Transcript Apresentação Workshop sobre Área de Atuação

Workshop sobre Área de Atuação
das Cooperativas no Sistema
Unimed – Regras, Problemas Atuais
e Soluções
José Cláudio Ribeiro Oliveira
Assessor Jurídico
Área de ação no Sistema Unimed
Admissão de cooperados
Venda de planos de saúde
Credenciamento de prestadores
Área de ação para admissão de associados na Lei nº
5.764/71.
Art. 4º. As cooperativas são sociedades de pessoas, com forma e
natureza jurídica próprias, de natureza civil, não sujeitas a falência,
constituídas para prestar serviços aos associados, distinguindo-se
das demais sociedades pelas seguintes características:
...
XI - área de admissão de associados limitada às possibilidades de
reunião, controle, operações e prestação de serviços.
Art. 21. O estatuto da cooperativa, além de atender ao disposto no
artigo 4º, deverá indicar:
I - a denominação, sede, prazo de duração, área de ação, objeto da
sociedade, fixação do exercício social e da data do levantamento do
balanço geral;
Área de ação na Constituição Unimed
Art.9º. Na organização do SISTEMA DE SOCIEDADES
COOPERATIVAS UNIMED, observar-se-ão estas regras:
I – a admissão de médicos nas Singulares e destas nas Federações,
assim como a realização de negócios, limitam-se à área de ação
expressamente referida nos respectivos estatutos;
II – nenhuma cooperativa terá área de ação coincidente com a de
outra cooperativa do mesmo grau;
Área de ação na Constituição Unimed
Art.10. Observada a respectiva área de ação e atendidos os princípios e
normas desta CONSTITUIÇÃO, são direitos:
I – das Singulares:
...
f) serem ouvidas, se individualmente detentoras de mais de 30% (trinta por
cento) dos possíveis usuários, antes que sejam firmados contratos
federativos e confederativos;
...
§ 1º. É vedado às Federações Estaduais ou Regionais, à Central Nacional e à
Confederação firmar contratos federativos e confederativos com pessoas
jurídicas que já mantenham contratos com Singulares ou com Federações de
qualquer tipo, sem prévia negociação com essas cooperativas de primeiro e
segundo graus.
§ 2º. Se não houver conveniência para as Singulares ou para as Federações
de qualquer tipo, em particular do contrato federativo e confederativo, ele
poderá ser firmado com sua exclusão, operando-se os recíprocos
atendimentos entre elas e as demais cooperativas pelas normas do
intercâmbio.
Área de ação na Constituição Unimed
Art. 11. São deveres constitucionais, sem prejuízo dos estatutários:
I – das Singulares:
...
e) atenderem os usuários das demais cooperativas Unimed, segundo
as normas do intercâmbio;
...
IV – de todas as cooperativas do SISTEMA DE SOCIEDADES
COOPERATIVAS UNIMED:
...
e) respeitarem a área de ação das demais cooperativas;
Área de ação na Norma Derivada nº 001/97
Art. 1° - O SISTEMA UNIMED estrutura-se em:
...
§ 3° - Nenhuma cooperativa terá área de ação coincidente, no todo
ou em parte, com a de outra cooperativa do mesmo grau,
ressalvadas as hipóteses de coincidência parcial da área de ação de:
I. FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA em relação à da Federação
Regional ou Estadual e, nos termos do § 2° do artigo seguinte, à da
Federação Interfederativa respectiva;
II. FEDERAÇÃO REGIONAL OU ESTADUAL em relação à da Federação
Interfederativa respectiva.
Área de ação na Norma Derivada nº 001/97
Art. 6° - Se a área de ação pretendida coincidir parcialmente com a
de outra singular e o pedido não vier instruído com documento de
concordância da Singular já existente e com demonstração de
viabilidade de sua sobreexistência, a Federação destinatária, em até
10 (dez) dias do protocolo do requerimento, encaminhará expediente
àquela Singular para que, em até 15 (quinze) dias do recebimento
do expediente, se manifeste sobre a pretensão.
...
§ 2° - O pedido de criação de Singular para área de ação que
abranja totalmente a de outra Singular, excetuada a hipótese de
fusão, será rejeitado liminarmente pela Federação destinatária, com
recurso dos interessados, oponível em até 15 (quinze) dias da
ciência da rejeição, ao FÓRUM UNIMED.
Área de ação para credenciamento de prestadores
RN Nº 85/04, DA ANS
Dispõe sobre a concessão de Autorização de Funcionamento das Operadoras
de Planos de Assistência à Saúde, e dá outras providências
Anexo II
DO REGISTRO DE PRODUTO
...
8. RELAÇÃO COM ENTIDADE HOSPITALAR E DISPONIBILIDADE DOS
SERVIÇOS
Definir o vínculo da rede com a Operadora e a abrangência dos serviços
disponíveis, conforme abaixo:
1. Própria: propriedade da operadora
2. Contratualizada: instrumento formalizando a relação com a operadora
2.1. Direta: instrumento jurídico assinado entre as partes
2.2. Indireta: intermediada por outra operadora, convênio de
reciprocidade ou intercâmbio operacional. Nestes casos informar o nº de
registro na ANS da operadora que contrata diretamente a entidade hospitalar.
Disponibilidade dos serviços
1. Parcial
2. Total
Manual de Intercâmbio Nacional
Versão Vigente
Versão Proposta
Contrato Singular - Contratos
celebrados por Unimeds Singulares, com
pessoas jurídicas e físicas, domiciliadas
em sua área de ação.
a.1. A Singular será possuidora dos
contratos cuja localização de clientes, em
sua área de ação, seja, no mínimo de
50% (cinqüenta por cento);
a.2. A área de abrangência do
atendimento é de acordo com o tipo de
cobertura municipal, grupo de municípios,
estadual, grupo de estados e nacional.
Contrato Federativo Estadual
São os contratos celebrados pelas
Federações e/ou outras Operadoras
Estaduais Unimeds com pessoas jurídicas,
cuja localização de clientes, em sua área
de ação, seja, no mínimo de 50%
(cinqüenta por cento).
Contrato Singular é o contrato celebrado
por uma Singular para:
a1. Individual ou Familiar domiciliadas em
sua área de ação;
a2. Coletivo Empresarial cuja massa inicial
maior que 50% das vidas esteja em sua
área de ação, independente do CNPJ.
Contrato Federativo Estadual
É contrato coletivo empresarial, celebrado
pela Federação Estadual, cuja massa inicial
maior que 50% das vidas esteja em sua
área de ação e nenhuma Singular
envolvida possua mais de 50% deste
contingente, independente do CNPJ.
Manual de Intercâmbio Nacional
Versão Vigente
Versão Proposta
Contrato Regional
São contratos celebrados pelas
Confederações Regionais, Federações
Interfederativas com pessoas jurídicas, ,
cuja localização de clientes seja, no
mínimo 50% (cinqüenta por cento)
localizada na jurisdição de mais de uma
Federação, sendo o contingente em
extensão, encaminhados para atendimento
pelas Unimeds, através do Intercâmbio
Regional.
A área de abrangência do atendimento é
de acordo com o tipo de cobertura
regional, estadual ou nacional.
Contrato Federativo Regional
c.1. Intrafederativo é contrato coletivo
empresarial celebrado pela Federação
Intrafederativa cuja massa inicial maior
que 50% das vidas esteja em sua área de
ação e nenhuma Singular envolvida
possua mais de 50% deste contingente,
independente do CNPJ;
c.2. Interfederativo é contrato coletivo
empresarial celebrado pela Federação
Interfederativa cuja massa inicial maior
que 50% das vidas esteja em sua área de
ação e nenhuma Federação envolvida
possua mais de 50% deste contingente,
independente do CNPJ;
Manual de Intercâmbio Nacional
Versão Vigente
Versão Proposta
Contrato Nacional
São contratos celebrados
pela
Central
Nacional Unimed com pessoas jurídicas com
população distribuída em (3) três Estados
Brasileiros.
Contrato Nacional
É contrato coletivo empresarial celebrado
pela Central Nacional Unimed cuja população
inicial esteja distribuída em no mínimo 3
(três) estados e nenhum estado envolvido
possua mais de 50% deste contingente,
independente do CNPJ.
É vedada a venda ou comercialização de
planos coletivos empresariais, por adesão e
individual/ familiar na área de ação de outra
Unimed sem o consentimento prévio da
mesma, respeitados os tipos de contratos e
abrangência.
Nos casos em que não houver concordância
entre as partes, o caso deverá ser
encaminhado primeiramente para a Federação
do estado correspondente e, em última
instância, para a Unimed do Brasil para
avaliação.
É vedada a venda ou comercialização de
planos coletivos empresariais, por adesão e
individual/ familiar na área de ação de outra
Unimed sem o consentimento prévio da
mesma, respeitados os tipos de contratos e
abrangência.
5.8. Nos casos em que não houver
concordância entre as partes, o caso deverá
ser encaminhado primeiramente para a
Federação do estado correspondente e, em
última instância, para a Unimed do Brasil
para avaliação.
Manual de Intercâmbio Nacional
Inserção de novas regras com relação a regra de comercialização dos
planos no Intercâmbio Nacional na próxima versão do Manual de
Intercâmbio nacional
5.4 Regras de Comercialização do Sistema Unimed
a) Direito de fazer proposta
Qualquer Unimed poderá fazer proposta de atendimento, individual ou
coletivo empresarial, desde que se enquadre como detentora desse direito,
conforme os critérios do item “tipos de contratos quanto a comercialização”.
b) Direito de repassar proposta
A Unimed detentora do direito de realizar proposta de atendimento para
contrato coletivo empresarial, poderá repassar esse direito para outra
Unimed.
Manual de Intercâmbio Nacional
5.5 Situações específicas
a) Contrato individual ou familiar
Comercialização deve ser feita somente para clientes que residam na área de ação da
Unimed Singular.
b) Contrato coletivo empresarial
b.1. Empresa compra empresas menores que pertencem à área de ação de outras
Unimeds e quer unificar o contrato com somente uma Unimed:
• Documento da empresa informando com qual Unimed quer unificar o contrato;
• A Unimed escolhida deve comunicar e negociar com as Unimeds envolvidas antes de
apresentar a proposta comercial.
b.2. Empresa quer segmentar o contrato com diferentes Unimeds:
• Documento da empresa informando a situação;
• Cada Unimed pode fechar o contrato com as vidas que fizerem parte de sua área de
ação;
• As Unimeds devem comunicar à Unimed detentora do contrato.
Manual de Intercâmbio Nacional
b.3. Quando a empresa não quer mais negociar com uma Unimed que detém o contrato:
• Documento da empresa informando a situação;
• A Unimed escolhida deve comunicar e negociar com a Unimed envolvida antes de
apresentar a proposta comercial.
b.4. Quando tem 50% das vidas em uma Unimed e 50% em outra:
• A Unimed que deverá apresentar proposta é aquela em cuja área de ação se encontra
o CNPJ da matriz da empresa.
b.5. Unimed tem contrato com uma empresa e tem mais de 50% das vidas, mas as
novas inclusões vão sendo efetivadas e ela não fica mais com 50% do total das vidas
(exemplo são grupos empresariais):
• O contrato permanece com a Unimed contratada inicialmente.
b.6. Empresa quer segmentar o contrato com diferentes Unimeds, mas não quer fechar
contrato com alguma Unimed envolvida:
• Documento da empresa informando a situação;
• A Unimed escolhida deve comunicar e negociar com a Unimed envolvida antes de
apresentar a proposta comercial.
Observação: Contratos licitatórios seguem estas mesmas regras.
Manual de Intercâmbio Nacional
5.6 Contrato coletivo por adesão
As regras de comercialização do plano coletivo por adesão seguem as premissas já
definidas para os contratos coletivos empresarial. A titularidade (direito de
comercialização/proposta) levará em conta a abrangência da entidade, a distribuição do
potencial de vidas e a localização do CNPJ da entidade.
5.6.1 Da Comercialização:
• Abrangência da Entidade – Terá o direito à proposta a Unimed que tiver a abrangência
de atuação similar a da entidade. (Ex: entidade municipal – Unimed Singular, entidade
estadual – Federação)
• Distribuição do Potencial de Vidas – Após a análise da abrangência deverá ser
considerada a Unimed que detenha o maior número de vidas do potencial inicial do
contrato (massa possível de adesão).
• Localização do CNPJ – Será considerado como critério seqüencial a localização do
CNPJ.
Manual de Intercâmbio Nacional
5.6.2 Situações específicas:
• Caso a entidade já seja contratante de uma Unimed Singular e for celebrado outro
contrato em nível superior (estadual ou nacional) a titularidade será mantida com a
Unimed Singular.
• É de responsabilidade da Unimed detentora do contrato a exigência e comprovação de
vínculo dos beneficiários conforme determina da RN 195/196.
• É facultado à Unimed que atende o beneficiário solicitar à Unimed detentora do
contrato a comprovação do vínculo dos beneficiários para cadastramento.
• É vetada a comercialização destes contratos pela Unimed detentora do contrato ou por
uma terceira por ela subrrogada (corretora ou administradora de benefícios) na área de
ação de outras Unimeds sem o consentimento prévio das envolvidas.
• Para os casos em que a Unimed tem contrato com uma entidade e tem mais de 50%
das vidas, mas as adesões vão sendo efetivadas e não fica mais com 50% do total das
vidas (exemplo são associações e sindicatos que tem adesão estadual ou nacional):
• Contrato permanece com a Unimed contratada inicialmente.