Transcript apendicitis atípica

CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
DR. MIGUEL ELJURE ELJURE
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES:
•
•
•
•
Sexo: Masculino.
Edad: 35 años.
Estado civil: Casado.
Originaria: México, D.F.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
•
•
•
•
Residencia: México, D.F.
Escolaridad: Profesionista.
Religión: Católica.
Ocupación: Ejecutivo.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
• Sin antecedentes de importancia familiares.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
• Médicos: Intolerancia a la lactosa, sin especificar fecha
de diagnóstico.
• Quirúrgicos: Plastia inguinal derecha abierta con
colocación de malla en 2003.
• Traumáticos: Negativo.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
• Alérgicos: Negativo.
• Transfusionales: Negativo.
• Grupo y Rh: O (+).
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
• Tabaquismo: Positivo, 8 cigarrillos al día por
10 días. (4 paquetes/año)
• Alcoholismo: Positivo, social.
• Drogas: Negativo.
• Dieta: Alimentación adecuada en calidad y
cantidad.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
PADECIMIENTO ACTUAL:
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• Inicia su padecimiento actual el 17 de agosto del
presente año, un día previo a su ingreso al servicio
de urgencias, al presentar dolor abdominal
generalizado, tipo cólico, de intensidad 8/10,
acompañado de náuseas sin llegar al vómito. Niega
irradiación del mismo, fiebre, así como cambios en el
patrón de las evacuaciones. Refiere ligera distensión
abdominal.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Menciona haber ingerido únicamente una tableta de
esomeprazol de 40 mg, presentando mejoría parcial
de la sintomatología. Continúa con dolor abdominal,
aunque de menor intensidad (6/10), motivo por el
cual acude al servicio de urgencias el día 18 de
agosto.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
A la exploración física: Paciente de edad aparente
igual a la referida. Consciente, cooperador, tranquilo,
orientado. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas,
isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza:
Normal, mucosa oral bien hidratada.
Cuello:
Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se
auscultan soplos carotideos.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Tórax: amplexión y amplexación normal. Ruidos
cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No
se palpan ganglios axilares. Abdomen: blando,
depresible, doloroso a la palpación media y
profunda, principalmente a nivel de fosa ilíaca
derecha. Ruidos peristálticos presentes.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Rebote (-). Murphy (-). McBurney (+). Psoas (-).
Obturador (+). Rovsing (+).
Talopercusión (-).
Giordano (+) derecho y (-) izquierdo. Resto de
exploración no revela alteraciones evidentes.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• Signos vitales al ingreso:
- TA: 130/70
- FC: 65
- FR: 20
- Temp: 36 °C.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• Peso: 75 kg.
• Estatura: 1.75 mts.
• IMC: 24.5 kg/m2.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
LABORATORIOS:
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• 18/08/2010
Hb: 17.1 g/dl
Hto: 50.4%
Plaquetas: 187, 000
Leucocitos: 10.0
- PMN: 69%
- Basófilos: 0%
- Monocitos: 9%
- Linfocitos: 20%
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TP: 12.2
INR: 1.06
TPT: 27.50
Grupo y Rh: O, Positivo
Glucosa: 98 mg/dl
BUN: 8.6 mg/dl
Urea: 18.4 mg/dl
Creatinina: 1.09 mg/dl
TGP: 23.7 U/L
TGO: 16.4 U/L
DHL: 168 U/L
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Colesterol: 251 mg/dl
Ácido Úrico: 8.1 mg/dl
Proteínas Totales: 7.1 g/dl
Albúmina: 4.3 g/dl
Calcio: 9.8 mg/dl
Fósforo: 3.46 mg/dl
Sodio: 139 mEq/L
Potasio: 4.01 mEq/L
Cloro: 107 mEq/L
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• Bilirrubinas:
- Total: 1.17 mg/dl
- Directa: 0.43 mg/dl
- Indirecta: 0.74 mg/dl
• FA: 56 U/L
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• EXAMEN GENERAL DE ORINA (18/08/2010)
- Color: Amarillo.
- Aspecto: Transparente.
- pH: 7.5
- Leucocitos: Negativo.
- Gravedad específica: 1.015
- Glucosa: Negativo.
- Proteínas: Negativo.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• EXAMEN GENERAL DE ORINA
- Cetonas: Negativo.
- Hb: Negativo.
- Urobilinógeno: Normal.
- Bilirrubina: Negativo.
- Nitritos: Negativo.
- Bacterias: Negativo.
- Filamento mucoso: Negativo.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• 19/08/2010
Hb: 16.0 g/dl
Hto: 43.9%
Plaquetas: 153, 000
Leucocitos: 5.2
- PMN: 51%
- Basófilos: 0%
- Monocitos: 13%
- Linfocitos: 33%
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• ESTUDIOS DE IMAGEN
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• TAC ABDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADA
(18/08/2010)
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
- Estudio negativo para afección apendicular
aguda.
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA.
(19/08/2010)
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• PATOLOGÍA.
(20/08/2010)
CASO CLÍNICO
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• PATOLOGÍA:
Apendicitis aguda fibrinopurulenta.
Periapendicits aguda fibrinopurulenta.
APENDICITIS ATÍPICA
APENDICITIS ATÍPICA
• La presentación clínica de la apendicitis puede ser
muy variable.
• El síntoma clásico más frecuente es el dolor
abdominal, seguido de la anorexia (74,2%).
• Los síntomas clásicos de dolor epigástrico o
periumbilical inicial que migra a la fosa ilíaca
derecha, se presentan en 65,7% y 48,5%
respectivamente.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
APENDICITIS ATÍPICA
• El paciente puede presentar náuseas, vómitos,
taquicardia, en especial si se acompaña de fiebre
(entre 37,5 y 38 °C) y anorexia.
• En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que
consiste en la secuencia de dolor abdominal, vómitos
y febrícula.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
APENDICITIS ATÍPICA
• La frecuencia de síntomas atípicos es 44.6% y
condiciona un retraso en el diagnóstico.
• El síntoma atípico más frecuente es la diarrea 40%,
otros síntomas son dolor hipogástrico sin historia de
migración (25,7%), dolor periumbilical sin migración
(17,1%), dolor dorso lumbar y en hipocondrio
derecho sin migración y disuria.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
APENDICITIS ATÍPICA
• El diagnóstico de la apendicitis se basa en la
exploración física y en la historia clínica,
complementado con análisis de sangre, orina y otras
pruebas como las radiografías simples de abdomen,
de pie y en de cúbito, ecografÍa y TAC abdominal,
entre otros.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
APENDICITIS ATÍPICA
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
Se basa en la palpación abdominal. La presentación
de la apendicitis suele comenzar como un dolor
repentino localizado en la mitad inferior del región
epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser
un dolor de moderada intensidad y constante.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
APENDICITIS ATÍPICA
• Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca
derecha, en el Punto de McBurney.
• El tacto rectal puede servir para orientar el
diagnóstico: si la pared derecha está inflamada, es
probable que el paciente tenga apendicitis.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
APENDICITIS ATÍPICA
• Debido a las dificultades en el correcto diagnóstico
inicial, el retraso en el tratamiento de la apendicitis
ha estimulado el desarrollo de diversas modalidades
diagnósticas, algoritmos, exámenes de laboratorio,
puntuaciones, radiografía, ecografía, tomografía
computarizada, y laparoscopía.
APENDICITIS ATÍPICA
• Todas ellas con la intención de realizar un diagnóstico
precoz y acertado disminuyendo las tasas de
apendicitis perforada y apendicectomía normal en
adultos y niños, ambas situaciones con implicaciones
éticas, morales y legales.
APENDICITIS ATÍPICA
• EXÁMENES DE LABORATORIO:
• La biometría hemática con recuento diferencial
muestra una leve leucocitosis (10.000–18.000/mm)
con predominio de neutrófilos en pacientes con
apendicitis aguda no complicada.
• Los conteos de leucocitos mayores de 18.000/mm
aumentan la posibilidad de una apendicitis
perforada.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
APENDICITIS ATÍPICA
• El índice leucocitario es útil para realizar el
diagnóstico de apendicitis, ya que al presentar un IL
mayor a 40, la posibilidad de presentar el cuadro es
muy alta, con una sensibilidad del 89%.
Índice Leucocitario= leucocitos / linfocitos x PMN.
APENDICITIS ATÍPICA
• El examen de orina es útil para descartar una
infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una
muestra de orina tomada por sonda vesical no se
caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.
APENDICITIS ATÍPICA
• ESTUDIOS DE IMAGEN:
• La radiografía de abdomen debe ser tomada en
casos de abdomen agudo y, aunque no son
relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son
útiles para descartar otras patologías, como la
obstrucción intestinal o una litiasis ureteral.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
APENDICITIS ATÍPICA
• Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo
experimentado puede notar un fecalito radioopaco
en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una
apendicitis.
APENDICITIS ATÍPICA
• El ultrasonido y las ecografías-Doppler también
ofrecen información útil para detectar la apendicitis,
pero en una cantidad nada despreciable de casos
(alrededor del 15%), especialmente en aquellos en
un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una
ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no
revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis.
APENDICITIS ATÍPICA
• A menudo, en una imagen ecográfica puede
distinguirse lo que es apendicitis de otras
enfermedades con signos y síntomas muy similares
como por ejemplo la inflamación de los ganglios
linfáticos cercanos al apéndice.
• El ultrasonido es útil pero en manos experimentadas,
con una sensibilidad de 87% y especificidad de 97%
para diagnosticar apendicitis aguda, sobre todo si se
utiliza Doppler a color.
APENDICITIS ATÍPICA
• El ultrasonido es especialmente útil para valorar las
causas ginecológicas del dolor abdominal derecho
inferior en mujeres puesto que la TAC no es el
método ideal para estas circunstancias.
APENDICITIS ATÍPICA
• En situaciones donde hay una TAC de abdomen
disponible, es el método preferido. Una TAC
correctamente realizada tiene sensibilidad por
encima del 95%.
• Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste
en el apéndice y signos de engrosamiento de la
pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte
transversal; también pueden haber evidencias de
inflamación de la grasa regional.
Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.
APENDICITIS ATÍPICA
• La probabilidad de el diagnóstico correcto de
apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié
en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales
se resumen en una escala de puntuación
denominada la Escala de Alvarado.
APENDICITIS ATÍPICA
Síntomas
Dolor migrante fosa ilíaca derecha
1 punto
Anorexia
1 punto
Náusea y vómitos
Signos
1 punto
Dolor en la fosa ilíaca derecha
2 puntos
Dolor de rebote a la palpación
Fiebre
1 punto
1 punto
Laboratorio
Leucocitosis
2 puntos
Neutrófilos inmaduros
1 punto
Puntaje total
10
puntos
APENDICITIS ATÍPICA
• Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente
sugestivo de una apendicitis.
• Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se
recomienda realizar una tomografía para reducir la
probabilidad de falsos negativos descubiertos
durante la apendectomía.
¡GRACIAS!