Transcript PowerPoint de la présentation

Chirurgie neuro-orthopédique et
LIS –
Les questions devant une
déformation neuro-orthopédiques
•
Quels sont les plaintes et les gênes?
•
Quel utilité de la déformation?
•
Quels muscles responsables?
•
Quel contrat ?

Stratégie diagnostique formalisée
Quelles sont les plaintes et les objectifs ?
• Du patient:
– Fonctionnelle et esthétique
• De l’environnement :
– Famille, professionnels du médicosocial
– Nursing
Possibilité de contradiction:
importance évaluation collective
Attente toujours forte de la chirurgie
Objectif nursing, hygiène
• Hygiénique et nursing:
– Main, coude
– Périné
– Difficulté chaussage
• Antalgique;
– Point d appui
– Macération
– Escarre
Objectif fonctionnel
- Installation au fauteuil : Difficultés si
. raideur en extension de hanche et/ou
de genou
. flessum .de genou > 90
. Adductum hanche
_
- Verticalisation : Correction
- déformations du ou des pieds
- flessum hanche et genou
Objectif fonctionnel
Distinguer main :
– presse
– d’appoint
.Amélioration de la préhension
.globale: key gripp spastique
Ex Utilisation du Joy stick
Objectif esthétique
Esthétique: rendre un « corps » humain
– Faciliter le relationnel
• Avec les soignants
• Avec l’environnement familial.
– Restaurer pour le patient : « une
meilleure image de lui même »
ex: porter une bague
Quels sont les objectifs souhaités ?
•
Hygiène
•
Habillage
Facilitation des soins d’hygiène du périnée 
Facilitation de la mise de protection

Facilitation des soins d’hygiène de la main 
Facilitation du coupage des ongle

Facilitation des soins d’hygiène de l’aisselle 
Facilitation des soins d’hygiène du coude

Facilitation de l’habillage de la partie haute du corps (enfilement de manche…)
Facilitation de l’habillage de la partie basse du corps (enfilement de pantalon…)
Facilitation du chaussage
Facilitation du port d’orthèse
•
Confort et positionnement
Facilitation du positionnement et/ou de l’installation au lit
Facilitation du positionnement et/ou de l’installation au fauteuil
Prévention et traitement des escarres du aux déformations
•
Douleurs
Diminution des douleurs du membre supérieur
Diminution des douleurs du membre inférieur
•
Fonctionnel
Facilitation de la verticalisation et des transferts
Facilitation de la marche
Facilitation des capacités de préhension

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


Quel est le ou les muscles
responsables de la
déformation ?
•
Évaluer la part de la spasticité et de la
rétraction de chaque muscle
•
Evaluer les antagonistes
•
Distinguer la composante intrinsèque et
extrinsèque
•
Déterminer des possibilités motrices
résiduelles
 Bloc anesthésique sélectif
Intérêt des blocs anesthésiques
• Repérer la spasticité
utile:permettre au patient
d’apprécier la privation de
spasticité
• Préciser la part respective
de la spasticité et de la
rétraction,
• Démasquer les muscles
opposés : les antagonistes
4.Quels sont les grands
principes de la prise en charge
des déformations ?
Rééquilibrer la balance musculaire
agoniste / antagoniste
- Détendre les muscles responsables de la
déformation (agonistes) :
• Réductibles, Spastiques : action sur « le nerf »
• Rétractés : action sur le muscle , le tendon
• Mixtes : traiter en 1er la rétraction
- Renforcer ou compenser les antagonistes
Déformation réductible, essentiellement
spastique :
- focale : traitement médical toxine et/ou
alcoolisation+++
si échec ou récidive neurotomie (ex :
adductum ).
-généralisée : Liorésal intrathécal, .
Rétraction: Action sur le
complexe musculo-tendineux
- ténotomie:
. simple
. intra musculaire
. allongement tendineux enZ.
Compenser les muscles paralysés
– Transfert tendineux actif:
• Contraction dans le mouvement
recherché (ex.jambier postérieur)
•
– Ténodése : geste simple ex: le poignet
– Rééquilibrage musculaire
• Ex Hémi JA
Les principales déformations et
indications
Déformation de l’épaule
• Adductum : hypertonie du grand
pectoral
– Alcoolisation de l anse des
pectoraux
– Ténotomie percutanée du tendon
terminal
• Limitation de l’antépulsion: grand
rond
– Désinsertion distale
Coude: flessum >>raideur en extension
• Favorisée par la spasticité et le
décubitus et déficit tricipital
• Importance des lésions cutanées,
douloureuses
• Adapter la correction du flessum:
– Accepter un flessum résiduel
traitement
du flessum du poignet et des
doigts
1 Geste tendineux d’
allongement Dépend :
Importance de la
rétraction
•
Evolution neurologique
2 Stabilisation du poignet:
– Ténodèse 2émé radial
Déformation des hanches
• Flessum:
– Psoas > iliaque
– Rarement isolé
• Adductum:
– Fréquent
– spastique et rétracté: gestes
mixtes
• Extension:
– Grand fessier +++
Déformation des genoux
Flessum +++
– Ischio interne > externe
• Ténotomie allongement distal
• Désinsertion proximale: si fauteuil
Extension : impact position assise++
– Isolé du rectus :désinsertion
• retentissement hanche et rachis avec lombalgie
• Distale si genou
– Globale:
• risque de déficit si verticalisation
• discussion bénéfice risque
Traitement Equin ,Varus
• Rétraction fréquente des trois
muscles: Soléus + Gastrocnémiens
– allongement achille:
• Percutané si releveurs 0
• Suture si +
• Association fréquente:
– d’un pied creux
– d’une griffe d’orteil
– d’ un varus
4.Quels sont les modalités de prise
en charge ?
Gestion des déformations multiples
•Favoriser les gestes en un temps si déformations
multiples :
•Tout le membre sup : pour permettre
l’immobilisation.
•Les 2 membres infs : pour faciliter la
rééducation si objectif hygiène,
Privilégier les gestes conservateurs
importance pour les familles
et l’incertitude de l évolution.
. Quand faut-il opérer?
– Dés que les déformations échappent au traitement
médical ou à la rééducation ,
– La décision ne dépend pas du temps écoulé depuis
l’accident.
• Modalités de la réeducation
– A court terme
• programme de rééducation analytique avec kiné.
– A moyen terme,
• rééducation doit être intégrée aux soins et au nursing :
Mise au fauteuil
Mobilisation lors de la toilette
Quels sont les risques de cette
chirurgie ?
• Risque respiratoire AG:
– Favoriser les anesthésie locorégional
– Importance d’un environnement médical expérimenté
• Risque septique : inférieur à 1%
– TTT pré –op foyer infectieux: ECBU++,
- Prévention par programme antibiothérapie
vancomycine.
•
Altération cognitive?
-IL n’y a pas de relation entre l’évolution à 6mois, et le
geste sous anesthésie .
6. Résultats ?
1 Chirurgie gagnante +++
- hygiène, antalgique
2 Quels risques de récidive: Faibles Ils Dépendent:
1 de l’utilisation des corrections et de l’ entretien des
secteurs de mobilités .
•
•
Ex : équins :Récidive si patient reste alité.
Ex : Flessum de coude : correction au delà de 90°, sinon récidive
spontanée ( pesanteur)
2 de l’hypertonie résiduelle.
Les techniques thérapeutiques actuelles
médicales et chirurgicales
• Nombreuses Adaptées :
– A chaque structure anatomique
– A chaque situation individuelle (contrat)
• Complémentaires
• Hiérarchisées :
• Du médical au chirurgical
• Du réversible à l’irréversible
TTT médico-Chirurgical gagnant+++