopramide (pro-kinetica) en scopolamine (anti-cholinergica) werken
elkaar tegen.
 Advies:
 Gesprek over angst en beleving aangaan
 Med: haloperidol 2-3 dd 1 mg, domperidon supp 4 dd 60 mg. Bij
onvoldoende effect domperidon stop en start metoclopramide (haldol
stop). Verder start protonpompremmer zoals Nexium 20 of 40 mg.
Jeuk
 Endogene aandoeningen:
 Paraneoplastisch verschijnsel (leukemie, Hodgkin, M. Kahler),
nierinsufficiëntie, cholestase, DM
 Gerelateerd aan behandelingen:
 Bijwerking medicatie, radio- en/of chemotherapie
 Zenuwstelsel:

Hersentumoren, postherpetische jeuk, neuropathie
 Psychisch:
 Spanning, angst, depressie, psychose
Behandeling Jeuk
 Algemeen:
 Vet houden (indien droog), niet krabben (vicieuze cirkel), afleiding, goede
wondverzorging
 Medicamenteus:
 Droog: emolliens (evt levomenthol 1% of ureum 10%)
 Cholestase: naltrexon 1 dd 12,5-150 mg (na voorbehandeling naloxon
s.c.), paroxetine 1 dd 20 mg (volgens opbouwschema), ondansetron 2 dd 8
mg.
 Overweeg stent of percutane drainage!!
 Hodgkin: prednison 2 dd 10-30 mg, cimetidine 4 dd 200-400 mg,
mirtazapine 1 dd 15-30 mg.
 Solide tumoren: paroxetine 1dd 20 mg, mirtazapine 1 dd 15-30 mg,
paroxetine + mirtazapine.
 Opioiden: ondansetron 2 dd 8 mg
 Antihistaminica alleen bij netelroos! Effect bovenstaande medicatie is
vooral sederend.
Hik
 Oorzaken:
 Maagdilatatie
 Refluxoesofagitis
 Infecties (rondom diafragma)
 Tumor (buik, thorax, hoofd/hals, CZS)
 Bijwerking medicatie (corticosteroiden, benzo’s, cytostatica, opioiden,
barbituraten)
 Elektrolytstoornissen (hyponatriemie, hypocalciemie, hypomagnesiemie)
 Nierinsufficientie acuut
 Overig: alcoholmisbruik, neurologisch, psychogeen
Behandeling Hik
 Bij maagdilatatie:
 dimeticon 4 dd 40-80 mg p.o.
 metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg rectaal
 Refluxoesofagitis:
 Omeprazol 20-40 mg p.o.
 Indien onvoldoende effect en bij andere oorzaken:
 Baclofen 3 dd 5 mg p.o. per 3 dagen verhogen tot max 3 dd 25 mg p.o.
 Gabapentine 3 dd 400 mg p.o.
 Haloperidol 1-3 dd 1 mg p.o.
 Nimodipine 1-2 mg i.v. Of nifedipine 3 dd 10-20 mg p.o.
 Indien geen effect: midazolam 7,5 mg s.c of i.v. eenmalig??? of nervus
frenicusblokkade (anesthesist)
Reutelen
 Behandeling:
 Voorlichting
 Medicamenteus: butylscopolamine 20 mg s.c. of i.v. of pleister per 3
dagen