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行政院衛生署 中央健康保險局 (醫事服務機構適用) 北區業務組醫務管理科 黃複核專員崇明 1 大綱 1 二代健保改革核心價值 2 二代健保改革重點 3 醫療服務之因應規劃 4 醫療相關規定修正重點 5 Q&A 2 一代健保的困境 財務危機 健保收支缺乏連動 保險費基侷限薪資 保費負擔欠公平性 支出控制仍待努力 社會參與不足 民眾參與需求漸高 醫療品質待提升 • Click to add Text 醫療品質要求更高 • Click to add Text • Click to add Text 重要資訊不夠公開 醫療科技評估待建 欠缺合理醫療資源分配機制 資源有限需要無窮 3 二代健保改革之核心價值 支付制度 資訊揭露 公開品質資訊 與財務報告 品質 以品質為導向 民眾 醫界 財源籌措 擴大費基 計收補充保險費 公平 健保局 衛生署 效率 權責相符、擴大參與 收支連動 舉辦公民活動 增加付費者代表 簡化作業 整併監理、費協 二會為健保會 4 全民健保修法改革重點 建立財務收支連動機制 擴大民眾參與 落實人人有保 公平規定久居海外者 (或民眾)之投保條件 提升政府之財務責任 擴大保險費基、強化量 能負擔精神 節制資源使用，減少不 當醫療 多元計酬，為民眾購買 健康 得實施藥品費用分配比 率目標制度 辦理醫療科技評估 資訊公開透明 保障弱勢群體權益 5 「收支連動，財務平衡」原則 有鑑於過去之健保支出始終大於收入，導致財 務發生赤字，二代健保修法之後，特別於健保 法明文納入收支連動機制。 未來將由健保付費者代表、醫療供給者代表、 學者專家、公正人士共同組成之健保會，整體 考量醫療給付與保險收入後，針對費率進行審 議，再將結果報衛生署轉行政院核定。 6 成立全民健康保險會 主管機關 費用協定 委員會 衛生福利部 監理 委員會 醫療費用協定與分 配（側重支出面） 整併 爭議審議 委員會 審議 保險爭議事項 監理保險業務 （側重收入面） 統合收支面 建立收支連動機制 全民健康 保險會 7 全民健康保險會權責 保險費率之審議 保險給付範圍之審議 保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配 保險政策、法規之研究及諮詢 其他有關保險業務之監理事項 得差額負擔之特殊材料品項及實施日期(§45） 抑制資源不當耗用之改善方案(§72） 保險醫事服務機構提供健保業務相關財務報告之 辦法(§73） 保險人及保險醫事服務機構公開與健保相關醫療 品質資訊之辦法(§74） 8 擴大民眾參與 收入面 增加被保險人代表名額 全民健康保 險會 統合 支出面 保險付費者代表另應參與： 1.醫療服務支付標準之擬訂 2.藥物給付項目及支付標準擬訂 3.總額支付制度之推動 （§5、41、61） 9 政府財務責任從34%提升為36% 扣 除 法 定 收 入 之 保 險 經 費 被保險人分擔 過去累計之財務短絀， 由政府分年編列預算填 補（§102） 雇主分擔 政府雇主 政府分擔 其他法定收入 政府補助款 及政府為雇 主之負擔總 經費（§3） ≧36% 例如:菸品健康捐、 公益彩券、滯納金 10 節制醫療資源使用 二代健保 一代健保 增訂對多次重複就醫、過度 使用醫療資源之保險對象， 多課以醫療提供者責任， 進行輔導與就醫協助，未依 較少對於使用者之管制。 規定就醫時，不予保險給付 ，但情況緊急時不在此限。 （§53） 增訂保險人應每年提出並執 行抑制不當耗用醫療資源之 改善方案。 11 加重罰鍰，減少不當醫療 對詐領保險給付及醫療費用者，加重處罰 將現行依詐領金 額處以二倍罰鍰 之額度，提高為 二至二十倍。 （§81） 得視違規情節輕 重，對違規特約 院所，於一定期 間不予特約或永 不特約。 （§83） 12 多元計酬支付制度-為民眾買健康 1 2 3 4 多元計酬 以同病、同品 質同酬為原則， 並得以論量、 論病例、論人 或論日方式訂 定 各方共同推動 總額支付制度 遴聘保險付費 者代表、保險 醫事服務提供 者代表及專家 學者，研商及 推動總額支付 制度 訂定家庭責任 醫師制度 促進預防醫學、 落實轉診制度， 提升醫療品質 與醫病關係 合理調整藥價 依市場交易情 形合理調整藥 品價格，專利 過期藥品增加 調整頻率 13 保險給付規範更加明確 二代健保 一代健保 給付項目及支付內容 (§51 Ι)： 醫療費用支付標準 藥價基準 不給付項目：§39 給付項目及支付內容 (§40 Ι)： 醫療服務給付項目及支 付標準 藥物給付項目及支付標 準 不給付項目：§51 配合司法院釋字第524號解釋，使保險給付規範明確， 並為保險對象所得預見。 14 藥品費用分配比率目標 藥品費用目標 當實施藥品費用目 標時，對於超出預 先設定之目標額度 時，超出部分應自 「醫療給付費用總 額」扣除。 藥品費用經保險人審查後，核付 各保險醫事服務機構，其支付之 費用，超出預先設定之藥品費用 分配比率目標時，超出目標之額 度，保險人於次一年度修正藥物 給付項目及支付標準；其超出部 分，應自當季之醫療給付費用總 額中扣除，並依支出目標調整核 付各保險醫事服務機構之費用。 （§62） 15 辦理醫療科技評估 二代健保 一代健保 未於健保法中明定 醫療科技評估。 人體健康 醫療倫理 醫療成本效益 保險財務 增訂醫療服務及藥物給付項 目及支付標準訂定前，保險 人得先辦理醫療科技評估， 並應考量人體健康、醫療倫 理、醫療成本效益及健保財 務，以確保醫療給付之合理 性及醫療服務品質。 (§42Ⅱ) 16 資訊四大透明 四 大 透 明 1 決策會議透明（§41） 重要會議資訊 參與代表之利益揭露 醫療科技評估結果 2 品質資訊透明（§74） 整體性醫療品質資訊 機構別醫療品質資訊 每日公布保險病床使用情形 3 醫院財報透明（§73） 領取一定金額醫療 費用之特約醫事服 務機構財務報告 4 重大違規透明（§81） 每月公布前月份違規 情節重大處分名冊 17 二代健保加強保障弱勢群體權益 照護 弱勢族群 保費補助 欠費協助 醫療保障 公益彩券回饋 弱勢民眾 安心就醫 方案 二代健保 新措施 18歲以下不鎖卡 近貧戶不鎖卡 特殊境遇家庭不 鎖卡 孕婦不鎖卡 經查證、輔導 ，認為沒有能 力繳納保險費 及滯納金，均 不予暫停拒絕 給付(即不鎖 卡)。 18 減輕弱勢群體就醫負擔 門診及住院部分負擔同現制，但居家 照護部分負擔從10%調降為5%。 重大傷病、分娩及山地離島地區就醫 可免部分負擔；另新增於醫療資源缺 乏地區就醫，得減免部分負擔。 19 各項新制規劃作業 補充保險費 收支連動機制 受刑人納保 停、復保制度存廢 家庭醫師責任制度 醫事機構財務公開 醫療品質資訊公開 轉診制度 特材差額負擔 減免部分負擔 醫療科技評估 藥品支付制度 藥物給(支)付作業 簽訂藥品交易契約 20 醫療服務之因應規劃 21 特約醫事服務機構之醫療品質資訊 保險人及保險醫事服務機構應定期公開與 本保險有關之醫療品質資訊(§ 74) 特約醫院之保險病床設置比率及保險病床 數 (§ 67、86) 1 特約醫院應每日公布保險病床使用情形 2 保險人應每月公布各特約醫院之保險病 床設置比率，並每季查核 3 未逹比率者，不足數每床處新台幣1萬 元以上5萬元以下罰鍰 22 醫療品質資訊公開方式 公開之醫療品質資訊，除法令另有規定外，保險人、 醫學中心及區域醫院應以網際網路供公眾線上查詢 為主要公開途徑，其他保險醫事服務機構得選擇下 列適當方式為之： 1. 利用網路供公眾線上查詢。 2. 刊登於醫事服務機構明顯易見處。 3. 舉行記者會或說明會。 4. 其他足以使公眾得知之方式。 （全民健康保險醫療品質資訊公開辦法草案） 23 特約醫事服務機構之財務報告 保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過 一定數額者，應於期限內向保險人提報經會計師 簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之 財務報告，保險人並應公開之。 （§73） 財務報告應至少包括下列各項報表： 資產負債表。 收支餘絀表。 淨值變動表。 現金流量表。 醫務收入明細表。 醫務成本明細表。 24 特約醫事服務機構之財務報告之編制原 則及提報門檻 一、編制原則：應依下列原則編製財務報告： 1. 醫療法人服務機構應依醫療法人財務報告編制準則編製。 2. 公立服務機構應依主計機關規定之編製準則編製。 3. 其他服務機構應依一般公認會計原則編製。 二、提報門檻：服務機構當年領取之保險醫療費用超過下列 金額者，應於次年十月底前，向保險人提報財務報告： 1. 本辦法實施第一至三年：六億元。 2. 本辦法實施第四至五年：四億元。 3. 本辦法實施第六年以上：二億元。 （全民健康保險醫事服務機構提報財務報告辦法草案） 25 支付制度改變可能影響 納入多元計酬之支付方式，為民眾購買健康 以同病、同品質同酬為支付原則，並增加論人 計酬之支付方式 (§ 42) 促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品 質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度 (§ 44) 26 申報規定改變可能影響 提升醫療服務申報給付作業效率，調整申報期限 保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起 六個月內，向保險人申報。但有不可抗力因素 時，得於事實消滅後六個月內，向保險人申報。 (§ 62) 27 矯正機關收容人之醫療服務規劃 依據健保法第40條第2項規定，保險對象收容於矯正機關 者，其就醫時間與處所限制，及戒護、轉診、保險醫療提 供方式等相關事項之管理辦法。 收容人就醫程序：優先於矯正機關內門診就醫，如有轉診 之必要者，再以戒護外醫方式辦理。 收容人 提出就 醫需求 監所初 步審核， 安排看 診 監內追蹤治療 監內門 診評估 戒護門診或 戒護住院治療 28 矯正機關收容人醫療服務提供策略 矯正機關依照地理位置分群，同一群組矯正機關由同一院 所或院所團隊提供醫療服務。 收容人應優先於矯正機關內門診就醫，如有轉診之必要者， 再以戒護外醫方式辦理。 每群組矯正機關選出一最優承作院所或院所團隊，以下列 方式提供醫療服務： 由矯正機關內設置之特約院所提供門診或住院醫療服務 由單一健保特約醫療院所或院所團隊，以支援方式至矯 正機關內提供門診醫療服務。 藉由給付誘因(診察費加成及偏遠地區額外給付論次費用等)， 鼓勵特約醫療院所至矯正機關提供醫療服務。 29 全民健保特材部分給付示意圖 病患 自付差額 健保 給付金額 自付差額 全額給付 [例如：塗藥血管支架] [例如：傳統金屬血管支架] 30 實施部分給付對民眾之影響 實施前 實施後 病人經濟負擔 材料費須全額自付 僅負擔特材費用 之差額 民眾選擇性 較少品項 較多品項 民眾診療資訊 較不透明 透明 病人衛教 認知程度較低 認知程度較高 31 一代與二代健保自付差額制度之比較 項目 審核流程 一代健保 二代健保 經保險人審核同意 經保險人審核同意後， 後，依健保法第39 提健保會討論，報請 條報主管機關核定 主管機關核定公告。 公告。 訂定給付金額 須訂定 須訂定 訂定自付差額 上限 不訂定 得訂定 院所充分告知 及資訊公開 必須 必須 32 配合特材自付差額 規劃病人之醫療權益保障措施～1 作業程序(事前充分告知) 醫療院所應於該實施項目手術或處置前， 充分告知病患或家屬使用之原因、應注意 事項及須自行負擔金額等。 實施部分給付項目，應完整填寫中央健康 保險局所訂同意書後，一份交由病患保留， 另一份則保留於病歷中。 33 配合特材自付差額 規劃病人之醫療權益保障措施～2 資訊公開 醫療院所應將現行健保給付同類項目及自付差 額給付項目之廠牌及產品性質（含副作用、禁 忌症及應注意事項等），提供民眾參考。 醫療院所應將其所進用自付差額品項之廠牌、 收費標準等相關資訊置於醫院之網際網路、明 顯易見之公告欄或相關科別診室門口，以供民 眾查詢。 34 配合二代健保 全民健保醫療辦法重要修正內容 35 慢性病人得委請他人代領藥之特殊情況 全民健康保險醫療辦法 (§ 7) 修訂內容 須長期服藥之慢性病人，有下列 特殊情況之一而無法親自就醫者， 修訂理由 以繼續領取相同方劑為限，得委 因應代領藥實務上尚有 請他人向醫師陳述病情，醫師依 其他特殊情形，將原規 其專業知識之判斷，確信可以掌 範之證明文件，改由受 握病情，再開給相同方劑： 託人切結，並增列得由 行動不便，由診治醫師認定。 保險人認定之彈性規範。 已出海，為遠洋漁業作業或 在國際航線航行之船舶上服 務，由受託人提供切結文件。 經保險人認定之特殊情形。 36 增加住院病患醫療服務提供方式 全民健康保險醫療辦法 (§ 10) 修訂理由 修訂內容 血液透析病患於住院期間，經 考量透析患者治療之特殊性， 診治醫師研判確須立即接受診 療，而該醫院無設置適當診療 放寬其治療其他疾病入住醫 科別以提供服務時，得交還健 院期間，於該醫院無設置透 保卡供保險對象外出門診。 析治療服務下，得外出接受 住院期間，該特約醫院不得以 透析門診治療之規定。 門診方式提供其醫療服務。但 另為減少醫療資源重複配置 該特約醫院限於設備或專長不 及實務需求，增列保險對象 足，無法提供完整之檢驗(查) 住院期間，特約醫院得以轉 時，得以轉(代)檢方式，委託 (代)檢方式，委託其他特約 其他特約醫事服務機構提供檢 醫事服務機構提供檢驗(查) 驗(查)服務。 之規範。 37 明定慢性病連續處方箋有效期間 全民健康保險醫療辦法 (§ 23) 修訂內容 修訂理由 處方箋有效期間為三日(遇例 假日順延)，慢性病連續處方 現行慢性病連續處方箋有 箋有效期間依總給藥天數計， 效期限之規定，易使保險 自處方開立之日起算；逾期 對象誤解為一律為三個月， 保險醫事服務機構不得提供 以及慢性病連續處方箋應 該醫療服務。 分次調劑，因此，修正相 慢性病連續處方箋之總調劑 關用語，減少爭議。 日份至多為九十日；同一處 方箋，應分次調劑；每次調 本保險處方用藥，每次以不超過七日份用 劑之用藥量，依第22條之規 量為原則；對於符合第14條第2項慢性病範 圍之病人，按病情需要，一次得給予三十 定。 日以內之用藥量。(§ 22) 38 放寛慢性病連續處方箋領藥規範 全民健康保險醫療辦法 (§ 24) 修訂內容 修訂理由 持慢性病連續處方箋調劑者， 須俟上次給藥期間屆滿前十日 實務上保險對象確實常有 內，始得憑原處方箋再次調劑 因出國或春節連續假日超 。 過七日等因素，必須提前 保險對象如預定出國、返回離 領藥之需，為增加領藥之 島地區或為遠洋漁船船員出海 彈性，修正持慢性病連續 作業或國際航線船舶船員出海 處方箋再次調劑期限。 服務，得於領藥時出具切結文 考量保險對象因出國、返 回離島地區等之實務需求， 件，一次領取該慢性病連續處 放寬其慢性病連續處方箋 方箋之總給藥量。 領藥量之規定。 39 部分特殊材料之多種廠牌替代 全民健保醫療辦法(§ 25) 修訂理由 考量實務上部分特殊材料 有同功能之多種廠牌可替 代，增列特殊材料可比照 藥品，於醫師未註明不可 替代下，藥事人員得以相 同或低於原處方價格之同 功能其他廠牌特殊材料替 代。 因藥品「劑量」與「含量」 之定義不同，採「同含量」 之名稱，配合實務修正。 修訂內容 藥物之處方，醫師如未註明 不可替代，藥師（藥劑生） 得以相同價格或低於原處方 藥物價格之同成分、同劑型、 同含量其他廠牌藥品或同功 能類別其他廠牌特殊材料替 代，並應告知保險對象。 40 配合二代健保 保險對象免自行負擔費用辦法 重要修正內容 41 重大傷病證明有效期限屆滿換發及註銷規定 保險對象免自行負擔費用辦法(§ 5) 修訂理由 現行重大傷病核定資料 （含有效期限）因已登錄 於健保IC卡內，民眾反映 常於就醫時始知已逾有效 期限，衍生無法免負擔費 之爭議。本局業於100年 1月1日開始提供「重大傷 病換卡提醒機制服務」， 規範不同期限於逾期前換 卡者，有效期限得予銜接。 修訂內容 效期屆滿重新申請期限 有效期限二年以上者： 效期屆滿三個月前 有效期限一年或六個月 者：效期屆滿一個月前 有效期限三月以內(含三 個月)者：效期屆滿七日 前 42 重大傷病就醫免自行負擔費用之範圍 保險對象免自行負擔費用辦法(§ 6) 修訂內容 修訂理由 保險對象如因重大傷病住院， 並於住院期間申請獲准發給 住院期間獲准核發重大傷 該項重大傷病證明者，其當 病證明，或住院期間之檢 次住院免自行負擔費用；如 驗報告，出院後診斷確定 住院期間之檢驗報告，於出 者，當次住院免自行負擔 院後始經確定診斷屬於重大 費用。因出院後需就醫門 傷病，並據以申請獲准發給 診確認檢驗報告，應視同 該項重大傷病證明，其施行 該疾病診療，宜一併認定， 該確定診斷檢驗之當次住院 爰配合修訂「其出院後相 及出院後之相關門診，亦免 關門診亦免自行負擔費 自行負擔費用。 用」。 43 配合二代健保 重要法規修正事項 44 健保局全球資訊網｢二代健保專區｣ http://www.nhi.gov.tw 45 二代健保實施日期 行政院決定， 全面展開宣導 二代健保將於 與輔導之作業， 102年1月1日 務使二代健保 實施。 順利上路，穩 健運作。 46 未來展望 全民納保 擴大費基 收支連動 提升效能 善用資源 多元支付 資訊公開 保障弱勢 承保制度更完善 保費負擔更公平 健保財務更穩健 各界參與更深入 醫療利用會更好 醫療服務更彈性 重要資訊更透明 以後就醫免煩惱 47