Transcript 叶状种植体
种植外科 • 概述 • 口腔种植的生物学基础 • 种植外科的应用解剖 • 口腔种植手术 • 种植手术的并发症及种植义齿的成功标准 概述 • 口腔种植学的发展史 • 口腔种植 的分类 • 种植 材料 • 种植外科和手术器械 何谓种植牙? • 种植牙是指在植入的人工牙根上镶装的假 牙。先将与人体有良好生物相容性的种植 体（即人工牙根），通过手术的方法植入 缺牙部位的牙床上，经过一段时间待伤口 愈合后，再在人工牙根上镶装义齿（假 牙），修复缺失的牙齿。 口腔种植学的发展史 口腔种植学的发展史 种植牙有哪些优越性？ • 种植牙由于在患者的颌骨里种植人工牙根（即种 • • • 植体），则是以颌骨和种植体作为支持和固位， 比起传统假牙它有以下优点： ①固位好，比传统假牙戴的稳固、牢靠。 ②咀嚼效率较传统假牙有大幅度提高，酷似真牙。 ③种植牙因假牙基托小，全固定式种植体甚至无 基托，所以美观舒适，无异物感，对发音影响小。 口腔种植学的发展史 • 古代植牙术从考古发掘资料中得到证实 • 20世纪30年代由于一批高强度、耐腐蚀、 易加工的金属材料问世如钴铬合金、钛金 属等而得到发展 • 20世纪50年代曾过度的超前基础研究----高 失败----陷入低谷 口腔种植学的发展史 • 1952年瑞典学者Branemark在动物实验时对发现 • • • 钛金属表面骨组织改建沉积的现象，产生了利用 钛制种植体为无牙病人修复失牙的想法。 1965年将种植体支持的修复用于人类口腔。 70年代以来，有关生物工程学的研究不断深入， 使得口腔种植学理论探讨与临床应用日益深入与 扩大。 1982年在加拿大多伦多市举行了一次名为“口腔 医学临床的骨结合”的学术会议， Branemark教 授提出的骨结合界面理论至此得到正式的肯定。 口腔种植学的发展史 • 骨整合理论认为，用具有良好生物、物理 性能的钛种植材料，按照生物学、生物工 程学、生物化学的原理设计和制作的具有 适当形态的种植体，经过合理的牙槽外科 手术，将种植体植入颌骨，可以形成种植 体与骨组织的直接接触，形成在分子水平 上的结合。目前牙种植体在临床上不仅广 泛地用于个别牙、部分牙、全口牙缺失的 修复与固位，各国学者还竟相将其应用于 无牙颌骨萎缩的治疗及正畸支托等。 口腔种植学的发展史 • 已有大量资料显示，牙种植体的长期成功 率极高。按种植成功的定义，几乎所有的 厂商皆能显示90%左右的10年成功率，几 个著名厂商的随访结果还高于此数字。近 年，骨再生引导膜技术、口腔内供区取骨 技术、即刻种植技术、上颌窦提升技术、 神经解剖技术、即刻种植技术、即刻负重 技术以用各种新工具、新理念不断引入口 腔种植学实践，更进一步推动了口腔种植 理论和临床的飞速发展。 口腔种植学的发展史 • 我国种植起步较晚1984年成立协作组从基 础研究、材料、临床应用等不同角度对人 工牙作了全面系统的研究。 • 1995年成立了全国口腔种植协作组。 口腔种植 的分类 • 按材料分类分为：金属种植体、陶瓷类种植体、 • • • 碳素类种植体、高分子聚合种植体和复合材料种 植体 按手术次数分为：一次植入种植体和二次植入种 植体 按种植体在修复体中的结构分为游离端种植体、 中间种植体和全颌种植体 按其种植在人体颌骨不同的组织层次和部位分为 四类，即骨膜下种植体、粘膜内种植体、牙内骨 内种植体及骨内种植体。 粘膜内种植体 粘膜内种植体(intrabmucousmembrane implant)又 称字母扣种植体。 常以钛或钛合金制成，为蘑菇形，其蘑菇顶 盖部分植入粘膜内，蘑菇柄状部分暴露在粘膜外， 端部倒凹嵌入义齿基托组织面的保持孔内，形成 固位作用。粘膜内种植体植入部位应在牙槽嵴的 颊侧或腭侧粘膜内，避免植入牙槽嵴的顶部。 粘摸内种植体由Dahl GS（1943）首先提出， 在口腔种植技术发展早期，曾被应用于总义齿和 游离端义齿的固位。近期效果虽好，但远期效果 不佳。 骨膜下种植体 • 膜下种植体(subperiostealimplant)是指位于骨膜下，骑跨 • • • • • • 在牙槽嵴和骨基表面呈网架状的种植体。 该种植体具有较长的应用历史。早在本世纪40年代由 Gershkoff和Godberg A（1948）介绍并发展起来。 分有支架型、颗粒型和多孔型。支架型按其形状和植入部 位又分为标准型、下颌支延长型、三脚型、前方局限型和 下颌分段型。 骨膜下种植体最常用的材料有铸造钴铬合金，也可在其表 面喷涂氧化铝、陶瓷等。 适用于牙槽嵴宽度和高度不够而又难以采用其他骨内种植 体来达到功能效果者。 主要用于上、下颌全口无牙患者，下颌效果更佳。 骨膜下种植体 • 骨膜下种植体手术比较简便。 • 首先需要在外科手术下暴露牙槽嵴和基骨，直接 • • • 在骨面上取模，缝合伤口。 铸造件则较复杂，必须与骨面紧密贴合，有利咬 合力均匀地分散在整个牙槽嵴上。 铸造网架和桥架完成后，便可重新切开粘膜，在 骨面上放置网架，缝合伤口。 手术后便可立即配 戴义齿而勿需等待愈合期。 现趋于淘汰 骨膜下种植体 牙内骨内种植体 • 牙内骨内种植体(endodonticimplant)又称根 管内种植体或根管内固定器。是由Orly HG （1967）首先提出。该种植体为针型，直 经约0.8mm～1.5mm，长20mm～30mm， 表面光滑或带螺纹，常用钴铬合金、钛合 金、钽、钒等材料制成。 牙内骨内种植体 • 牙内骨内种植体适用于牙周炎松动牙的固定、外 • • 伤性松动牙的固定、牙齿根尖切除术后的固定以 及调整根冠比例等。 该种植体穿过已行根管治疗后的根管，出根尖孔 延伸至颌骨内一定深度(10mm)以上，相当于增加 了牙根的长度，从而改善牙的稳定性。可以减少 拔牙，保留尽可能多的真牙。 其突出的优点是种植体不直接通过口腔粘膜上皮， 不存在种植体基桩龈结合的问题，也可不穿出根 尖，即桩冠式修复。 骨内种植体 • 骨内种植体(endosteal implant)是将种植体 植入颌骨以支持义齿，是目前临床应用范 围、数量最大的一类种植体。 • 该种植体根据外形和类型的不同，需要采 取不同的手术方法和手术器械植入。 • 骨内种植体常见有：叶状种植体、圆柱形 种植体、螺旋种植体、锚状种植体、穿下 颌骨种植体及升枝支架种植体等。 骨内种植体-----螺旋种植体 • 螺旋种植体(spiral implant)常见以下三种， 即TPS螺纹型种植体、Core-Vent钛合金种 植体、Branemark骨结合式钛种植体。 • 以Branemark骨结合式钛种植体为主要代表 的一类种植体。是利用种植体表面的螺纹 来提高骨界面的结合强度 螺旋种植体 圆柱状种植体 • 特点是表面多采用涂层技术形成粗糙面， 骨结合部为中空柱状结构，在肩部及柱体 上有横孔有利骨组织长入。 叶状种植体 • 叶状种植体(blade implant)首先由Linkow推荐， • • • 早期采用Cr-Ni-Va合金，以后也使用钛合金、氧化 铝或玻璃碳等材料叶状种植体因形似薄片状而得 名。 可用于尖窄的牙槽嵴种植，这是圆柱状种植体所 不能的。 叶状种植体可根据手术方不同，分为一段式和两 段式（包括潜入式和非潜入式）。它的形状由于 基桩位置的不同有多种。 叶状种植体 • 如中间种植基桩、末端种植基桩、远中游离端种植基桩、 • • • 上颌全弓多叶种植基桩、下颌全弓多叶种植基桩等。 还可以随意弯曲以适应牙槽嵴的弧度，调整叶片角度以避 免损伤下颌神经血管，种植体的颈部亦可弯曲调整和基牙 平行。 叶状种植体主要适合于单个牙的义齿修复，也可用于全口 无牙颌患者。由于种植体的类型多样，可以按照患者的缺 牙数目、颌骨长度及解剖结构选择。 由于一段式种植体因颈部封闭不良而常受口腔污染，以纤 维骨性愈合为主，故失败率高，多数人不主张推广。 叶状种植体 锚状种植体 • 锚状种植体(anchor implant)是Cranin和 Dennison首创的一种骨内种植体，它是在 叶状种植体的基础上改良设计的。 • 锚状种植体的颈部较长，避免了叶状种植 体植入颌骨后，因肩部容易暴露，造成感 染、骨质吸收和上皮下陷的弱点，并通过 锚状叶倒凹处形成的新骨增强固位。 锚状种植体的适用范围和种植手术方法 与叶状种植体相同。 穿下颌骨种植体 • 穿下颌骨种植体(transmandibularimplant) 是经下颌骨下缘贯通整个下颌骨体而垂直 穿入口腔的一种骨内种植体。是由Small （1973）提出，荷兰学者Bosker于1986年 首先报道的。 穿下颌骨种植体 • 它由底板和若干个螺丝钉组成。螺丝钉中 有２～４个较长，足以穿透下颌骨，另一 些螺钉的长度以埋在骨内为度。 • 在下颌骨下缘固定用的底板由多个短钉固 位，承担义齿桥架的长钉则由下颌骨下缘 经整个下颌骨垂直穿入口腔。该种植体比 较适合于牙槽嵴严重吸收的全口无牙颌患 者。 • 这种种植体因创伤大而应用较少。 穿下颌骨种植体 升枝支架种植体 • 升枝支架种植体(ramus frameimplant)是在叶片状 • • • 种植体的基础上开发出来的，利用下颌升枝和下 颌联合处植入种植体。 它的特点是不仅植入下颌体骨内，也植入双侧下 颌升枝骨内，从而为义齿提供更稳固的支持。 目前，升枝支架种植体已由早期的一体式改进为 分段式，避免了损伤下颌过多的组织，操作也简 便。 该种植体适用于下颌牙槽嵴严重萎缩吸收的患者。 升枝支架种植体 种植材料 • 金属种植体 • 陶瓷类种植体 • 碳素类种植体 • 高分子聚合种植体 • 复合材料种植体 金属种植体 • 金属类材料是开发应用最早的种植材料之一。由 • 于它具有理想的机械强度和生物相容性，加之加 工工艺的不断提高完善，不少金属或合金材料至 今仍为诸多种植学专家们所推崇和青睐。 作为种植材料，对金属有如下要求：①优良的耐 腐蚀性。②无毒、副作用，组织相容性好。③适 宜的机械性能，耐磨、坚固。④合理的价格。 金属种植体(钛) • 钛及合金 钛材用于医疗领域仅有40余年的历史（1951 • • • Leventhal），1957年， Downs博士首先在矫形外科领域 中应用了钛。 不久，钛也成为口腔种植材料之一。 至今，钛种植体应用之多之广实为其他任何金属所不能比 拟的。 这与钛诸多的优良特性分不开。钛的纯度可达99%～100 ％，电化学价为4.0。钛合金中除钛以外其杂质的含量为： 铝６％，钒３%～４％，碳０～0.08％，铁０～0.25％。 平均电化学价约为3.9。钛质轻，弹性模量低，对震动的 减幅力大，硬度、极限抗拉（张）强度、屈服强度和疲劳 强度均高，其抗腐蚀性疲劳极限亦高。 金属种植体(钛) • 更主要的是钛的钝化性能极好。 • 钝化指金属在体液中迅速氧化，在表面形成一层薄的、致 • • • 密的、难溶的有晶体结构的氧化物，这层钝化膜称为氧化 膜。由于氧化膜的的保护，金属继续氧化的速度减慢。 也就是说，氧化膜的形成，就是金属耐腐蚀性的来源。 钛形成氧化膜的速度相当快，在富氧的情况下，被破坏的 氧化层会立即得到修补。 这种功能是钛在电化学次序表中的位置所决定的。钛的高 抗破坏能力表现在其钝化区不可能产生腐蚀。 金属种植体(钛) • 据Branemark的理论，正是由于钛表面坚固 的氧化层使钛也具备了非金属的特性。因 为钛－组织界面的结合是钛表面氧化层与 细胞和体液间所形成的化学性结合，因而， 钛具有良好的生物相容性。钴、镍、铬常 常引起过敏反应，而且这些元素会在人的 肝、肾和脑等器官中积累起来 金属种植体（其它） • 还有一些稀有金属如钽、锆等也具有良好 的生物相容性，但价格昂贵很少使用。 陶瓷 • 陶瓷作为口腔种植材料已有20年的历史。 • 由于陶瓷强度较高，耐腐蚀、无毒、能很 好地被口腔组织接受等特点，近几年发展 很快。 • 但陶瓷的脆性又是它的致命弱点，同样也 限制了它在口腔种植领域的广泛使用。 碳素 • 碳是一种化学惰性物质，在生理环境下具有较高 • • 的稳定性，无生物降解作用。具备良好的生物相 容性和物理化学性能，其弹性模量与颌骨较接近， 因而能形成良好的界面。 碳素材料包括玻璃碳、低温各向同性碳等。玻璃 碳种植体是研制较早，应用较早的一种碳素材料。 它是纯碳的一种玻璃状态物质。对碳种植体的消 毒可采用蒸气高压或干热消毒。 碳素类的主要缺点是颜色不美观，较脆弱，没有 金属的机械变形作用，因此较易折断，现已基本 不用。 高分子 材料 • 高分子材料即以上两种或两种以上材料的复合， • • 如金属表面喷涂陶瓷等。高分子材料包括丙烯酸 酯类、聚四氟乙烯类、聚枫等。 高分子材料的种植体弹性模量低，具有较好的骨 适应性。 但由于高分子化合物易老化，在体液环境中易发 生不同程度的降解，造成种植最终失败。 复合材料 • 种植体复合材料包括两种主要形式。一种为混合法，如甲 • 基丙烯酸甲酯－无机骨－发泡剂混合物。这种材料的弹性 模量比金属、陶瓷等材料低，应力分布较好，缺点是疲劳 强度低。复合材料目前研究应用最多的是涂层法。该方法 通常以机械性能较好的金属或致密氧化铝为核心，表面多 以生物相容性优良的生物玻璃或生物陶瓷涂层。 但以相同材料复合的也不少，如钛芯表面钛浆涂层；致密 氧化铝为核，多孔氧化铝涂层等。目的是为增加其种植体 表面孔隙，从而扩大表面积，以利于骨组织生长和加强固 位力。涂层技术可分为三大类，即烧结涂层、沉积涂层和 喷涂法。其中又以烧结涂层和等离子喷涂两种方法应用最 多。 复合材料 • 复合材料尤其是不同材料的复合，存在着 两个问题尚未解决，一是两种材料结合界 面的可靠性，其二是涂层材料本身强度不 足，所以尚需深入研究。 种植外科的手术器械（以钛螺旋型种植 体为例 ） • 目前各类种植体均有专用的手术器械。钛 螺旋种植体配套有： • 口腔种植外科手术器械 • 口腔种植修复器械 种植外科的手术器械 口腔种植外科手术器械 钛 镊 • 基桩量尺 短螺丝扳手 长固位钉连接器 长手动旋入扳手 肩台钻 导航钻 手动覆盖螺丝安装 器 钛工具台 基桩固定钳 连接器固定扳手 固位钉量尺 长螺丝扳手 长五花扳手 短五花扳手 短固位钉连接器 方向指示器 短手动旋入扳手 机动旋入连接器 球 钻 1号裂钻 2号裂钻 手动愈合帽安装器 机动覆盖螺丝安装器 钛盒 种植外科的手术器械 • 口腔种植修复器械 取模柱 套筒扳手 短五花扳手 替代体 长桥架螺丝刀 短螺丝扳手 角度替代体 短桥架螺丝刀 口腔种植的生物学理论 • 种植体与骨组织间的 界面纤维－骨性结合 骨结合 种植体在骨内的组织反应 种植体骨性结合的状态 影响种植体骨性结合界面形 成的因素 纤维－骨性结合 • 较早期的种植体多采用钴铬合金制成，由于材料生物相容 • • 性不理想，种植体的外形设计以及种植手术不规范等原因， 种植体与骨组织之间常形成纤维－骨性结合。 过去曾有人把种植体周围被纤维膜包绕的这种软组织界面 称为“假性牙周膜”，认为骨界面的纤维组织可以替代牙 周膜的作用，起到稳定种植体，缓冲咀嚼压力和为骨组织 提供生理性刺激的作用。 从病理学的角度看，这只是一种异物反应，由于纤维组织 代谢与周围骨改建的平衡失调，在咬合力的刺激下，软组 织界面可使种植体产生一定动度，造成局部组织挤压以至 创伤、坏死、感染等，最终导致种植失败。 纤维－骨性结合 • 种植体周围软组织界面的缺陷在于纤维的 走行方向不能形成悬吊结构，因而不能合 理地承受和传递负荷。 • 同时，其纤维的附着远比牙周膜纤维的附 着薄弱，以至稍受力就会剥脱，故"假性牙 周膜学说"已被否定。 骨结合 • 种植体－骨界面的结合（即骨结合 Osseointegration）这一概念是Branemark 教授及其研究小组首先提出的。所谓骨结 合即指在体内埋植的种植体与组织之间不 存在结缔组织的结合。 • 同时提出骨结合式种植体的概念，即负载 力量的种植体的表面与有活力的骨组织之 间存在结构上和功能上直接的联系，种植 体与骨组织之间不间隔以任何组织。 骨结合 • 如果植入材料有良好的生物相容性（如纯 钛），种植手术中能将骨的切削量控制在 恰好的水平，并保证骨细胞的活力，种植 体植入后与骨组织紧密贴合，手术后创口 缝合严密，使种植体在基本不受力的情况 下度过"愈合期"，同时在修复治疗时保证种 植体受力的方向和大小，就能形成骨性结 合。 骨结合 • 种植体植入后骨与其表面结合的形式视种 植体材料的不同而有所不同，如生物惰性 陶瓷为物理结合，而生物活性陶瓷和金属 材料等可能系化学结合。然而，种植体植 入后到种植体表面骨的结合均要经过各种 界面现象。 骨结合 • 首先，在种植体表面被机体产生的高分子 物质吸附，只要条件良好，在吸附层内将 析出磷灰石结晶，形成化学钙化层 （chemical apatite钙化层），同时在其外 侧连着由成骨细胞形成的生物学骨化层 （biological apatite层），两层混为一体构 成骨结合。 骨结合 • 生物惰性陶瓷也有可能形成化学钙化层， 但不发生与种植体的化学结合， • 而某些生物活性陶瓷和金属由于材料表面 的化学活性状态，可能发生化学结合。 种植体在骨内的组织反应分为以下 三个阶段 • 根据动物试验、组织学研究及临床观察， 种植体在骨内的组织反应分为以下三个阶 段： 第一阶段 种植体植入后表面被血块包绕，随之， 由于骨髓内蛋白质、脂质、糖蛋白等生物 高分子吸附，形成适应层 （conformationlayer），骨髓内细胞则在其 外侧散在。 种植体在骨内的组织反应分为以下 三个阶段 • 第二阶段 至术后1个月，由于钻骨切削引起的骨 损伤，植入时对骨过分的压力而使骨组织 一些地方吸收，多成为种植体松动的原因。 而此时作为组织学观察，是组织破坏与增 生同时发生的修复期。所以，术后7天部分 已经见到成骨细胞活动，不仅骨吸收，同 时骨形成也在进行，但是，从整体来看是 以创伤修复为主的现象。 种植体在骨内的组织反应分为以下 三个阶段 • 第三阶段 • 到植入3个月，在种植体周围开始胶原纤维形 成，以后形成网状纤维结构，如条件良好，其与 隔离异物的纤维膜是不同的。可见与种植体表面 垂直走行的纤维。 这些纤维一面埋入，成骨细胞以复合骨包绕种植 体四周，这一现象陶瓷、金属、plastic等材料不 同光镜无显著差别，即骨髓组织对于无刺激性异 物，可能具有包围隔离骨组织的习性。 种植体骨性结合的状态 • 在临床上，种植体骨性结合的状态，可以 通过以下检查确认： ⑴临床检查种植体无松动，用金属杆叩击时发 出清脆声音。 ⑵Ｘ线显示种植体与骨组织紧密贴合无透射层。 ⑶动物试验的组织学结果显示，成骨细胞的突 起包绕附着于种植体表面，骨细胞成熟，界面无 结缔组 种植体与龈组织间的界面 • 牙龈软组织与种植体接触形成的界面即龈界面， • • 上皮细胞粘附在种植体表面而形成生物学封闭， 又称袖口（cuff）。 种植体的成功与牙龈封闭的质量有直接关系。 牙龈软组织细胞是通过其表面特殊的蛋白多糖与 种植体表面的血清蛋白的吸附层相互粘附，上皮 细胞分泌细胞外基质，然后在细胞膜和钛氧化膜 之间形成半桥粒，从而附着。 种植体与龈组织间的界面 • 其具体机制目前尚无定论。 • 1989年Steflik提出了上皮与种植体附着的动态过 程，认为结合上皮胞浆内富含粗面内质网生成的 氨基葡聚糖，通过高尔基复合体，将其装配在分 泌性囊泡中，结合上皮先通过伪足与种植体形成 初步粘附分泌性囊泡移至该部位后，泡内所含的 氨基葡聚糖排出，在种植体表面形成一层无定形 的胶样物，最后逐步形成与种植体表面平行的基 底膜，其间为类似点溶合状的半桥粒。 种植体与龈组织间的界面 • 所谓半桥粒其典型结构是：该区质膜下胞质中有 • 一个由蛋白质构成的盘状附着板，其上有许多张 力原纤维附着，板内侧伸出更细的丝，钩住并连 接这些纤维，张力原纤维在附着板处反折成襻， 并向细胞质方向散开，横穿细胞内部形成网状结 构，就像是细胞内张力原纤维的抛锚点，将细胞 锚定于基底上。 近来有人通过试验证实，外源性利用基底膜基质 （Matrigel）及牙骨质活性蛋白有助于种植体的龈 结合。 种植体与龈组织间的界面 种植体与龈组织间的界面 • 在临床上，种植体与牙龈衔接的部分(即种 植体基台)在生产加工上要求非常光洁，其 表面粗糙度Rz值应在1.6μm ～3.2μm之间 , 主要是防止口腔牙垢及牙结石在基台表面 附着。 种植体与龈组织间的界面 • 但是，由于口腔环境与外界相通，食物残 渣又容易残留在口腔，如果患者每天不能 对种植体基台进行很好的清洗，即使种植 体基台非常光洁，但长时间牙垢的堆积， 会使基台表面越来越粗糙，而粗糙面会导 致更多的牙结石。 种植体与龈组织间的界面 • 如果健康的牙龈经常受到不良刺激，可能 发生牙龈炎症，以至破坏种植体与牙龈之 间很好的生物封闭状态，最终引起种植体 的松动和失败。所以保持种植体基台的加 工精度和清洁是非常重要的。 种植外科的应用解剖 • 行骨内种植体植入手术，应该熟悉缺牙后 颌骨的解剖学特点，以便正确设定种植部 位、方向及植入种植体的数目，从而获得 骨结合，完成咀嚼功能良好而且美观的种 植义齿修复。 分为：缺牙后牙槽骨形态分级、缺牙后牙 槽骨质量分级、下颌骨的应用解剖、上颌 骨的应用解剖 缺牙后牙槽骨形态分级 • 牙缺失后牙槽骨均有不同程度的吸收，随 着失牙时间延长而逐渐加重。在临床上， 有必要对缺牙后的牙槽嵴作一分类评估。 • 颌骨形态和质量的好坏，直接关系到植入 种植体的成败。即要求颌骨床有形态丰满 的骨量，同时也要求颌骨的质量即有一定 的皮质骨， Ulf Lekholm和George A.Zarb提 出将牙槽骨萎缩程度分为五个级别 • Ａ级：大部分牙槽嵴尚存； • • • • Ｂ级：发生中等程度的牙槽嵴吸收； Ｃ级：发生明显的牙槽嵴吸收，仅基底骨 （basal bone）尚存； Ｄ级：基底骨已开始吸收； Ｅ级：基底骨已发生重度吸收。 缺牙后牙槽骨质量分级 缺牙后牙槽骨质量分级 • １级：颌骨几乎完全由均质的密质骨构 成； ２级：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排 列的松质骨： ３级：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排 列的松质骨； ４级：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排 列的松质骨。 下颌骨的应用解剖 • 牙槽骨吸收由颊侧牙槽顶开始，渐进地使颌堤高 • • • 度与宽度减少，尤其是上下颌牙槽顶五分之三至 五分之四处变化大。 多数人在拔牙６个月，牙槽骨高度减少五分之四 左右，宽度也随着减少约三分之二，牙槽顶向舌 侧移位约２～５mm。 拔牙后牙槽骨吸收量受拔除牙齿的本身状况影响。 下颌骨骨质较致密，且有上下皮质骨，种植体早 期固位好。 两颏孔之间骨质较多，种植手术不会损伤下牙槽 神经，此处为种植有利区。 下颌骨的应用解剖 下颌骨的应用解剖 • 下颌种植需注意的解剖结构是下颌管和颏孔。 • 下颌管是行下颌磨牙种植时应特别注意的解剖结 • • • 构。 下颌管的后三分之二部分偏向下颌支及下颌体的 内侧面。 下颌管由后向前走行，越近磨牙后越靠近舌侧， 在第一磨牙处横断面上位于近舌侧三分之一处。 下颌管在下颌体中的三维解剖位置与种植关系密 切，行下颌磨牙种植时，植入种植体长度决定于 下颌管上壁到牙槽嵴的距离（简称管嵴距）。 下颌骨的应用解剖 • 不管是上颌还是下颌，植入的种植体在唇（颊）侧都需有 • • • 3mm以上的骨质存在，种植体与下颌管及邻牙需有3mm 以上的距离，下颌种植时，种植体可穿出下颌骨下缘皮质 骨１mm～２mm。 尤其是种植体肩部要比牙槽嵴顶深２mm，冠根比例应在 ２：３以上，倾斜度要在25～30°以下。 下颌磨牙因接近下颌管，容易损伤下牙槽神经，如经Ｘ线 测量计算牙槽嵴距下颌管骨量充足时，可直接种植，但种 植体底部应距下颌管上缘２mm～３mm, 以免损伤下牙槽 神经。 第二磨牙以后，因位置靠后难以操作，故不宜种植。 下颌骨的应用解剖 • 颏孔是下颌种植手术的重要标志。颏孔一般位于 • • 第二双尖牙的下方或第一、二双尖牙之间的下方。 行下颌种植时，种植体应与颏孔有２mm～３mm 的间隔，以免损伤颏神经。 由于下颌牙槽嵴吸收以唇侧明显，全口缺牙下颌 骨吸收严重者，下颌管表面仅有一层薄骨板覆盖， 此类患者行磨牙种植时，可通过解剖神经血管束 植入种植体。 严重下颌骨吸收萎缩颏孔位于表面时，术中应注 意保护颏神经。 上颌骨的应用解剖 • 上颌骨骨质较疏松，皮质骨薄，且有较大 的上颌窦腔。 • 在前牙区，牙槽嵴至鼻底间的骨量范围较 大，骨质较厚；在尖牙区，鼻腔与上颌窦 之间有较充足的骨段，均被视为种植的有 利区。 上颌骨的应用解剖 • 上前牙种植时要注意唇侧的骨量，因牙槽 嵴的唇侧骨壁较薄，牙槽嵴基底向舌侧下 陷，与犬齿窝延续，如与邻牙方向一致植 入种植体时，则有唇侧旁穿的危险，如果 稍偏向腭侧方向植入可避免旁穿。 上颌骨的应用解剖 • 上颌前磨牙至磨牙骨质较少，缺牙后牙槽 发生萎缩，其平均值高度只有５mm～８ mm。 • 上颌磨牙区的骨形态可参考X线确认，骨量 充足可直接种植，如上颌窦底骨质有限， 可能穿通上颌窦底，故不能直接种植，可 行上颌窦底植骨后种植 种植手术适应证 • 患者是否适应种植修复，应根据全身、精神以及局部三方 面检查确定。除全身及精神情况能承受手术以外，以下情 况均可接受口腔颅颌面种植治疗。 • ⑴上下颌部分或个别缺牙，邻牙不宜作基牙或位避免 邻牙受损伤者。 ⑵磨牙缺失或游离端缺牙的修复。 ⑶全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽严重萎缩者，由于牙 槽骨形态的改变，传统的义齿修复固位不良者。 ⑷活动义齿固位差、无功能、粘膜不能耐受者。 ⑸对义齿的修复要求较高，而常规义齿又无法满足者。 种植手术适应证 • ⑹种植区应有足够高度及宽度（唇颊，舌腭） 的健康骨质。 ⑺口腔粘膜健康，种植区有足够厚度的附头 着龈。 ⑻肿瘤或外伤所致单侧或双侧颌骨缺损，需 功能性修复者。 ⑼耳、鼻、眶缺损，义耳、义鼻、假面需要 颌面赝复体固位而又能接受种植体者。 ⑽需要将微型助听器固定于耳后的听力下降 的患者。 • 另： ⑴全身情况良好，身心健康的成年人， 骨、牙齿发育已定型者。 ⑵颌骨、牙槽骨手术及外伤后至少６ 个月以上，拔牙后至少３个月之后，骨缺 损已恢复，种植床骨形态及质量良好者。 ⑶口腔软组织无明显炎症、病损者。 ⑷患者本人有强烈要求，而经济条件 许可者。 种植手术禁忌证 • 全身禁忌证 ①行种植手术时可因休克等诱因引起生 命危险者； ②全身情况差，不能耐受手术或因术后 易感染而致全身不良者。 口腔局部禁忌证 ⑴口腔粘膜和颌骨周围组织的急、慢性炎症。 如牙龈急性感染、口腔内急性炎症、上颌 窦炎等，应治愈后行种植。 ⑵种植区有埋伏牙、残根。 ⑶颌骨囊肿、骨髓炎、良、恶性肿瘤及骨 异常病变。 ⑷颞颌关节异常 由于关节炎症、畸形以及 咀嚼肌炎引起的张口障碍、疼痛、张闭口 运动轨迹异常和明显弹响者。 口腔局部禁忌证 ⑸咬合异常。各种错合不能改善，习惯 性咬合过紧者应避免行种植。 ⑹相邻的基牙牙周及骨质不良。 ⑺牙槽骨过度吸收萎缩，种植体植入时 上颌易穿上颌窦；下颌易穿下颌管。颌骨 严重吸收者不宜直接种植，应同时植骨。 ⑻颌骨骨折，包括病理性骨折和外伤性 骨折，应在治愈后种植。 ⑼有严重磨牙习惯及口腔卫生不良者 种植牙治疗程序 第一次手术（一期手术）: •在局部麻醉下，在缺牙部位的牙床上作个小切口，用 特制专用的高速和低速钻机（即种植机）在牙槽骨制备孔 洞，将人工材料制作的种植体植入上颌或下颌缺牙部位的 牙槽骨内。 手术后７天拆线，拆线后，原来的假牙经医生调整后可继 续佩戴，等待二期手术。 种植牙治疗程序 • 第二次手术（二期手术）: 在一期手术后4～6个月种植体与颌骨形成骨结 合后进行（上颌需６个月以上、下颌需４个月以 上），局麻下用特制的手术器械在植入种植体相 对应的牙龈上旋切一个小口，暴露种植体上端后， 安装牙龈基桩，即将植入颌骨的种植体穿出牙龈。 伤口不用缝合，二期手术后7～10天即可修复 取模，制作种植桥架及假牙。 种植牙治疗程序 • 种植桥架及假牙制作大约需要10～14天左 右完成，试戴成功后即可佩戴种植假牙。 • 种植假牙修复后，第一年在３个月、６个 月时复查一次，以后最好每年来院或在附 近开展口腔种植体业务的专科医院复查。 术前准备 • 临床检查 ⑴根据病史及检查选择适应证，排除全身及局 部禁忌证。对于相对禁忌证，可通过治疗，去除 不利因素后再行种植手术。 ⑵全身一般检查 血尿便三大常规、乙肝五项、 出凝血时间、血压、脉搏、心电图、胸透等。 ⑶口腔检查 对患者的口腔检查是种植门诊的基 本检查，主要检查①口腔粘膜、牙龈情况；②余 留牙的稳固情况；③余留牙槽嵴形态（高度、厚 度及倒凹）；④颌位关系；⑤口腔卫生等。 术前检查及准备 口腔检查: 牙槽嵴的宽度和高度 咬合关系及牙合间距离(7mm) 外科手术模板 术前准备 • X线检查 根据不同情况可选用曲面断层片、头颅正侧位 片、牙片，有条件时也可选用CT检查。主要观察 以下情况： ⑴颌骨病变：排除颌骨炎症、肿瘤等病变 ⑵颌骨的大小及形态。 ⑶颌骨的密质骨与松质骨的比例。 ⑷颌骨解剖结构：上颌窦、鼻腔底、下颌管、 颏孔等结构的位置。 ⑸ 邻牙的牙周和牙根情况 术前准备 术前准备 摄影 麻醉及体位 • 下颌采用下牙槽神经、舌神经及颊神经阻滞麻醉； • 上颌取上牙槽神经前、中或后神经，腭大及鼻腭 • • • 神经麻醉。 局部切口也应作浸润麻醉，以便止血。 麻醉药用２% 普鲁卡因、0.5%布比卡因或2%利 多卡因，按1：400000比例加入肾上腺素。 病人取仰卧位，术者位于其头顶侧，助手在右侧, 器械护士在左侧。 一期手术 • 在局部麻醉下，在缺牙部位的牙床上作个 小切口，用特制专用的高速和低速钻机 （即种植机）在牙槽骨制备孔洞，将人工 材料制作的种植体植入上颌或下颌缺牙部 位的牙槽骨内。 • 手术后７天拆线，拆线后，原来的假牙经 医生调整后可继续佩戴，等待二期手术 一期手术 ⑴切口翻瓣 在牙槽嵴顶的唇侧约0.5cm作 平行弧形切口，切开粘膜，锐性分离至距 牙槽顶２cm处再切开骨膜，翻起粘骨膜瓣， 显露骨面，以缝线做边缘缝合作为牵引， 以防粘膜损伤。 ⑵预备种植窝 按设计作一定位定向颌扳， 准备好种植机及种植手术器械。按该颌板 预留孔道先用快速手机（2000rpm）接球钻 打定位孔道。 一期手术 • ⑶旋入种植体固位钉 将预选的种植体固位钉经专 • • 用器械安装在种植机慢速手机上，对准种植窝使 其在中央位置，即种植体长轴与种植窝长轴保持 一致。以15 rpm～25rpm速度缓慢旋入至种植体 固位钉上端位于骨缘下２mm。 ⑷安装覆盖螺丝 用螺帽扳手抓住覆盖螺丝，拧 入种植体固位钉上端螺孔，使其严密位。 ⑸缝合伤口 用生理盐水冲洗，彻底清理骨屑等异 物，将粘骨膜瓣复位，用褥式加间断缝合法严密 关闭伤口，术后用纱布卷咬压１小时。 二期手术（种植体基台(abutment)连接术） • 第一期手术后上颌经6个月、下颌4个月待种植 体与颌骨间完成骨结合(Osseointegration)后，再 行二期手术，安装基台。 ⑴切开、剥离 局麻下环切龈粘膜或横行切开 覆盖螺丝表面龈粘膜及骨膜，显露覆盖螺丝。 ⑵安装基台 旋下覆盖螺丝，清除种植体固位 钉上口表面的骨组织和软组织。 二期手术（种植体基台(abutment)连接术） • ⑶安装愈合螺帽 旋入愈合螺帽以保护基台 中心螺丝，不需过紧，以防在卸除愈合螺 帽时影响中心螺丝的固位。 • • ⑷缝合伤口 基台两侧牙龈伤口作环抱式缝 合。 【术后处理】 • 第一期手术后7天拆线，将原义齿基托组织 面在种植体相对应处稍加磨改，并作软衬 底作为缓冲后继续佩戴。 • 第二期手术后7天拆线，1周后即可卸除愈 合螺帽，装上取模柱，取硬摸，制备金属 桥架，试戴，完成固定式种植义齿或可摘 （杆卡）式种植义齿。 粘接固位式 单冠修复 杆卡固位式覆盖义 齿 术后并发症 • • • • • • • • • 1.术后感染 2.下唇麻木 3.伤口裂开 4.种植体暴露 5.种植体周围结缔组织长入 6.上颌窦并发症 7.种植体松动 8.种植体创伤 9种植体机械折断 口腔种植成功的评价标准 • 口腔种植技术在经历了漫长的探索过程后， 近二十年发展很快，逐步趋于成熟。 • 种植成功的标准问题也倍受各国口腔种植 学专家的重视，从七十年代至今，均不断 有各自的标准提出。 口腔种植成功的评价标准 • 1978年，美国国立健康研究会(N.I.H)召开的研 讨会提出以下口腔种植成功的评价标准： ⑴种植体在任何方向上的动度小于1mm； ⑵放射线检查，X光片上所显示的种植体周围 射线透射区，无明确的成功评价标准； ⑶垂直方向的骨吸收不超过种植体的1/3； ⑷允许有可治愈的牙龈炎；无症状，无感染， 无邻牙损伤，无感觉异常及麻木，无下颌管、上 颌窦及鼻底组织的损伤； ⑸5年成功率要达到75%。 我国口腔种植成功的评价标准 • 我国在1995年在珠海召开的全国首次种植 义齿研讨会上，在参考国外先进经验并结 合我国实际情况，专家们通过充分讨论提 出以下口腔种植成功评价标准： 我国口腔种植成功的评价标准 • ⑴功能好。 ⑵种植后无持续和/或不可逆的下颌管、上颌窦、 鼻底组 织的损伤、疼痛、麻木、感觉异常等症状，自我感觉良好。 ⑶放射学检查，种植体周围骨界面无透影区。 ⑷垂直方向的骨吸收不超过种植手术完成时植入在骨内 部分长度的1/3（采用标准投照方法Ｘ光片显示）。 横行骨吸收不超过1/3，种植体不松动。 ⑸龈炎可控制。无与种植体相关的感染。 ⑹对邻牙支持组织无损害。 ⑺美观。 ⑻咀嚼效率达70％以上。 我国口腔种植成功的评价标准 • 以上标准中任何一项未能达到均不能视为 成功。 按上述标准，五年成功率达到85％以上， 十年成功率要达到80％以上。一个种植系 统或一个实施种植义齿治疗的单位达到上 述标准，才能被认为有开展此项业务的资 格。 口腔种植成功的评价标准 • 1986年，瑞典Albrektsson，Zarb， Worthington，Erierson的口腔种植成功评价标 准： ⑴种植体无动度； ⑵X线显示，种植体周围无透光区； ⑶种植体功能负载一年后，垂直方向骨吸收小 于0.2mm/年； ⑷种植体无持续性或不可逆的症状，如疼痛、 感染、麻木、坏死、感觉异常及下颌管损伤； ⑸达上述要求者，5年成功率85%以上，10年 成功率80%以上为最低标准。