Transcript Vortrag von Thomas Hensel als PowerPoint

Traumazentrierte Behandlung von
Jugendlichen mit Störung des
Sozialverhaltens – das MASTRManual(Greenwald, 2004, 2009)
Thomas Hensel (Diplom-Psychologe)
Kinder Trauma Institut
Störung des Sozialverhaltens
• Häufigster Vorstellungsanlass in der Kinderund Jugendlichenpsychiatrie
• Aufgrund der Komplexität sehr schwierig zu
behandeln
• Sehr heterogenes Erscheinungsbild
• Kostenträchtigste Störung
Epidemiologie und Verlauf
•
•
•
•
Prävalenz bis zu 8 %
Kaum kulturelle Unterschiede
Geschlechtsspezifische Entwicklungsverläufe
4 Faktoren begünstigen die Stabilität
–
–
–
–
Früher Störungsbeginn
Hohe Frequenz und Intensität
Große Vielfalt unterschiedlicher Verhaltensweisen
Vielzahl betroffener Bereiche
Verlaufsmodell(Moffitt 93)
• Life coursepersistent
– Earlystarter (Beginn
aggressiven Verhaltens im
Vorschulalter)
– Schwieriges, impulsives
Temperament (Hyperaktivität)
– Ungünstige Eltern-KindInteraktion (erpresserischeskalierende)
– Psychosozial hoch belastete
Familien
• Adolescence-limited
– Beginn im Jugendalter
– Bleibt auf das Jugendalter
beschränkt
Trauma und Störung des
Sozialverhalten
• 60-80% der Jugendlichen mit der Diagnose Störung
des Sozialverhaltens haben bedeutsame
traumatische Kindheitserfahrungen (Gewalt,
Verluste,...)
• Die Symptomatik von Störungen des Sozialverhalten
und die Folgen traumatischer Erfahrungen zeigen
eine übereinstimmende Phänomenologie.
Die Täter !?
• Sexualstraftäter zeigen 66-77% erhöhte
Dissoziationswerte (bei 563 Mördern 31-40%
dissoziative Amnesie)
• Studie (Dudek et al., 2007): Dissoziation
währende einer Straftat ist häufig (74%); gilt
gilt sowohl für Gewalt- wie Sexualdelikte)
• Täter dissoziieren zur Stressregulation
Trauma und Störung des
Sozialverhaltens
These
Traumatische Erfahrungen spielen eine
Schlüsselrolle, um die Entwicklung und
Aufrechterhaltung von Störungen des
Sozialverhaltens zu verstehen.
Ackermann - Studie (1998) 1
Welche Diagnosen erhalten Kinder mit Misshandlung und
sexuellem Missbrauch ?
Die Kinder bekamen im Durchschnitt 2,8
verschiedene Diagnosen
Trennungsangst/Überängstlichkeit
Störung des Sozialverhaltens/
Oppositionelles Verhalten
Phobien
PTBS
ADHS
© Kinder Trauma Institut
59 %
57 %
36 %
36 %
29 %
Ackermann - Studie (1998) 2
Welche Diagnosen erhalten Kinder mit Misshandlung und
sexuellem Missbrauch ?
Jungen
Mädchen
Störungen des
Sozialverhaltens
ADHS
67 %
79 %
67 %
Trennungsangst/
Überängstlichkeit
Phobien
Oppositionelles
Verhalten
64 %
PTBS
53 %
Trennungsangst
59 %
Oppositionelles
Verhalten
47 %
© Kinder Trauma Institut
58 %
Das alte Denken
am Beispiel „Störung des Sozialverhaltens“
Das neue Denken
am Beispiel „Störung des Sozialverhaltens“
Störungen des Sozialverhaltens
eine Traumafolgestörung ?
Störung des Sozialverhaltens
Komplextraumatisierung
(Developmental Trauma Disorder)
Mangelnde Affekttoleranz und -regulation
(Dysfunktionaler Umgang mit Ärger)
Impulsives Verhalten
(als Ausdruck hoher Reaktivität auf traumabedingte Auslöser)
Versuche autonomer Stressregulierung
(Substanzmissbrauch, Risikoverhalten, Promiskuität)
Verzerrte Wahrnehmung
i. S. einer generalisierten Attribuierung von Feindseligkeit
(Bedrohungsgefühl)
Dysfunktionales Weltbild
(Fehlende Zukunftsperspektive, Hoffnungslosigkeit)
© Kinder Trauma Institut
Psychotherapie
bei aggressiv-dissozialem Verhalten
• Modifikation der Eltern-Kind-Interaktion
– Elterntrainings (im natürlichen Umfeld)
• Video-Interaktionstraining
– Familientherapie
– Psychoedukation
• Aufbau sozial-kognitiver Kompetenzen beim Kind/Jugendlichen
– Kognitive Problemlösetrainings
• Neue Lösungen für zwischenmenschliche Konflikte lernen
• Konsequenzen eigener Handlungen besser abschätzen
• Gefühle und Intentionen anderer besser erkennen (Empathie)
• Pharmakotherapie
– Bei hoher Impulsivität (Methylphenidat, Neuroleptika (Carbamazepin))
Stressorbasiertes Verstehensmodell
Aktivierung der Selbstheilungskräfte
EMDR Versus CBT forChildrenWithSelf-Esteem and
Behavioral Problems: A RandomizedControlled Trial
Wanders, Serra, de Jongh, Journal of EMDR Practice and Research, Volume 2, Number
3, 2008
• 26 Kinder (8-13 J) mit ausagierendem Verhalten
• 1. Schritt: Auswahl des Behandlungsparadigmas
– Geringer Selbstwert ist ein zentraler Prädiktor für aggressives Verhalten
• 2.Schritt: Gruppenvergleich 3 Sitzungen EMDR versuskognitivbehaviorale Therapie
Ergebnisse
Beide Ansätze sind effektiv
In der 6 Monats-Katamnese ist EMDR signifikant effektiver in der
Verminderung von aggressivem Verhalten
© Kinder Trauma Institut
MASTR-Manual
für Jugendliche mit Störung des Sozialverhaltens
12-16 Sitzungen (wöchentlich); Einzeltherapie
zusätzlich zu bestehenden Angeboten
Motivationsphase
(3-4 Sitzungen)
1. Erstkontakt gestalten (Rapport)
•
•
•
Art, Absicht und Ziele der Behandlung erklären
Regeln vereinbaren (Vertrauen, Verantwortung,
Entscheidungsfreiheit)
ACHTUNG: Das WIE beachten: Ressourcenorientierung,
Menü-Technik, Feed-back geben
2. Ressourcen- und Trauma-Anamnese
3. Herausarbeiten persönlicher Ziele
• Zukunftsfilm (positiv und negativ)
4. Behandlungsvereinbarung
Hensel (nach Greenwald 2001)
Motivierende Gesprächsführung
(Miller, W. R. &Rollnick, S. (2009). Motivierende Gesprächsführung. Lambertus: Freiburg)
Definition
„Ein direktives, klientenzentriertes Beratungskonzept zur
Lösung ambivalenter Einstellungen gegenüber
Verhaltenveränderungen.“ (Rollnick, 2009)
Die Wirkung des Konzeptes ist durch zahlreiche Studien
der letzten 25 Jahre sehr gut belegt.
Fallbeispiel Robin (17 Jahre)
Galt als „pädagogisch nicht mehr zu beeinflussen“
Bestimmung des traumatischen Stress
mittels der SUD-Skala
© Kinder Trauma Institut
Herausarbeiten persönlicher Ziele
Intrinsische Motivation wecken
1.
2.
3.
4.
5.
Das biografische Video
Diepositive Zukunftsvision
Der Weg zur Zukunftsvision
Das negativeZukunftsbild
Die Entscheidung
1. Das biografische Video
2. Die positive Zukunftsvision
Entwickeln von Selbstkontrolle
Kognitiv-behaviorale und imaginative Techniken
1.Verstehensmodell
•
•
Stressmännchen
Wer hat Dich in der Hand ?
2. Verbesserung der Selbstwahrnehmung
•
•
Frühwarnsystem
Zeitlupe
3. Entscheidungen haben Folgen
•
Gute Wahl - Gute Folgen; Schlechte Wahl - Schlechte Folgen
4. Imaginative Techniken zur Meisterung von Hoch-RisikoSituationen(Immunisieren gegen Provokation)
•
Mauer hochziehen, Comic-Film, Vorbilder
5. Stressreduktion im Alltag
•
•
Was hilft dir, dich im Alltag wohl zu fühlen?
Was kannst du tun, wenn du merkst, dass Stress im Anmarsch ist?
Stressorbasiertes Verstehensmodell
Wer hat dich in der Hand ?
1. Die Äußerungen des anderen werden hinterfragt
Nehmen wir an, der andere hat die Mutter des Jugendlichen beschimpft, so lässt sich
argumentieren: „Was weiß der eigentlich über deine Mutter, um so etwas sagen zu
können?“
2. Dem „Feind“ wird eine schlechte Motivation zugewiesen
„Der will seine schlechte Laune loswerden und sucht jemanden, den er hochnehmen
kann. Dann fühlt er sich ein bisschen besser.“
3. Auf die Schwäche („hohe Reaktivität“) des Jugendlichen selber hinweisen
„Wenn der dich hochbringen will, muss er nur ... sagen. Du scheinst da einen Knopf zu
haben, auf den jeder drücken kann und du gehst hoch und kriegst später Probleme.“
4. Auf langfristige Folgen für den Jugendlichen hinweisen
„Wer ist der Depp, wenn du hoch gehst?“ „Wer kriegt den Ärger?“
5. An die Ehre des Jugendlichen appellieren
„Wer entscheidet, wie du dich verhältst? Er oder du?“, „Wie kannst du ihm gestatten,
dich so hochzubringen?“, „Was kannst du tun, damit die schlechten Gefühle beim
anderen bleiben und nicht auf dich überspringen?“