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Évolution des approches en matière de
gestion de la sécurité et d'enquête sur
les accidents
Kathy Fox, membre du
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Conférence de la Canadian Women in Aviation
Montréal (Québec)
17 juin 2011
1
Aperçu de la présentation
• La sécurité en pratique
• Causes et prévention des accidents
• Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)
• Rôle du Bureau de la sécurité des transports (BST)
• Conclusion
2
Idées premières sur la sécurité
Suivre les procédures opérationnelles
normalisées +
Être attentif à ce que l'on fait +
Ne pas commettre d'erreur ni enfreindre les
règles +
Absence de défaillance du matériel =
La sécurité est assurée
3
Sécurité ≠ Absence de
risques
Mais pourquoi?
4
Établir un équilibre entre des
priorités concurrentes
Service
Sécurité
5
Le modèle de Reason
D é f en s es
É vénem en t
In a d é q u a t e s
A c ti v it és
D e P r od u c ti o n
Actes non sécuritaires
P o ss ib i li té l im i té e
D ’ oc c a si o n d ’ u n é v é ne m en t
C o n di ti o n s p r éa l ab l e s
Précurseurs psychologiques
Aux actes non sécuritaires
G e s ti on d e li g ne
M a n q u e m e n ts
D é f ai ll a n ce s ac t iv e s &
L a c un e s de s éc u r it é l a te n t es
P r e ne u r s d e d éc i si on s
M a u v a i s e s d é c is i o n s
D é f ai ll a n ce s ac t iv e s
L a c un e s de s éc u r it é l a te n t es
L a c un e s de s éc u r it é l a te n t es
L a c un e s de s éc u r it é l a te n t es
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Sidney Dekker
Comprendre l'erreur humaine
• Les personnes font de leur mieux pour
concilier différents objectifs simultanément.
• Un système n'est pas automatiquement sûr.
• Les pressions relatives à la production influent
sur les compromis.
______
Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error,
Ashgate Publishing Ltd.
7
Sidney Dekker
Comprendre l'erreur humaine (suite)
Tâches
Outils
Environnement
d’exploitation
Erreur
humaine
______
Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error,
Ashgate Publishing Ltd.
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Pourquoi se concentrer sur la gestion?
Les décisions des gestionnaires :
–
ont une sphère d'influence plus étendue sur
l'exploitation;
–
ont un effet à plus long terme;
–
contribuent à créer l'environnement d’exploitation.
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Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)
Intégration de la sécurité dans les activités quotidiennes
de l'organisation
« Un processus systématique, explicite et global de
gestion des risques de sécurité… [qui] devient partie
intégrante de la culture de cette organisation et de la
manière dont les gens perçoivent et effectuent leur
travail. »
- James Reason, 2001
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Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)
(suite)
Exigences en matière de SGS Transports Canada
Gestionnaire supérieur responsable
Politique de sécurité de l'entreprise et objectifs mesurables
en matière de sécurité
Identification des dangers et gestion des risques
Mesures visant à s'assurer que le personnel est formé et
compétent
Rapports et analyses sur les risques, les incidents et les
accidents en interne
Documentation des SGS
Vérifications périodiques des SGS
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Principaux éléments des SGS
Détection des
dangers
Signalement et
analyse des incidents
Forte culture de la
sécurité
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SGS : Identification des dangers
Les organisations doivent adopter une attitude
proactive afin d'identifier les dangers et de rechercher
des moyens de réduire ou d'éliminer les risques.
Défis :
• Il est très difficile de prédire toutes les interactions
potentielles existant entre des systèmes apparemment
sans lien les uns avec les autres – interactions
complexes. 1
_________
1
Perrow, C (1999) Normal Accidents, Princeton University Press
13
SGS : Identification des dangers
(suite)
Défis (suite) :
• Évaluation inappropriée des risques liés aux
changements opérationnels : dérive vers la
défaillance, incapacité de penser à TOUTES les
possibilités1,2
• Les exceptions à la procédure deviennent la norme. 3
_________
1
Dekker, S (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence Erlbaum Associates
2, 3
Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press
14
Vol 261 d'Alaska Airlines
Perte de contrôle et écrasement dans l'océan Pacifique
(Janvier 2000)
Tiré du rapport no AAR0201 du National Transportation Safety Board (NTSB)
(n’existe pas en français)
15
MK Airlines
Puissance insuffisante au décollage et écrasement sur le sol
Halifax, Nouvelle-Écosse (Octobre 2004)
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Dérive organisationnelle /
Adaptation des employés
• Difficiles à détecter de l'intérieur d'une organisation.
• Les travailleurs de première ligne créent des
« pratiques efficaces au niveau local » afin de
mener le travail a bien.
• Les réussites passées sont considérées comme une
garantie de la sécurité future.
• Les risques ont-ils été correctement évalués?
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Entrée en contact avec le sol avant la piste
Fox Harbour, Nouvelle-Écosse (novembre 2007)
18
19
SGS : Élaboration de rapports sur
les incidents
Défis :
• Identifier les incidents devant faire l'objet d'un rapport
• Analyser les incidents évités de justesse en quête de
possibilités d'amélioration du système
• Capacités d'analyse des sociétés insuffisantes
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Signaux faibles
Transwest Air, Écrasement au sol
Sandy Bay, Saskatchewan (janvier 2007)
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SGS : Élaboration de rapports sur
les incidents
Défis (suite) :
• Mesurer le rendement en se basant sur les tendances
d'erreurs est trompeur : l'absence d'erreurs ou
d'incidents n'est pas synonyme d'absence de risques.
• Volontaire c. obligatoire, confidentiel c. anonyme
• Systèmes répressifs c. systèmes non répressifs1
• Personne recevant les rapports d'incidents
_________
1
Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential
Reporting Patient Safety and Quality Healthcare
Septembre/octobre 2007
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SGS : Culture organisationnelle
• L'efficacité des SGS dépend de celle de la culture
organisationnelle qui l'encadre.
• Les groupes de travail créent des normes, des
croyances et des procédures uniques, correspondant
à leurs tâches spécifiques, qui deviennent ainsi la
culture du groupe de travail. 1
• Des particularités indésirables peuvent se développer
au sein de l'organisation. 2
_________
1 Vaughan, D (1996), The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press
2 Columbia Accident Investigation Report, Vol. 1, août 2003
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SGS : Responsabilité
Tendance récente : criminalisation de l'erreur
humaine
Conséquences :
- Les organisations adoptent une attitude défensive.
- Les informations essentielles relatives à la sécurité ne
sont pas transmises par crainte de représailles.
La sécurité est ainsi mise en péril.
________
Dekker, S (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.
24
Éléments d'une « culture juste »
(Dekker, 2007)
•
Favorisation de l'ouverture, de la conformité, promotion de pratiques plus
sûres, auto-évaluation critique
•
Partage volontaire des informations sans crainte de représailles
•
Protection des employés qui signalent leurs erreurs avec honnêteté : ils
ne seront pas blâmés
•
Tendance à éviter de laisser l'analyse a posteriori influer sur les opinions
et les décisions. S'efforce de comprendre pourquoi les actes des
personnes étaient sensés au moment où ils ont été commis.
•
Reconnaît qu'il n'existe pas de distinction précise entre l'erreur coupable
et l'erreur non blâmable.
___________
Dekker, S (2007) Just Culture, Ashgate Publishing Ltd.
25
SGS : Avantages et risques
• Rien ne peut garantir en permanence que tous les
dangers seront détectés, analysés et éliminés.
• Toutefois, les SGS constituent un avantage pour toute
organisation les mettant en œuvre.
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À propos du BST
• Le BST est un organisme indépendant menant des
enquêtes sur les accidents ou incidents maritimes,
ferroviaires, aéronautiques et de pipeline.
• Il est chargé de découvrir le déroulement et les causes
des événements.
• Il formule des recommandations en vue de corriger les
manquements à la sécurité.
• Il n’a pas pour mandat d’imputer une faute ou d’établir
une quelconque responsabilité civile ou criminelle.
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À propos du BST (suite)
• Modèle de Reason adopté au début des années 1990
– Multicausalité
– Erreur humaine située dans un contexte
organisationnel plus large.
• Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité (MIES)
– permet de déterminer si une enquête en règle est
justifiée dans l’intérêt de l’avancement de la sécurité.
– a recours à différents cadres de facteurs humains et
organisationnels. (Westrum, Snook, Vaughan,
Dekker)
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Résumé (suite)
• Des conséquences néfastes découlent de l’interaction
complexe de facteurs difficiles à prévoir.
• Ce sont les personnes à tous les niveaux de
l'organisation qui génèrent les conditions de sécurité.
• Les « accidents évités de justesse » doivent être
considérés par l'organisation comme des occasions
d'apprentissage.1
________
1 Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to
Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare
September/October 2007
29
Résumé
• Les enquêteurs doivent se concentrer sur la raison
pour laquelle les actes ont semblé sensés sur le
moment, ne pas porter de jugement et éviter de laisser
l'analyse a posteriori influer sur leurs opinions et
décisions.2
• La responsabilisation exige des organismes et des
professionnels qu'ils assument l'entière responsabilité
de régler les problèmes.3, 4
________
2 Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human
Error Ashgate Publishing Ltd.
3 Sharpe, V.A. (2004) Accountability Patient Safety and Policy
Reform Georgetown University Press
4 Dekker, S. (2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.
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Références
•
Diapositives 7, 8 et 30 : Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding
Human Error, Ashgate Publishing Ltd.
•
Diapositive 10 : Reason, J. (2001) In Search of Resilience, Flight Safety Australia,
septembre-octobre, 25-28.
•
Diapositive 13 : Perrow, C (1999) Normal Accidents, Princeton University Press.
•
Diapositive 14 : Dekker, S (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence
Erlbaum Associates.
•
Diapositives 14 et 23 : Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision,
University of Chicago Press.
Diapositives 22 et 29 : Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to
Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare
Septembre/Octobre 2007.
Diapositive 23 : Columbia Accident Investigation Report, Vol. 1, août 2003.
•
•
•
Diapositives 24, 25 et 30 : Dekker, S (2007) Just Culture, Ashgate Publishing
Ltd.
•
Diapositive 30 : 3 Sharpe, V.A. (2004) Accountability Patient Safety and Policy
Reform Georgetown University Press.
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