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Université Paris 6 - Pierre et Marie Curie
THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
Pierrick LE BORGNE
Le Mardi 4 juin 2013
Prise en charge des cystites aiguës simples aux urgences:
Adhérence aux recommandations de l’ANSM (2008)
Président de thèse : Pr Bruno RIOU
Directeur de thèse : Dr Yonathan FREUND
Jury : Pr Pierre HAUSFATER, Pr Jacques BODDAERT, Pr Patrick RAY
Introduction
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Cystites aiguës simples (CA) : 2ème site infectieux
> 50% des femmes au cours de leur vie1
Etats-Unis: 3,6 millions cs/an, 1,6 milliards $/an2
Motif fréquent de consultation aux urgences
500000 CA/an aux urgences aux Etats-Unis
Examen clinique + bandelette urinaire (BU)
Aucun examen complémentaire recommandé
1. Foxman B et al. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am. J. Epidemiol, 2000.
2. Fihn SD et al. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. NEJM, 2003.
Recommandations ANSM (2008)1
Fosfomycine-trometamol (1ère intention)
Nitrofuranes (2ème intention)
Fluoroquinolones (2ème intention)
• Autres familles (hors recommandations françaises)
• États-Unis2, Europe : quelques divergences…
• Fluoroquinolones à épargner (consensus)
1. AFFSAPS practice recommandations for diagnosis and antibiotic therapy of adult urinary tract infections. Med Mal Infect, 2008.
2. Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of UTI, an update by the IDSA. Clin Infect Dis, 2011.
Contexte
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Stabilité de l’écologie bactérienne
Augmentation des résistances
« Dommages collatéraux »1
Peu d’adhérence aux recommandations2
Coûts de santé
Quid des services d’urgences…
« Ère post-antibiotique » (OMS)
1. Paterson DL et al. Collateral damage from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis, 2004.
2. Taur Y et al. Adherence to the IDSA guidelines in the treatment of uncomplicated UTI. Clin Infect Dis, 2007.
Objectifs de l’étude
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Analyse de la prise en charge des CA aux urgences
Étude de la flore et des résistances bactériennes
Peu d’étude aux urgences1
Contexte épargne des antibiotiques
1. Filiatraut L et al. Antibiotic resistance from women urinary tract infections presenting to an emergency department. CJEM, 2012.
Matériel et méthodes
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Étude rétrospective, mono-centrique (année 2011)
Inclusion : patientes ≥ 18 ans consultant pour CA
Exclusion : infections urinaires compliquées
Recueils clinico-biologiques + microbiologiques
Adhérence aux recommandations
Étude écologie et des résistances bactériennes
Taux résistance à l’antibiotique selon l’adhérence
Diagramme de flux
CIM : Classification internationale des maladies.
Résultats (1)
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Âge médian 28 ans (IQ: [22-44])
57% antécédents CA, 13% antibiothérapie < 1 mois
96% ≥1/3 trépied diagnostic clinique
96% leucocyturie
77% ECBU prescrits (n=166)
29% Examens complémentaires
Résultats (2)
TMP-SMX : Trimethoprim-sulfametoxazole
Résultats (3)
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50% de fluoroquinolones d’emblée
8% hors recommandations
Durée médiane 3 jours (IQ: [1-5])
41% antibiothérapie ≥ 5 jours
4% antibiothérapie non efficace après antibiogramme
Résultats (4)
166 ECBU analysés
Résultats (5)
17% deux bactéries à l’analyse
166 ECBU analysés
Discussion (1)
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Incidence 0,71 CA/jour au SAU
77% ECBU non recommandés
29% Examens complémentaires non justifiés
37% Antibiotique de 1ère intention
 Adhérence faible dans la littérature1-2
• Fluoroquinolones : 50% (IC95% [43-57%])
 Restriction de cette classe, résistances croissantes
 Autres indications thérapeutiques, effets collatéraux
1. Denes E et al. Antibiotic prescription by GP for urinary tract infections in outpatient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012.
2. McIsaac WJ et al. Validation of a decision aid to assist physicians in reducing antibiotic use for acute cystitis. Arch Int Med, 2007.
Discussion (2)
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Surcoût : 2,5 euros/traitement
Durée inappropriée : privilégier les traitements courts1
Écologie bactérienne stable, S. saprophytes
Résistances comparables aux études (labo/ville)
Recommandations applicables aux urgences
• Limites: étude monocentrique, petits effectifs
1. Katchman EA et al. Three-day vs longer duration of antibiotic treatment for cystitis in women: a meta-analysis, Am J Med, 2005.
Discussion (3)
Stratégie de choix de l’antibiothérapie dans les CA1
 Risque individuel patient (hospitalisation, allergies)
 Prise récente d’antimicrobiens, observance
 Effets indésirables + efficacité démontrée
 Uro-pathogène en cause, sa sensibilité
 Résistances + effets collatéraux (dynamique)
 Respect des recommandations / épargne des FQ
1. Wagenlehner FME et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Artze Blatt Int, 2011.
Conclusion
Faible adhérence aux recommandations françaises
 Fosfomycine : 37% des prescriptions pour CA simples
 Sur-utilisation ECBU (77%) non recommandés
 29% Examens complémentaires non justifiés
 Nécessité d’épargne des quinolones
 Économies de santé
Amélioration des pratiques dans la prise en charge des CA
Merci pour votre attention!