Transcript S. Miniello (Bari)

La progressione dalla risposta di fase acuta alla
SIRS ed alla MODS-MOFS nel trauma grave:
il ruolo dell’apparato gastrointestinale
S. Miniello
TRAUMA
•Lesioni di organi
•Implicazioni immunitarie
•Implicazioni ormonali
•Implicazioni metaboliche e nutrizionali
•Turbe psichiche
MALATTIA SISTEMICA
CONDIZIONE CRITICA
POSSIBILI COMPLICANZE
SISTEMICHE
- SIRS-SEPSI
- IPOTERMIA
- MODS-MOFS
- DISORDINI DELLA COAGULAZIONE
- ARDS
- ACIDOSI METABOLICA
COMPLICANZE SISTEMICHE DEL TRAUMA
• SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA (SIRS):
amplificazione ubiquitaria della cascata immunoinfiammatoria
• SINDROME DA RISPOSTA ANTINFIAMMATORIA
COMPENSATORIA (CARS):
immunodepressione da iperattivazione del sistema
antinfiammatorio, favorente la SIRS
• MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME (MODS)
MULTIPLE ORGAN FAILURE SYNDROME (MOFS)
• ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)
1997
Risposta di fase acuta
Risposta immuno-infiammatoria loco-regionale
Deutschman C.
Care of the patient with sepsis or the Systemic
Inflammatory Response Syndrome.
In M.J. Murray: CRITICAL CARE MEDICINE:
Perioperative management.
Lippincott, p. 631, 1997
DALL’INSULTO LESIVO INIZIALE ALLA SIRS E ALLA
MOFS-MODS
INSULTO LESIVO INIZIALE
ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA
RISPOSTA DI FASE ACUTA
(risposta immumo-infiammatoria loco-regionale)
DEUTSCHMAN C, 1997
RISPOSTA DI FASE ACUTA (I)
ATTIVAZIONE SIMULTANEA E SINERGICA DI:
•VIA INTRINSECA DELLA COAGULAZIONE
Azione
procoagulante
Attivazione
fattore XII
attivazione
via intrinseca
coagulazione
Azione
proinfiammatoria
Sistema
chinine-callicreina
•VIA ESTRINSECA DELLA COAGULAZIONE
mediata dal rilascio di fattore tissutale
Via classica del
complemento
RISPOSTA DI FASE ACUTA (II)
•VIA ALTERNATIVA DEL SISTEMA COMPLEMENTO
•Fagociti
I suoi fattori stimolano
•Cellule endoteliali
•Mastcellule
a liberare mediatori proinfiammatori
•NEUTROFILI
Accorrono nel sito dell’insulto e vengono attivati
•PIASTRINE
Liberano mediatori della riparazione tissutale
•MONOCITI
Intervengono 24-48 ore dopo il trauma
Liberano citochine proinfiammatorie:
- IL-1, IL-6, IL-8  sintesi epatica di APP
- TNF  bonifica del sito infiammatorio
DALL’INSULTO LESIVO INIZIALE ALLA SIRS E ALLA
MOFS-MODS
INSULTO LESIVO INIZIALE
ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA
RISPOSTA DI FASE ACUTA
(risposta immumo-infiammatoria loco-regionale)
DEUTSCHMAN C, 1997
DIFFUSIONE SISTEMICA DEI MEDIATORI PROINFIAMMATORI
SIRS
INSTABILITA’ EMODINAMICA SISTEMICA E ALTERAZIONI
DEL MACRO E MICROCIRCOLO SPLANCNICO
MODS - MOFS
DALLA RISPOSTA DI FASE ACUTA ALLA SIRS:
CAUSE DI PROGRESSIONE
• INTENSITÀ E PERSISTENZA DELLO STIMOLO
ATTIVATORE
• FENOMENO DEL PRIMING
• ESAURIMENTO FUNZIONALE DEL SISTEMA
OMEOSTATICO DI CONTROLLO ANTINFIAMMATORIO
LOCO-REGIONALE  CARS (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome)
BONE R.,1996
SISTEMA OMEOSTATICO DI CONTROLLO
ANTINFIAMMATORIO LOCO-REGIONALE
COSTITUITO DA:
• IL-4; IL-10; IL-11
• RECETTORE SOLUBILE DEL TNF
• ANTAGONISTA DEL RECETTORE PER IL-1 (Ilra)
• CSF (COLONY STIMULATING FACTOR)
• TGF beta (TRASFORMING GROWTH FACTOR beta)
SIRS
Disseminazione
sistemica dei
neutrofili attivati
nel sito
traumatico
Liberazione
ubiquitaria di
radicali liberi di O2
e proteasi
Danno
cellulare e
tissutale
TRAUMA
Attivazione di
•Neutrofili
•Macrofagi
•Monociti
•Cellule endoteliali
Sintesi e diffusione
sistemica di citochine
proinfiammatorie
SIRS
DALL’INSULTO LESIVO INIZIALE ALLA SIRS E ALLA
MOFS-MODS
INSULTO LESIVO INIZIALE
ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DI DIFESA
RISPOSTA DI FASE ACUTA
(risposta immumo-infiammatoria loco-regionale)
DEUTSCHMAN C, 1997
DIFFUSIONE SISTEMICA DEI MEDIATORI PROINFIAMMATORI
SIRS
INSTABILITA’ EMODINAMICA SISTEMICA E ALTERAZIONI
DEL MACRO E MICROCIRCOLO SPLANCNICO
MODS - MOFS
SIRS
L’ instabilità emodinamica SIRS-dipendente si esprime
come:
• sindrome maldistributiva
oppure
• sindrome da bassa gittata
entrambe idonee a determinare:
• danno ischemico strutturale e funzionale della mucosa
intestinale,
• importanti turbe dell’emodinamica splancnica, che
giustificano il ruolo di bersaglio SIRS-correlato interpretato
PINSKI MR , 1996
dall’apparato gastro-intestinale.
VALLET B, 1996
HEARD S, 1997
PARRILLO J, 9198
1995
Bastidas J.A.
Mesenteric vascular insufficiency.
In T. Yamada: TEXTBOOK OF GASTROENTEROLOGY..
Lippincott, p. 2490-2519, 1995
SIRS
All’ischemia splancnica acuta, infatti, conseguono
SINDROMI ACUTE DELL’APPARATO GASTRO-INTESTINALE
quali:
- erosioni e ulcera gastrica da stress,
- epatite ischemica,
- colecistite acuta necrotica alitiasica,
- pancreatite ischemica,
- colite ischemica,
- ischemia mesenterica non occlusiva,
- enterocolite necrotizzante del neonato.
BASTIDAS JA, 95
erosioni e ulcera
gastrica da stress
colecistite acuta
necrotica alitiasica
colite ischemica
epatite
ischemica
ischemia mesenterica
non occlusiva
enterocolite necrotizzante
del neonato
DALLA SIRS ALLA MOFS
L’ apparato gastrointestinale, tuttavia, non è
semplicemente relegato al ruolo passivo di bersaglio
SIRS-correlato, svolgendo invece un ruolo attivo nella
progressione dalla SIRS alla MODS e alla MOFS in
quanto:
- iniziatore della progressione secondo alcuni
MOORE FA, 1994
- motore
secondi altri
DEITCH EA, ’93
- amplificatore per altri ancora
BALZANELLI MG, CORAGGIO F, ’98)
INTESTINO INIZIATORE DELLA MOFS - MODS
SIRS
ISCHEMIA INTESTINALE
RIPERFUSIONE POST-ISCHEMICA
GRANGER D.N., 1986
RILASCIO DI RADICALI LIBERI O2 DA PARTE DI ENTEROCITI ED ENDOTELI
RECLUTAMENTO
E ATTIVAZIONE
DEI NEUTROFILI
STRESS OSSIDATIVO
CELLULARE E TISSUTALE
MOFS
RILASCIO UBIQUITARIO
DI RADICALI LIBERI
DELL’OSSIGENO, CITOCHINE
PROINFIAMMATORIE E PROTEASI
DIFFUSIONE NEL CIRCOLO
SISTEMICO DEI
NEUTROFILI ATTIVATI
MOORE FA, 1994
INTESTINO MOTORE DELLA MOFS
SIRS
ISCHEMIA INTESTINALE
RIPERFUSIONE POST-ISCHEMICA
ALTERAZIONE STRUTTURALE E FUNZIONALE
DELLA MUCOSA INTESTINALE
TRANSLOCAZIONE BATTERICA
RILASCIO NEL CIRCOLO
PORTALE, LINFATICO
E NEL PERITONEO
DI BATTERI E TOSSINE
RILASCIO NEL
CIRCOLO SISTEMICO
DI ENDOTOSSINA
DEI BATTERI GRAM NEGATIVI
MOFS
AMPLIFICAZIONE
DELLA CASCATA
IMMUNO-INFIAMMATORIA
E ATTIVAZIONE DELL’ASSE
INTESTINO-FEGATO-POLMONE
ARDS
DEITCH EA, ‘93
Translocazione
intestinale di
candida
ATTIVAZIONE DELL’ASSE INTESTINO-FEGATO-POLMONE
SIRS
ISCHEMIA - RIPERFUSIONE INTESTINALE
ALTERAZIONE STRUTTURALE E FUNZIONALE
DELLA MUCOSA INTESTINALE
PASSAGGIO NEL CIRCOLO PORTALE DI
BATTERI, ENDOTOSSINA E CITOCHINE
INONDAZIONE MASSIVA DEL FEGATO
MASSIVO RILASCIO DI RADICALI LIBERI O2
DA PARTE DI ENDOTELI ED ENTEROCITI
MASSIVA PRODUZIONE DI TNF e
OSSIDO NITRICO
INSUFFICIENZA EPATICA
CESSAZIONE DELL’AZIONE EPATICA
DI FILTRO E DI PROTEZIONE POLMONARE
INONDAZIONE MASSIVA DEL POLMONE
DA PARTE DEI MEDIATORI PROINFIAMMATORI DELLA SIRS
LESIONE POLMONARE ACUTA ARDS-EVOLUTIVA
INTESTINO AMPLIFICATORE DELLA
PROGRESSIONE SISR-MODS-MOFS
In quanto:
• organo bersaglio di danno SIRS-correlato
• fucina di radicali liberi dell’ossigeno,
conseguentemente all’insulto da ischemiariperfusione
• possibile disseminatore sistemico di danno
settico, secondariamente alla translocazione di
batteri, tossine e citochine
• primo anello di una catena (intestino-fegatopolmone) che, se attivata, può condurre a
insufficienza epatica e a lesione polmonare
acuta ARDS-evolutiva
BALZANELLI MG, CORAGGIO F, 1998
In conclusione
Negli ultimi 2 decenni le crescenti acquisizioni
fisiopatologiche sul trauma hanno consentito:
• non soltanto di conoscere il ruolo
dell’apparato gastrointestinale nella
progressione delle complicanze sistemiche,
• ma anche e soprattutto di dare una risposta a
quadri clinici apparentemente inspiegabili
soltanto pochi anni fa.