Transcript Les thérapeutiques en Psychiatrie de l `Enfant et de l

Orthophonie
LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE
DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
David Cohen
CHU Pitié-Salpétrière
Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent
Facteurs non spécifiques de réponse au traitement
•
•
•
•
Alliance thérapeutique
Empathie professionnelle
Motivation au changement du patient
Compliance
• Facteurs de risques de non réponse au traitement dans
la dépression de l’adolescent  facteurs de risques de
non compliance en pédiatrie (dysfonctionnement
familial, consultation brève, parents non satisfaits du
médecin…)
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Soins ambulatoires vs hospitaliers
A - Les soins ambulatoires
B - Les soins hospitaliers
Qui impliquent une séparation de l’enfant avec son milieu « naturel »
C – Quand pense-t-on à une hospitalisation aigue?
Tous risque vital ou menace sur le monde intra-psychique
Les situations d’impasse vis-à-vis de son milieu habituel (familial, scolaire) ne
pouvant se résoudre en consultation
Les pathologies familiales entretenant un trouble : la séparation permet alors
d’évaluer l’enfant/adolescent en dehors de son milieu habituel et de proposer
des orientations thérapeutiques (internat thérapeutique, placement...)
D - Les objectifs d’une hospitalisation
Souvent multiples
Réaliser un diagnostic précis tenant compte de toutes les dimensions pertinentes
psychiatriques, psychopathologiques, familiales, sociales…
Sur le plan des soins, il s’agit le plus souvent de permettre de sortir d’une phase
très aiguë des troubles et de mettre en place les conditions pour une prise en
charge en ambulatoire cohérente
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Indications d'Hospitalisation
En fonction du diagnostic
LES COURTS SEJOURS
• Idées envahissantes de suicide, projets précis ou
tentative de suicide déjà réalisée
• Épisodes psychotique en phase aiguë
• Anorexie mentale
• Troubles des conduites
• Désordre psycho-organique
LES LONGS SEJOURS
• Psychoses infantiles
• Etats déficitaires profonds
surtt f (milieu)
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Indications d'Hospitalisation
En fonction de la sévérité
• Dangerosité immédiate pour le sujet (suicide)
• Dangerosité du milieu (maltraitance)
• Intensité de la souffrance psychique
• Tolérance des troubles par l’entourage
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Qu’attend-t-on d’une hospitalisation
• En terme de relation dynamique
– un déconditionnement / une rupture
– une régression
– la mise place d’un processus de restructuration
• En terme de diagnostic
– une observation psychopathologique
– un bilan complémentaire
• En terme de soins
– la mise en route d’un traitement spécifique non accessible en
ambulatoire
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Approches psychothérapiques (1)
PSYCHOTHERAPIES D'INSPIRATION PSYCHANALYTIQUE
– Écoute centrée sur les expériences passées et infantiles, sur les
affects, les fantasmes, les comportements, les pensées
– Cadre précis : abstinence, alliance thérapeutique, libre
association, fréquence des rencontres, durée prolongée
– Modalités techniques : repérage des défenses, du vécu actuel,
interprétation de rêves ou autres manifestations, de la
dynamique transférentielle
– Chez l’enfant, la libre association verbale est d’un accès plus
délicat. Sur un plan technique, l’enfant est invité à jouer ou à
dessiner avec le thérapeute. Ses productions sont alors
considérées comme des expressions de ses conflits internes.
Un travail d’accompagnement des parents peut être également
proposé.
PSYCHODRAME PSYCHANALYTIQUE
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Approches psychothérapiques (2)
LES THERAPIES A MEDIATION CORPORELLE
– Les thérapies à médiation corporelle proposent à
l’enfant ou à l'adolescent un média thérapeutique
privilégiant l'éprouvé corporel statique ou cinétique,
dans une perspective psychothérapique.
– 4 grandes classes: relaxation, contact sensoriel,
expression, pratiques sportives
– Verbalisation éventuellement associée, tenant
compte ou non de la dynamique intra psychique
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LES THERAPIES A MEDIATION CORPORELLE
Cinq axes organisent les prises en charge à médiation corporelle :
– favoriser l’éveil de l’imaginaire et du perceptif avec comme
prétexte la médiation corporelle ;
– à travers la mise en acte permettre la prise de conscience des
conflits internes ;
– rétablir le lien entre les manifestations corporelles et la psyché
et permettre à l’enfant de mieux habiter son corps ;
– aider l’enfant à mettre des mots sur l’agir corporel ;
– enfin, remédier certains troubles psychomoteurs liés à la
maladresse motrice, à une organisation du schéma corporel
précaire.
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LES THERAPIES COGNITIVES
Elles étudient le comportement et les symptômes afin de déterminer leur
survenue. Leur utilisation chez l’enfant et l'adolescent est plus récente. La
théorie cognitive postule que le sujet présente des schémas cognitifs non
conscients, véritables postulats implicites qui influencent négativement les
jugements que le sujet porte sur lui-même.
Ces postulats mis à jour seront la cible privilégiée de la thérapie. Ils sont
travaillés à partir des symptômes que présentent les sujets, suivant un
programme thérapeutique progressif débutant par les symptômes les moins
invalidants. Il s’agit de faire réfléchir le patient sur les motivations détaillées
du comportement visé, de démonter les circuits mnésiques inconscients et
de mettre en œuvre des moyens symboliques permettant de comprendre et
d’en maîtriser l’évolution.
Basées sur la restructuration cognitive, l'amélioration des capacités
d'interactions sociales, l'assouplissement des procédures d'auto-évaluation
En individuel ou en groupe
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LES THERAPIES COMPORTEMENTALES
– Elles reposent sur les lois du conditionnement et de
l’apprentissage.
– Le symptôme est considéré comme un comportement
pathologique « appris » qu’il s’agit de désapprendre.
– Dans ces programmes de soins, les symptômes sont éliminés
grâce à des techniques utilisant les lois du conditionnement,
sans réel travail au niveau des processus de pensée.
– Dans les troubles anxieux, les techniques d’exposition avec
prévention de la réponse anxieuse sont les plus utilisés
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LES THERAPIES DE GROUPE
Les psychothérapies par le groupe cherchent à retirer un bénéfice des
relations se produisant à l’intérieur du groupe. Elles utilisent et interprètent
les phénomènes de groupe et les réactions individuelles face au groupe.
Tous les abords psychothérapiques ont pu trouver des applications en
groupe. En effet, l'intérêt des thérapies de groupe, ainsi que leur
maniabilité, ont été largement démontrée. Ces approches sont
malheureusement trop souvent négligées en France, au contraire des pays
anglo-saxons.
– Techniques variées fonction de l'approche théorique associée
– Intérêt :
• détachement du milieu familial
• favorise l'individuation
• socialisation par les pairs
• restauration d'un sentiment d'identité
• contenant thérapeutique groupal
– ! aux conséquences des sorties prématurées
un groupe thérapeutique se prépare
– Jamais en mono thérapie
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LES THERAPIES DE GROUPE
La mise en place d'un groupe en vue d'une psychothérapie nécessite
comme préalable la prise en compte de contraintes cliniques et
sociales afin de définir et d'ajuster le cadre thérapeutique :
choix de la population, des contraintes temporelles (durée des
séances, rythme, horaires, durée du traitement ...) et
spatiales, du nombre de thérapeutes, de patients, des
objectifs de soins...
Les objectifs du groupe seront variables en fonction de la spécificité
des patients le composant. Cette préparation est essentielle car les
sorties prématurées du groupe thérapeutique sont préjudiciables
pour l'enfant lui-même, mais aussi pour l'ensemble du groupe. Ainsi
l'approche groupale ne peut être proposée en monothérapie, elle
s'articule au minimum avec un abord individuel en consultation.
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LES THERAPIES FAMILIALES
• Les thérapies familiales prennent en charge les différents membres
de la famille du patient qui sont reçus tous ensemble par un ou
plusieurs thérapeutes. Lors des entretiens, le thérapeute doit
repérer les alliances et interactions entre les différents membres de
la famille et tenter de modifier le système des interactions
familiales.
• Ces thérapies n’impliquent pas l’existence d’une « pathologie
familiale » mais d’une perturbation du groupe familial dans ses
interactions ou ses modalités de communication dont la pathologie
de l’enfant témoigne en partie
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LES THERAPIES FAMILIALES
Deux courants principaux, le systémique et le psychanalytique,
organisent la pratique de ces thérapies (voir plus bas). Si les
objectifs et les techniques varient en fonction des situations
cliniques individuelles, l'ensemble de ces prises en charge familiales
concourt à :
– Favoriser l'adaptation d'une famille aux exigences
développementales de l'adolescent
– Soutenir les échanges communicationnels
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LES THERAPIES MERE-BEBE
• Le thérapeute s’adresse à la mère tandis que celle-ci porte en
général le nourrisson dans ses bras. Le rôle du thérapeute est de
repérer la qualité et la nature des échanges relationnels qu’il
observe entre la mère et le bébé, et d’aider la mère à verbaliser les
enjeux personnels réveillés par la naissance. Il s’intéressera en
outre aux interactions fantasmatiques pouvant apparaître dans le
discours maternel ainsi que dans le contenu latent de son discours.
• Les principales indications sont les troubles graves des
fonctions somatiques tels que l’anorexie précoce ou les troubles du
sommeils, ainsi que les troubles des interactions précoces.
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Les Traitements Rééducatifs
TRAITEMENT PSYCHOMOTEUR
• Moteur
• Kinétique
• Intégration sensorielle et schéma corporel
RÉÉDUCATION DU LANGAGE/TRAITEMENT
ORTHOPHONIQUE
• Articulation
• Langage oral
• Langage écrit
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Place de la prescription
PLACE LIMITEE
• Pourquoi ?
– Thérapeutique multidimensionnelle
– Au moins 4 niveaux de mécanismes dans la
réalisation d’une conduite :
• Les mécanismes neuro-physiologiques
• L’ontogénèse
• Le tempérament
• Les conditions de survenue
– Rareté des études contrôlées
– Points de vue théoriques voire idéologiques ?
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Sens de la prescription pour l’enfant et sa famille
•
•
•
•
•
Valeur d’objet transitionnel
Valeur d’objet magique
Valeur d’objet contraphobique
Valeur d’objet de langage nouveau
Parfois même objet de jouissance orale ou perverse
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Règles de prescription (1)
• Travailler avec l’enfant le sens de la prescription
– explication : pourquoi, comment, effets secondaires
éventuellement
– deuil d’une toute puissance, blessure narcissique
– analyse vécue sous-jacent :
• intrusif, persécutant
• dépendance, dimension régressive
• culpabilisant, en miroir parents et/ou soignants impuissants à
résoudre ses problèmes
• relation de dépendance au prescripteur qu’il porte en lui
• médicaments disqualifiés afin de ne pas disqualifier directement les
parents ou les soignants
• Travailler avec la famille le sens de la prescription
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Règles de prescription (2)
• Prise en charge toujours globale, pluridisciplinaire
• En général :
– médicament jamais prescrit seul, en deuxième intention après
échec de la prise en soin globale
– observation, sur deux semaines minimum de la
symptomatologie, de la réponse aux premières mesures
thérapeutiques (voire à la séparation), de qui fait la demande
et pourquoi, du sens de la prescription et du but.
• Parfois :
–
–
–
–
prescription en urgence, en période aiguë
réduire l’excitation, l’agressivité
réintroduire des limites, aide à un cadre pare-excitant
permettre d’entrer en communication
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Règles de prescription (3)
• Repérer efficacité et effets secondaires
(observation, échelles…)
• Durée de traitement :
– au moins deux mois pour conclure
– au moins trois mois pour réévaluer
• Réévaluation
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Les molécules prescrites
• Les neuroleptiques
• Les antidépresseurs (ECG si ADT)
• Les thymorégulateurs
• Les tranquilisants et les hypnotiques
• Les psychostimulants
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Les principales indications de prescription
• Les épisodes dépressifs majeurs sévères
• Les états anxieux sévères (TOC)
• L’hyperactivité avec déficit de l’attention
• L’autisme et les troubles psychotiques
• Les troubles du sommeil
• L’énurésie
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La Ritaline (méthylphenidate)
• Indiquée dans le THDA
• Posologie progressive 0,5 à 1 mg/kg/j (10 à 60 mg)
• 3 prises, pendant 2 à 4 ans, Interruption les WE et les
vacances
• Première prescription hospitalière
• Interactions médicamenteuses nombreuses
(antiépileptique)
• En début de traitement : insomnie d’endormissement,
baisse d’appétit, irritabilité, douleurs abdo, céphalées
• Au long cours : dysphorie, tics, psychose aiguë,
retentissement sur la croissance, toxicomanie chez
l’adolescent
• Surveillance : Pouls, TA, Taille, Poids, Mouvements
anormaux
Les thérapeutiques en Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent
Participation au travail institutionnel (1)
Définition: L’institution devient thérapeutique en elle-même.
L’institution hospitalière quelle soit temps plein ou de jour comprend l’ensemble
de l’équipe soignante prenant en charge l’enfant (ou l’adolescent).
L’institution assume plusieurs fonctions :
• une fonction substitutive : l’enfant projette sur les soignants ses
« imago » parentales et chaque soignant peut représenter un substitut
parental pour lui.
• Une fonction médiatrice : l’institution peut aider à médiatiser des
relations détériorées entre l’enfant et le monde des adultes. Les activités à
médiation sont dans cette perspective essentielles.
• Une fonction protectrice : l’enfant trouve dans l’institution une aide et un
répit à ses conflits. Dans les situations de maltraitance, l’institution permet à
l’enfant de connaître un cadre stable et sécurisant.
• Une fonction de contenance : l’enfant peut être amené à mettre en acte
ses conflits et la capacité de l’institution à supporter ses agressions peut
désamorcer le processus de cycle agression / répression.
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Participation au travail institutionnel (2)
DEUX MODÈLES
- Racamier :
- Tosquelles, Oury, Ayme :
structure
LES RÉUNIONS DE SYNTHÈSES
Le soin institutionnel
Rôle du tiers
Présence et aide au Moi fragile
Conserver l’espace de la psychothérapie
L’institution interprétante
Délinéarisation des rapports de travail
Travail sur le transfert institutionnel
Remise en cause permanente de la
Elles sont organisées par le médecin référent et permettent :
- de garantir la cohérence du projet thérapeutique,
- de donner son point de vue sur l’enfant et ainsi d’avoir une représentation
plus globale de ses difficultés,
- de connaître ses limites et de savoir être critique par rapport au mode
relationnel qu’il a établi avec le patient,
- de faire un travail d’élaboration,
- enfin de repérer que la problématique de l’enfant ou de l’adolescent peut être
projetée sur l’ensemble de l’institution avec pour résultat de cliver celle-ci
en deux groupes opposés.