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Trastornos afectivos y
bipolar en el Cine
Dr. Javier Sánchez
Psiquiatra
Salud y Bienestar Sangrial
Curso online “Trastorno Bipolar en el cine”
El cine se ha vuelto ya parte de nuestra cultura, siendo, en algunos casos, reflejo
de la realidad y de nuestra vida cotidiana..
El cine no sólo puede modificar nuestros hábitos sino que también puede
influenciar en nuestra forma de pensar y nuestros criterios sobre ciertos temas de
actualidad en los que incluimos patologías psiquiátricas, como el trastorno bipolar
“If it can be written, or
thought, it can be
filmed”
Stanley Kubrick
2
Curso online “Trastorno Bipolar en el cine”
Patrocina el curso “Trastorno Bipolar en el cine”
Realizado por equipo de psiquiatras de la Unidad de Trastorno Bipolar del
Hospital Clínic de Barcelona, bajo la dirección del profesor Eduard Vieta.
Utilizando 19 películas para ejemplificar los siguientes aspectos de la enfermedad:
Etiopatogenia
Clínica
Diagnóstico
Evolución
Tratamiento
3
Curso online “Trastorno Bipolar en el cine”
¿Cómo aprovechar el cine para ilustrar el trastorno bipolar?
A continuación desarrollaremos mediante ejemplos cinematográficos
el espectro del trastorno bipolar
Manía
Mantenimiento
Depresión
El trastorno bipolar es multidimensional
Manía
Hipomanía
Episodio mixto
Mantenimiento
Síntomas subclínicos
Depresión
Vieta E. Managing Bipolar Disorder in Clinical Practice, 2nd Ed, Current Medicine Group, London, 2009.
MANIA
Michael Clyton
Depresiones bipolares
• Son más recurrentes
• Historia familiar más cargada
• Labilidad emocional y fluctuaciones
• Cambios de humor por antidepresivos
• Inicio precoz
• Inicio brusco
• Síntomas atípicos
• Retardo psicomotor
• Temperamento característico
Vieta, 2011
DEPRESIÓN
Pollock
Tiempo con síntomas y en eutimia en el
trastorno bipolar
El retraso diagnóstico es muy común
•
Errores más frecuentes:
-
•
•
Depresión mayor unipolar – 60%
Trastorno de ansiedad – 26%
Esquizofrenia – 18%
Trastorno de personalidad (límite) – 17%
Aproximadamente 70% de los pacientes reciben un
diagnóstico inicial erróneo
30% de los pacientes que debutan con síntomas
depresivos tienen un trastorno bipolar
Como media, se producen 3.5 errores diagnósticos y 4
consultas antes del diagnóstico correcto
Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161–174;
Manning et al. Compr Psychiatry 1997;38(2):102–108
RETRASO DIAGNÓSTICO
Stephen Fry
Discapacidad en el trastorno bipolar
***
***
Effect size
***
***
*
Disability
*p<0.05; ***p<0.001 versus healthy controls
Data shown are effect sizes
Rosa et al. Clin Pract Epidemiol Health 2007;3:5;
Rosa et al. Value Health 2010;13(8):984–988
Confusión diagnóstica en el trastorno bipolar
Trastorno por
déficit de atención
con hiperactividad
Trastorno de
personalidad
Depresión
unipolar
Diagnóstico
inicial
Abuso de
sustancias
Esquizofrenia
Trastorno
esquizoafectivo
Vieta E. Managing Bipolar Disorder in Clinical Practice, 2nd Ed, Current Medicine Group, London, 2009.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sin Límite
BRIDGE: Comorbilidad Bipolar versus Unipolar
Numbers are Odds Ratios of MDD w. vs. w/o specifier, adjusted for sex
MDD pure (N=2988)
BP spec (N=2647)
Alcohol
20
3.3***
Borderline
15
3.4***
Substance
3.2***
10
4.3***
5
ADHD
Panic
0
Eating disorder
1.4***
GAD
1.8***
1.3 n.s.
OCD
1.7***
Phobia
1.9***
Angst et al, Arch Gen Psychiatry, 2011
LA PERSONALIDAD
Biutiful
Tasas de Mortalidad en el Trastorno Bipolar en función del Tratamiento
NO TRATADOS
Cohorte de Zurich
N=406 1959-1997
TRATADOS
29,2
25
P<0.001
20
15
10
5
0
6,4
P<0.05
1,4 0,6
Cancer
2,2 1,7
Cardio-vascular
1,6 1,3
Cerebrovascular
1,6 2
Accidentes
P<0.05
P<0.05
2,2 1,3
2 1,3
Suicidio
Otras
All Causes
Angst, 2000
EL SUICIDIO
Las Horas
Tratamiento del trastorno
bipolar: Estudio WAVE-bd
Percentage of patients in the WAVE-bd† study who took medication prescribed
for bipolar disorder in the past year1,2
BD-I (%)
BD-II (%)
Total (%)
Anticonvulsants
58.2
54.1
56.9
Antidepressants
39.3
66.4
47.4
Antiparkinson drugs
3.3
0.3
2.4
Antipsychotic drugs
70.4
53.3
65.1
Lithium
30.6
17.3
26.5
Thyroid therapy
1.6
4.1
2.4
Other
5.4
4.2
5.0
BD-I, bipolar I disorder; BD-II, bipolar II disorder
†The WAVE-bd study recruited patients from Austria, Belgium,
Brazil, France, Germany, Portugal, Romania, Turkey,
1Vieta BMC Psychiatry. 2011;11;58; 2Vieta Presented at EPA 2011
Ukraine and Venezulea1,2
Metanálisis: eficacia de los tratamientos para la
manía
Fármaco
Aripiprazol
Asenapina
Carbamazepina
Valproato
Gabapentina
Haloperidol
Lamotrigina
Litio
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Topiramato
Ziprasidona
-1
-0.5
A favor del fármaco
0
0.5
A favor del placebo
Cipriani Lancet. 2011;378:1306.
TRATAMIENTO
Mr. Jones
Metanálisis: eficacia de los tratamientos para la
depresión bipolar
Favours
treatment
Study treatment
Favours
placebo
Significance
Study
Aripiprazole 5-30 mg/day
Thase et al 2008
P=0.236
Subtotal
Lamotrigine 50 mg/day
Subtotal
Calabrese et al 1999
Lamotrigine 200 mg/day
100-400 mg/day
Calabrese et al 1999
Calabrese et al 2008
P=0.091
P=0.089
Subtotal
Lithium 600-1800 mg/day
Subtotal
Olanzapine 5-20 mg/day
Subtotal
Young et al 2010
P=0.0245
Tohen et al 2003
P=0.004
Tohen et al 2003
Olanzapine + fluoxetine 6-12/25-50 mg/day
Subtotal
P=0.000
McElroy et al 2010
Paroxetine 20/40 mg/day
Subtotal
P=0.554
Calabrese et al 2005
McElroy et al 2010
Thase et al 2006
Young et al 2010
Suppes et al 2010
Quetiapine 300 mg/day
Subtotal
P=0.000
Calabrese et al 2005
McElroy et al 2010
Thase et al 2006
Young et al 2010
Quetiapine 600 mg/day
Subtotal
P=0.000
Overall
P=0.000
-9.59
Favours treatment
0
9.59
Favours placebo
Vieta J Clin Psychopharmacol.
2010;30:579.
Eficacia y rapidez de acción desde la primera
semana en la fase depresiva
Cambio en la media de la MADRS desde basal
Semana
Quetiapina LP 300 mg/d (N=133)
Placebo (N=137)
ITT, LOCF
Suppes et al. J Affect Dis 2010;121: 106-115
Quetiapina de Liberación Prolongada
Eficacia antidepresiva en todos los síntomas
nucleares y periféricos
Tristeza aparente
Tristeza reportada
Tensión interna
Sueño reducido
Apetito reducido
Dificultad de concentración
QUE LP 300 mg/d
Placebo
Inhibición Psicomotriz
Anhedonia
Pensamientos pesimistas
Ideación suicida
ITT. LOCF
% Mejoría
Suppes et al. J Affect Dis 2010;121: 106-115
Quetiapina de liberación prolongada en la depresión
bipolar tipo I y tipo II
Suppes J Affect Disord. 2010;121:106.
Cambio en la MADRS.
Cicladores rápidos vs. cicladores no rápidos
Suppes et al. J Affect Dis 2010;121: 106-115
Trastorno bipolar
Seroquel Prolong está incluido en las guías internacionales
como tratamiento de 1ª linea en depresión bipolar
 WFSBP: World Federation of Societies of Biological Psychiatry
 CANMAT: Canadian Network for Mood and Anxiety Disorders &
International Society for Bipolar Disorder
 BAP: British Association of Psychopharmacology
 ICG: International Consensus Group
 NICE: National Institute for Clinical Excellence
 Texas Medication Algorithm
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Gente corriente
Un especificador de curso relevante para
el tratamiento: La polaridad predominante
PPM
PPD
PPI
Colom et al, 2006
¿Cómo elegir el tratamiento de mantenimiento?
Un nuevo enfoque más integral
¬ Eficacia en base al NNT (Número necesario de pacientes a tratar)
¬ Eficacia según la polaridad: IP (índice de polaridad)
¬ Respuesta previa: en el episodio agudo, en mantenimiento
¬ Perfil de tolerabilidad
¬ Datos en monoterapia y/o combinación
Vieta E et al. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:1029-1049
Polaridad Predominante
MANEJO A LARGO PLAZO 1ª LÍNEA
Si predomina Manía:
Si predomina Depresión:
Proteger contra la polaridad
maníaca
Proteger contra la polaridad
depresiva
Considerar
litio, aripiprazol, quetiapina,
valproato u olanzapina
Considerar
quetiapina
o lamotrigina
Goodwin GM et al. J Psychopharmacol 2009;23:346-388
Tratamiento de mantenimiento: El
índice de polaridad
Quetiapina
Litio
Ziprasidona
Olanzapina
Aripiprazol
Risperidona
ILP
Predominantemente
antidepresivo
Predominantemente
antimaniaco
Lamotrigina
Indice de Polaridad
Indice: 1
Popovic Eur Neuropsychopharmacol. 2011 Oct 13. [Epub]
NNT e IP: prevención de recurrencias
NNT Prevención
Manía
NNT Prevención
Depresión
Índice Polaridad
Afinidad D2 (Ki)*
Aripiprazol
8,8
38,5
4,3
0,4
Risperidona IM
4,4
53,2
12,1
2,2
Ziprasidona
14,1
55,1
3,9
3,1
Olanzapina
4.7
14
2,9
20
Valproato
21,3
10,5
0,4
Lamotrigina
50,4
20,2
0,4
Litio
4,4
6,1
1,4
Quetiapina
3,5
4
1,1
180
Seroquel Prolong presenta los NNT más bajos en prevención de manía y
depresióndemuestra la mayor eficacia enprevención de recaídas depresivas y maníacas
Además, tiene el índice de Polaridad más cercano a 1, fármaco más equilibrado y por lo
tanto el que mejor previene recaídas a ambos polos (conjuntamente)
*Ki = constante de disociación
Popovic D et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011
Quetiapina: desarrollo clínico en mantenimiento
Estudio 144
Quetiapina en monoterapia
vs. placebo y control activo
con litio
Largo plazo
(104 semanas)
Estudio 126
Quetiapina vs. placebo en
terapia combinada con litio
o valproato
Estudio 127
Quetiapina vs. placebo en
terapia combinada con litio
o valproato
Vieta E et al. J Affect Dis 2008;109:251-263
Suppes T et al. Am J Psychiatry 2009;466:476-488
Weisler RH et al. J Clin Psychiatry 2011;1452-64
Proporción de pacientes libres de eventos
Estudios 126 y 127:
Tiempo hasta la recurrencia (cualquier tipo de episodio)
Reducción de 70% de riesgo de sufrir
nuevo episodio
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
Dosis media quetiapina : 507 mg/d
0.5
0.4
0.3
0.2
Quetiapina + litio o valproato (n=646)
0.1
Placebo + litio o valproato (n=680)
0.0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100 110
Tiempo (semanas)
Vieta E et al. J Affect Dis 2008;109:251-263
Población ITT
Suppes T et al. Am J Psychiatry 2009;466:476-488
Proporción de pacientes libres de eventos
Estudios 126 y 127:
Tiempo hasta la recurrencia depresiva
Reducción de 70% de riesgo de sufrir
nuevo episodio de depresión
1.0
0.9
0.8
Dosis media quetiapina : 507 mg/d
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
Quetiapina + litio o valproato (n=646)
0.2
Placebo + litio o valproato (n=680)
0.1
0.0
0
10
20
30
Tiempo (semanas)
Población ITT
40
50
60
70
80
90 100 110
Vieta E et al. J Affect Dis 2008;109:251-263
Suppes T et al. Am J Psychiatry 2009;466:476-488
Proporción de pacientes libres de eventos
Estudios 126 y 127:
Tiempo hasta la recurrencia maníaca
Reducción de 70% de riesgo de sufrir
nuevo episodio de manía
1.0
0.9
0.8
Dosis media quetiapina : 507 mg/d
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
Quetiapina + litio o valproato (n=646)
0.1
Placebo + litio o valproato (n=680)
0.0
0
10
20
30
Tiempo (semanas)
Población ITT
40
50
60
70
80
90 100 110
Vieta E et al. J Affect Dis 2008;109:251-263
Suppes T et al. Am J Psychiatry 2009;466:476-488
Proporción de pacientes libres de eventos
Estudio 144:
Tiempo hasta la recurrencia depresiva
HR
QTP vs PLA 0.30
QTP vs LI
0.54
LI vs PLA
0.59
100
IC95%
0.20, 0.44
0.35, 0.84
0.42, 0.84
p-valor
<0.001
<0.01
<0.01
80
Dosis media quetiapina : 546 mg/d
60
40
Quetiapina (n=404)
Placebo (n=404)
Litio (n=364)
20
0
0
8
16
24
32 40
48
56
64 72
80
88
96 104
Tiempo (semanas)
Población ITT
Weisler RH et al. J Clin Psychiatry 2011;1452-64
Proporción de pacientes libres de eventos
Estudio 144:
Tiempo hasta la recurrencia maníaca
Población ITT
Reducción de 71% de riesgo de sufrir
nuevo episodio de manía
100
80
Dosis media quetiapina : 546 mg/d
60
40
Quetiapina (n=404)
Placebo (n=404)
Litio (n=364)
20
0
0
8
16
24
32
40
48
56
64
72
80
88
96 104
Tiempo (semanas)
Weisler RH et al. J Clin Psychiatry 2011;1452-64
Psicoeducación: Tiempo con
síntomas activos en 5 años
700
P<.001
Psicoeducación
Días
600
Control
P<.001
500
400
300
200
P<.05
P<.005
P<.005
Hipomanía
Mixto
100
0
Total
Manía
Colom et al, Br J Psychiatry 2009.
Depresión
Recaídas tras psicoeducación familiar
durante 15 meses de seguimiento
%
80
*p=0.011
70
66
N=113
60
50
42
40
*p=0.017
37,5
p=NS
41,1
29,8
30
17,5
20
p=NS
10
3,6
0
0
Episodio afectivo
Manía/hipomanía
Control (n=56)
Reinares M et al. Bipolar Disord. 2008.
Depresión
Intervención (n=57)
Mixto
CONCLUSIONES
• El trastorno bipolar ha sido abordado en numerosas ocasiones en la
cinematografía
• En la mayor parte de las películas se muestran los aspectos más
morbosos y espectaculares de la patología, pero pocas películas dan con
el tono adecuado
• El cine puede ayudar a que las actividades de formación médica
continuada sean, además de científicas y rigurosas, entretenidas y cultas
ESSPRO0254 ABRIL 2012
Ficha Técnica de Seroquel Prolong disponible en
la sesión y www.aemps.gob.es
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