Transcript Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Effusi Pleura

Asuhan Keperawatan Pada Klien
Dengan Effusi Pleura
Asep Setiawan, SKp., MKep.
1
EFFUSI PLEURA
Adanya akumulasi cairan di dalam rongga pleura.
Kondisi ini jarang bersifat primer tetapi sekunder
akibat penyakit lain
2
• Ca yang meluas khususnya pada paru dan mamae
• Infeksi : TBC, Pneumonia, dll
• Gagal jantung kongestif
• Penyakit hepar
• Penyakit ginjal
• Meig’s syndrome (Tumor-tumor pelvis non metastase
khususnya pada ovarium)
3
Pertimbangan Fisiologis
• Rongga pleura merupakan rongga potensial
• Memiliki 10-20 cc cairan yang berfungsi sebagai
lubricant saat paru mengembang dan mengempis
• Memiliki tekanan negatif ( + - 2 mmHg)
• Adanya akumulasi cairan dalam rongga pleura akan
mengganggu proses ventilasi dimana complience
paru akan menurun
4
Pathofisologi
Cairan masuk
mekanisme :
kedalam
rongga
pleura
melalui
• Peningkatan tekanan intra kapiler pulmoner
• Peningkatan permeabilitas kapiler pulmoner
• Penurunan tekanan osmotik koloid ; hypoalbumin
• Peningkatan tekanan negatif intrapleural ; atelektasis
• Kerusakan ataupun kegagalan drainage limfatik pada
rongga pleura ; obstruksi atau carcinoma mediastinal
5
Tergantung penyebab dan mekanisme
perpindahan cairan
• Eksudat
• Transudat
6
Kriteria yang membedakan Eksudat dari
Transudat
• Kandungan protein lebih dari 3.0 gr/ml
• Serum protein cairan pleura lebih dari 0.5
• Serum LDH cairan pleura diatas 0.6
• Berat jenis lebih dari 1.016
• Test rivalta +
• Warna lebih tua dan keruh
7
PENGKAJIAN
Keluhan utama yang biasa dirasakan adalah sesak nafas
dan nyeri dada. Kaji dengan pendekatan :
• Provocative – Palliative
• Quality – Quantity
• Region – Radiaton
• Severity
• Time Bound
8
Riwayat Kesehatan Dulu
Kaji penyakit yang dapat berdampak timbulnya effusi
pleura, hubungkan dengan :
• Peningkatan tekanan intra kapiler pulmoner
• Peningkatan permeabilitas kapiler pulmoner
• Penurunan tekanan osmotik koloid ; hypoalbumin
• Peningkatan tekanan negatif intrapleural ; atelektasis
• Kerusakan ataupun kegagalan drainage limfatik pada
rongga pleura ; obstruksi atau carcinoma mediastinal
9
Pemeriksaan Fisik
• Ditemukan tanda dan gejala sesuai dengan
penyakit primernya
• Ditemukan
tanda
dan
gejala
berhubungan dengan akumulasi
didalam rongga pleura
yang
cairan
10
Pengkajian : Respirasi
• Tachypnea, dangkal, dyspnoe, pernafasan abdominal,
retraksi intercosta, penggunaan otot pernafasan tambahan
• Dullness pada perkusi diatas akumulasi cairan
• Suara paru menurun dan mungkin tidak terdengar sama
sekali pada area akumulasi cairan
• Pergerakan dada tidak simetris
• Bila effusi pleura akibat penyakit infeksi paru, ditemukan
tanda dan gejala yang berhubungan dengan penyakit
primernya
11
Pengkajian : Sirkulasi
• Tachycardi, rate reguler / ireguler
• TD normal atau meningkat
• Bila Effusi pleura akibat gagal jantung
ditemukan tanda gejala gagal jantung
12
Pengkajian : Integumen
• Cyanosis
• Suhu tubuh normal / meningkat
• Diaphoresis
• Pada gagal jantung ditemukan akral yang
dingin, oedema (gagal jantung, gangguan
hepar)
13
DIAGNOSTIK
1.
Chest x-ray ; sedikitnya 200 – 300 cc akumulasi cairan
dapat terdekteksi melalui chest x-ray
2.
Pleura pungsi
3.
USG
4.
Lab :
Pemeriksaan cairan pleura
Pemeriksaan urine ; EP e.c hypoalbumin
Test sensitifitas
Pemeriksaan lain : LED, ABGs, dll
14
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
• Diagnosa keperawatan disesuaikan dengan hasil pengkajian
pada klien
• Intervensi keperawatan meliputi :
Therapeutik nursing intervention
Surveillance nursing intervention
Collaborative intervention
Supportive – Educative intervention
15
Gangguan Oksigenasi : Ventilasi b.d penurunan
pengembangan paru akibat akumulasi cairan di
rongga pleura
• Posisi semi fowler – fowler miring pada area terkena
• Tekhnik nafas dalam
• Exercise pada bahu sisi terkena
• Monitoring fungsi pernafasan, suara paru, pengembangan
• Monitoring X-ray, ABGs
• Kollaborative : pleura pungsi, WSD, pengobatan
16
Nyeri s.d respon peradangan, pemasangan
WSD
• Non invasive pain management : relaksasi, distraksi (visual,
auditory, object, tactile), Guided imagery, Gate Control
• Menggunakan/memeluk bantal, menahan dada saat batuk,
bergerak, bersin, nafas dalam
• Posisi
• Monitoring nyeri
• Kolaborative : analgetik
17
Gangguan Intake Nutrisi ; mual, anoreksia
• Porsi kecil tapi sering
• Masukan makanan kesukaan klien kedalam program
dietnya bila tidak kontra indikasi
• Diet disesuaikan dengan
melatarbelakanginya
penyakit
primer
yang
• Awasi program diet klien
• Monitoring status nutrisi klien
• Penjelasan tentang pentingnya diet bagi klien
18
Kecemasan
• Lingkungan tenang
• Pentingnya melaksanakan hal yang menunjang
kesehatan ; istirahat, nutrisi
• Jawab setiap pertanyaan klien dengan jelas
• Jelaskan tanda dan gejala yang memerlukan
tindakan segera
19
• Diagnosa keperawatan lain disesuaikan
dengan penyakit yang melatarbelakangi
terjadinya effusi pleura pada klien
• Pemasangan WSD
Resiko infeksi sekunder
Keterbatasan mobilitas fisik
20
WATER SEAL DRAINAGE (WSD)
• Mekanisme pernafasan normal berlangsung dengan
prinsip tekanan negatif
• Kapanpun, penyebab apapun yang menyebabkan
rongga dada terbuka menyebabkan hilangnya
tekanan negatif yang dapat menyebabkan collaps
paru
• Substansi patologis yang terkumpul dalam rongga
pleura menyebabkan perubahan tekanan negatif
intrapleural yang mengudangi pengembangan paru
21
PRINSIP-PRINSIP WSD
Sistem drainage harus memiliki kemampuan untuk
mengangkat apapun yang terakumulasi dalam rongga
pleura
Rongga pleura yang normal dan fungsi cardiopulmoner
dapat dipertahankan
22
Sistem 1 botol
• Ujung tube dari klien
tertutup
oleh
cairan,
memungkinkan
aliran
keluar
dan
mencegah
terjadinya aliran balik
• Drainage
gravity,
respirasi,
diperlukan
vacum
tergantung
mekanisme
atau
bila
penambahan
23
Sistem 2 botol
• Botol
1
pengumpul
sebagai
• Efektifitas tergantung
gravity, atau kekuatan
suction dari vacum
yang diberikan
24
Sistem 3 botol
• Efektifitas
tergantung
gravity
• Suction
dikontrol
pada botol
III
25
AREA INSERSI
• INTERCOSTA 2 – 3 UNTUK MENGANGKAT
UDARA
• INTERCOSTA 7 KE BAWAH UNTUK
MENGANGKAT CAIRAN
26
TUJUAN
• Mengangkat cairan, gas dari rongga pleura
• Reekspansi paru dan mengembalikan fungsi normal
cardiorespirasi setelah pembedahan, trauma, atau
kondisi medis (penyakit)
27
PERAWATAN
• Tube dari dada klien masuk kedalam botol berada
dibawah permukaan air (larutan fisiologis)
• Periksa secara periodik, fiksasi bila perlu :
Tube dari dada klien berada 2,5 cm dibawah
permukaan air
Tube yang pendek harus terbuka ke atmosfer
28
• Jaga slang/tube untuk tidak membentuk posisi loop
dan tidak mengganggu pergerakan klien
Posisi loop akan menurunkan tekanan negatif,
menimbulkan tekanan balik ke rongga pleura
• Tandai tingkat cairan asal pada botol dengan
menggunakan plester yag ditempelkan diluar botol.
Catat adanya penambahan cairan yang
terakumulasi
• Jamin posisi klien yang nyaman, jaga slang/tube
untuk tidak tertarik akibat pergerakan klien
29
• Lakukan “exercise” pada lengan dan bahu pada sisi
terkena
• Lakukan milking tube setiap jam untuk mencegah
timbulnya bekuan yang mengobstruksi drain
• Awasi adanya kebocoran udaya pada sistem
drainage diindikasikan dengan adanya gelembung
udara pada botol
30
• Observasi, catat, dan laporkan segera bila timbul
pernafasan cepat, dangkal, cyanosis, subcutaneus
emphysema, atau gejala adanya perdarahan
• Anjurkan dan bantu klien untuk nafas dalam dan
batuk efektif
Meningkatkan tekanan intra pleural, pengosongan
akumulasi zat di rongga pleura, mengeluarkan
sekret tracheobronchial, mencegah atelektasis
31
• Stabilisasi botol drainage di lantai, cegah jangan
sampai pecah. Peringatkan pengunjung/penunggu
klien
• Jika klien akan dipindahkan atau dibawa ke
tempat lain, botol tetap disimpan lebih bawah dari
dada. Untuk keamanan lebih baik diklem
• Yakinkan adanya fluktuasi/undulasi cairan
32
Fluktuasi/undulasi akan berhenti bila
• Paru-paru telah reekspansi
• Tube/slang terobstruksi oleh bekuan darah,
fibrin, dll
• Adanya posisi loop
• Suction tidak berfungsi
33
• Pada saat tube dicabut instruksikan klien untuk
melakukan valsava manuever. Slang diklem dan
dicabut dengan cepat
• Tube dicabut sera setelah paru reekspansi (biasanya
dalam 24 jam). Pada saat pencabutan hindari
masuknya udara melalui bekas insersi tube
34