Transcript BPC-2013

BPC 2013
M. Laroche
CHU Toulouse
Bilan phospho-calcique
régulations
• 3 organes clés, 2 hormones
* Le Tube digestif qui absorbe sous l’action de la
vitamine D
* L’Os qui appose ou relargue selon les besoins
ou ses pathologies
* Le Rein qui régule l’excrétion sous l’action de la
PTH et des ions eux mêmes
Vitamine D
•
•
•
•
•
80 % des apports : Soleil
Hydroxylation foie et rein ( régulée)
Stockage graisse
Taux varie en fonction de la saison
L Hormone active est le 1-25 di OH, longtemps maintenue
normale en cas de carence, si le rein fonctionne, par hyper
hydroxylation
PTH
• Le 1-25 , la calcémie, la phosphorémie, le FGF23, régulent la
sécrétion de PTH
• En cas d’insuffisance en vitamine D, l’hyperparathyroidie
secondaire n’apparaitra que si d’autres facteurs sont présents
Bilan phospho-calcique
• Calcémie, phosphorémie
• Calciurie, phosphaturie ( soit sur 24 h, soit rapport ca/cr
ou ph/cr sur les urines du matin : indices de Nordin)
• Créatininémie ( clairance) et créatininurie
• Albuminémie, protidémie
• 25 OH ( 1-25 di OH), PTH si anomalies
Valeurs normales
• Calcémie : 2.25-2.60 mmol/l ( mg = mmol X 40)
• Phosphorémie : 0.85 à 1.25 mmol/l ( mg = mmol x 31)
• Calciurie 24 h : 1mmol/10kg de poids, valeur inférieure >
3 mmol/24 h : ca/cr < 0.60 ( 0.40 le matin à jeun)
• Phosphaturie 24 h : 10 à 20 mmol
Bilan phospho-calcique
Précautions avant d’analyser…
* Traitements interférents
*
*
•
•
*
Recueil d’urine
Fonction rénale, albumine, protides
Regarder simultanément Ca, Ph,
Regarder sang et urines
Comprendre le principe de l’inadaptation…
Traitements interférents
Traitements vitamino-calciques
Diurétiques
• Furosémide augmente calciurie et phosphaturie
• Thiazidiques, Indapamide augmentent calcémie et diminuent
la calciurie
• Diurétiques augmentent la phosphaturie
• Rémanence 8 à 10 jours pour thiazidiques
• Apports sodés ??
Toujours doser
• Clairance MDRD, si inférieure à 60ml/mn : hypocalciurie, si
inférieure à 40 : hypocalcémie, hyperphophorémie
• Albumine chez les dénutris ( fausse hypocalcémie) :
Albumine N : 40 g : correction de 0.2 mmol de Ca par 10g
d’albumine en + ou en –
• Protidémie chez les deshydratés ( fausse hypercalcémie)
Recueil d’urines
• Interroger le
malade, mais il
mentent souvent…
• Diurèse : si < 1 litre
: attention
• Créatininurie : à
priori fixe : 10
mmol/ 24 h
• Dépend de la
masse musculaire
• Erreurs par défaut
• Erreurs par excès :
recueil des 36
heures
• Moyen fiable :
comparer la
clairance calculée
de la créatinine à la
clairance MDRD
Ca + Ph + Ca u + Ph u
• Ca et Ph sont comme Astérix et Obélix : indissociables :
on ne peut interpréter l’un sans avoir l’autre
• Si anomalies sanguines : voir urines
• Et souvent, mais après : 25 OH et PTH
Principe de l’inadaptation
• Une PTH à 45 pg/ml ( N : 20-55) est anormale si la
calcémie est à 2.55 ( N : 2.25-2.60) = HPT primitive
• Une PTH à 70 est « normale » si 25-OH D à 6 et
calcémie à 2.25 : HPT secondaire
• Une phosphaturie des 24 heures à 23 mmol est
« normale » si la phosphorémie est à 1.05, elle est
inadaptée (diabète phosphoré) si la phosphorémie est à
0.80.
Quelques exercices …
• Mme G…, 72 ans, 50 kg, non traitée, a une ostéoporose avec
une fracture vertébrale, dans le bilan de celle ci vous
objectivez : Albumine : 45 g/l, Protides : 72 g/l, Cl créatinine :
95 ml/mn, Calcémie : 2.70 mmol/l, phosphorémie : 0.86
mmol/l, Calciurie : 4 mmol/24h, phosphaturie : 20 mmol/24h,
créatininurie : 7000 µmol/24h 250HD : 8 ng/ml, PTH : 80
pg/ml
Quelques exercices …
• Mme V…, 60 ans, 65 kg, traitée par Méthotrexate et AINS
pour PR : Cl creat 75 ml/mn, albumine : 41 g/l, protides : 70
g/l, Calcémie : 2.80 mmol/l, phosphorémie : 1.2 mmol/l,
Calciurie : 9 mmol/24h, phosphaturie : 25 mmol/24h,
créatininurie : 7500 µmol/24h, PTH : 15 pg/ml, 25OHD : 15
ng/ml. Elargissement du médiastin
Quelques exercices …
• Mr B…., 48 ans, 80 kg, cardiopathie hypertrophique, et
troubles du rythme cardiaque.
• Cl Creat : 90 ml/mn, Albumine : 48 g/l, protides : 74 g/l,
Calcémie : 1.85 mmol/l, phosphorémie : 1.45 mmol/l,
creatininurie : 12.000µmol/24 h, Calciurie : 6 mmol/24h,
phosphaturie : 14 mmol/24h, 25OHD : 21 ng/ml, PTH :
15pg/ml.
Quelques exercices…
• Mr H…., 52 ans, 80 kg, ADSR genou droit spontanée en 20O9,
ADSR hanche gauche ± fracture sous chondrale en 2011.
Ostéoporose densitométrique.
• Cl creat : 110 ml/mn, albumine : 46 g/l, protides : 72 g/l,
Calcémie : 2.25 mmol, phosphorémie : 1 mmol, créatininurie
24 h : 11000 µmol, Calciurie 24 h : 11 mmol, phosphaturie 24
h : 20 mmol, 25OHD : 25 ng/ml, PTH 40 pg/ml
Quelques exercices…
• Mme N…, 47 ans, 48 kg, non ménopausée, quelques
diarrhées banalisées. Fracture du poignet, T-score : - 3.5 au
rachis
• Cl. Créat : 88 ml/mn, albumine : 39 g/l, protides : 69 g/l,
calcémie : 2.28 mmol/l, phosphorémie : 0.78 mmol/l,
créatininurie 24 heures : 6.800 µmol, calciurie : 1.02 mmol,
phosphaturie : 18 mmol, 25OHD : 43 ng/ml ( son médecin lui
en a donné !), PTH : 64 pg/ml
Quelques exercices…
• Mr F…, 75 kg, douleurs osseuses, asthénie récentes. Cl. Créat:
100 ml/mn, albumine : 45 g/l, protides : 76 g/l, calcémie : 2.36
mmol/l, phosphorémie : 0.50 mml/l, créatininurie 24 h :
10.000 µmol, Calciurie 24 h : 5 mmol, phosphaturie 24 h : 30
mmol. 25OHD : 26 ng/ml, PTH : 32 pg/ml
Hypercalcémie
• Gravité des signes dépend
• Du malade
• De l’importance de l’hypercalcémie : > 3mmol
• De la rapidité évolutive
Hypercalcémie
• 2 grandes causes : l’HPT et les Cancers
• HPT : Ph bas, PTH élevée ou inadaptée, malade va bien
• Ca ionisé dans F.frustres, attention au Marx ( hypocalciurie), au PTH
rp ( PTH indosable)
• KE : Ph élevé , PTH effondrée, malade va mal
• BBS, hémopathies (Calciurie +++) 1-25 élevé
Hypocalcémie
• Hyper excitabilité neuro musculaire
• Tétanie
• Convulsions
Hypocalcémie
Les vraies hypocalcémies doivent être explorées…
Attention hypoalbuminémie, ins.rénale
Hypocalcémie
• Si Ph bas : malabsorption ou carence en Vitamine D :
autres signes de malabsorption, 25OH bas, PTH
augmentée
• Si Ph élevé : Hypoparathyroidie, PTH basse ou
inadaptée . congénitale, post chirurgie, auto-immune
• Hypomagnésémie : entéropathie ou grèle
radique
Hyperphosphorémies
calcifications partie molles
Attention à l’insuffisance Rénale
Ca augmenté : lyses osseuses
Ca bas : hypoparathyroidie
Ca normal : acromégalie (ou croissance…), mutations
(-) FGF23
Hypophosphorémie
ostéoporose,ostéomalacie douleurs articulaires
Ca bas : carence en vitamine D, malabsorption
Ca élevé : HPT
Ca normal : voir Phosphaturie : Diabète phosphoré
Hypercalciurie
lithiases rénales, ostéoporose
1 mmol/1O kg/ jr
Recueil d’urines : voir créatininurie
10.000 micro mol/24 h pour 70kg
Traitements vit. calciques
Alimentation
Hypercalciurie
1) Eliminer lyses osseuses, BBS
2) Régime calciprive 8 jours
si persiste : Tubulopathie
si disparaît : hyper absorption digestive