Clinique Pathologie médiastinale

3 petites diapos de Cours sur la clinique donné par la prof de pneumo en complement du cours sur l’imagerie qui va suivre …

Circonstances de découvertes

    Fortuite lors d’un cliché systématique Lors d’un syndrome médiastinale de compression Lors d’une AEG Lors d’une myasthénie

Syndrome médiastinal

• • Lié à une compression des structures médiastinales Syndrome cave sup – Apparition progressive – – – – – Oedeme cervico-facial en pélerine avec turgescence des jugulaires aspect « bouffi » récent du visage Cyanose du visage Circulation veineuse collatérale sur la partie sup du thorax Comblement des creux sus claviculaire

Syndrome médiastinal (2)

• Compression des voies respiratoires – Dyspnée laryngée inspiratoire (cornage) + toux seche et rauque – Variabilité positionnelle • • • • • Paralysie recurrentielle gauche – Voie rauque bitonale, d’apparition récente Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrenique – unilaterale : Ascenscion de la coupole (sniff test : on demande au patient de renifler sous scopie) – Bilatérale : dyspnée d’effort et de Décubitus Dysphagie par compression Tamponnade Chylothorax : compression du canal thoracique

IMAGERIE DU Mediastin

Pr C.Caron Poitreau Département de Radiologie

Démarche diagnostique     Identifier sur le cliché standard une anomalie Localiser l’anomalie dans un des compartiments du médiastin Déterminer sa nature :vasculaire tissulaire,kystique,graisseuse,calcifiée ou mixte En fonction de ces données et avec clinique et biologie proposer gamme diagnostique

1ere étape repose sur expérience de l’observateur Identifier sur un cliché thoracique une anomalie médiastinale :avantage de la technique numérique

Bord Droit

Bouton aortique Veine cave sup Golfe de l’artère pulmonaire OD VG Veine cave inf

Bord Gauche

Lignes paravertébrales

Kn

Ligne paraazygos Ligne paraaortique

Détecter une anomalie radiologique   Sur un cliché standard trachée,bronches souches Surface du médiastin recouverte des plèvres  Contraste entre air et densité hydrique du médiastin crée des lignes de réflexion : lignes du médiastin

Lignes du médiastin sup.: médiastinale ant.et post.

Lignes de réunion des 2 plèvres : lignes antérieure et postérieure

Lignes du médiastin :paraaortique et paraazygos.

Lignes du médiastin:ligne paravertébrale  Déformation déplacement ou disparition permettent d’affirmer une anomalie du médiastin

Intérêt des lignes médiastinales

 Aire cardiovasculaire :signe de la silhouette permet de localiser une opacité . On peut localiser la masse dans l’espace en fonction de la ligne qui est déformée  Signe du recouvrement du hile dans les masses du médiastin moyen et antérieur

o o o o  Localiser la lésion dans le médiastin Certaines lésions ont un siège préférentiel dans le médiastin (ex) La division classique du médiastin est de trois compartiments (profil) Antérieur coeur :plan passant par la face antérieure de la trachée et face post.du

Moyen :comprend trachée et œsophage Postérieur :constitué par les gouttières costovertébrales

Compartiments du médiastin

 Antérieur la carène cet étage est séparé par deux plans :bord sup.aorte

horizontale et plan de  Moyen  Postérieur

Compartiments du médiastin

Le médiastin antérieur Supérieur

ligne passant par la crosse aortique

Moyen Sup Moyen

ligne passant par la carene

- inférieur Inf

Répartition des tumeurs du médiastin selon topographie      Médiastin antérieur Tumeur thyroidienne(sup) Kyste bronchogènique (moyen) Kyste pleuropéricardique (inf) Tumeurs thymiques (tous les niveaux)

Répartition des tumeurs selon topographie  Médiastin moyen  Adénopathies +++ primitives ou secondaires  Kyste bronchogènique

Répartition des tumeurs selon topographie  Médiastin postérieur  Tumeurs nerveuses +++  méningocèles

Déterminer la nature de la tumeur   Tomodensitométrie +++ permet analyse de la situation anatomique (avec reconstructions axiales, coronales et sagittales favorisées par les techniques actuelles d’acquisition volumique) => plusieurs plans Permet l’analyse des densités avant et après injection de produit de contraste => différence de densité = permet de trouver la nature du tissu ou des tissus dans la masse

-200  Analyse des densités échelle de Hounsfield Négative  Tissu graisseux ou lipomes    Hydrique (sans rehaussement après injection PC) Vasculaire (important rehaussement) Tissulaire  Kyste  Non spécifique :situation et étude vascularisation  Calcifiée  forme +500

Déterminer la nature de la tumeur     I R M complémentaire dans certaines indications: Analyser les rapports d’une tumeur avec le canal rachidien et son contenu (tumeurs du médiastin postérieur +++) Rechercher une extension à la paroi Certaines CI à la TDM( IR,grossesse)

Médiastin ( dossier 1)

 Jeune femme de 33 ans présentant des douleurs articulaires et un syndrome inflammatoire sans altération de l’état général

Médiastin ( dossier 1)

 Comblement de la fenêtre aorto pulmonaire

Médiastin dossier 1

  Atteinte des sites ganglionnaires taille < 15 mm Adénopathies non compressives

Médiastin dossier 1

  Atteinte des sites ganglionnaires taille < 15 mm Adénopathies non compressives

Médiastin dossier 1

Analyse du parenchyme type de lésion ??

Alvéolaire ??

Interstitielle??

Médiastin dossier 1

-Passage de la veine azygos en intra parenchymateux (rare mais non patho) donc scissure de la veine azygos -Opacité en verre dépoli (opacité alvéolaire)

Médiastin dossier 1

       Diagnostic d’adénopathies médiastinales: K bronchopulmonaire?

Metastase de K extra thoracique?

Lymphomes ou leucémies?

Tuberculose?

Pneumoconiose?

Sarcoidose?

   Diagnostic Sarcoidose ( 20% des lésions parenchymateuses sont de type alvéolaire Traitement par corticoides instauré et contrôle TDM 3 mois plus tard satisfaisant

Médiastin dossier 2

 Patient de 45 ans ayant présenté une phlébite récidivante sous AVK et des douleurs thoraciques ayant fait suspecter une EP éliminée par TDM en urgence Ligne paravertébrale droite bombée Médiastin post

Médiastin dossier 2

Taille des adénopathies supérieure à 15 mm

Médiastin dossier 2

  Etude sous diaphragmatique ??

Dossier du patient Nombreux petits ganglions Même gamme diagnostique que le dossier précédant  Diagnostic bronchique : métastases ganglionnaires et surrénalienne d’un adénocarcinome

Médiastin dossier 3

  Patiente de 80 ans présentant un goitre cervical .Dyspnéique sans syndrome cave sup Démence sénile Comblement de la fenêtre Aorto-pulmonaire

Médiastin dossier 3

Médiastin dossier 3

  Diagnostic :goitre plongeant Diagnostic fiable à 100% en TDM  Arguments : continuité de la masse médiastinale avec la glande thyroide,fixation intense et hétérogène du produit de contraste,déviation de la trachée

Médiastin dossier 4

  Patient de 70 ans chez qui un cliché standard pulmonaire a révélé une opacité médiastinale Envoyé pour TDM Masse polylobée bien délimitée Effet de masse sur la bronche souche gauche Épaississement nodulaire de la plèvre

Médiastin dossier 4

Épaississement nodulaire de la plèvre

Médiastin dossier 4

   Situation de la lésion ??

Que voit on à l’intérieur de la masse??

Voyez vous une autre lésion?

Médiastin dossier 4

 Diagnostic obtenu ponction sous scanner : thymome malin avec métastases pleurales par    Tumeurs thymiques représentent 20% des tumeurs du médiastin Thymomes myasthénie sont fréquemment associés à des maladies dysimmunitaires, autoimmunes et à la Thymolipomes rares sont

Médiastin dossier 5

  Parient de 53 ans hospitalisé pour altération de l’EG À l’examen clinique volumineuse adénopathie axillaire gauche Effet de masse sur la trachée donc peut être compartiement moyen

Médiastin dossier 5

   

Médiastin dossier 5

Gros œdème de la paroi gauche Situation de la lésion ?

Contours de la lésion?

Comment est la paroi thoracique?

Comment est la plèvre?

Compartiment ant en fait Zones hétérogènes, nécrotiques Tronc pulmonaire très effilé

Médiastin dossier 5

  Scanner objective lésions sous diaphragmatiques (foie,surrénales,reins) TDM cérébral objective lésion occipitale   Diagnostic :forme très évoluée de cancer bronchique (diagnostic par fibroscopie)

Médiastin dossier 6

  Jeune femme de 27 ans aux antécédents de chirurgie cervicale basse(tuméfaction kystique basicervicale médiane avec fistule persistante) scanner thoracique demandé à la recherche de malformation retrosternale associée

Médiastin dossier 6

Élargissement médiastin supérieur du compartiment antérieur -> déviation trachée à droite Structure hétérogène avec calcium et graisse -> tératome Comment analyser ces reconstructions axiales?? Décrire siège et structure de l’anomalie

Médiastin dossier 6

Médiastin dossier 6

 Hypothèse diagnostique :tératome médiastinal basé sur existence de différents composants tissulaires Tératome médiastinal représente 10 à 20% des tumeurs médiastinales :existe en forme bénigne et maligne ;siège dans le médiastin antérieur

Médiastin dossier 7

Découverte systématique sur un cliché thoracique de face dans le cadre de la médecine du travail (jeune femme née en 1972 sans antécédents particuliers) Élargissement du médiastin supérieur Masse homogène, polylobée ->évoquer un lymhome

Conclusion

  L’imagerie du médiastin est peu spécifique Intérêt: permet avec la clinique d’établir des gammes diagnostiques