Transcript Terapia Narrativa basada en atención plena para la depresión

Terapia Narrativa basada en
atención plena para la depresión
Beatriz Rodríguez Vega y Alberto
Fernández Liria
Madrid 9 de Marzo de 2012
Objetivos
• Profundizar en la aplicación de la Terapia
Narrativa basada en la Atención Plena para la
depresión
Programa
– Visión del self y cambio narrativo: Emoción, memoria,
apego y lenguaje
– Conceptos clave en la terapia narrativa
– Comprensión narrativa de la depresión: Paisajes,
temas y perspectivas
– Proceso psicoterapéutico. Mapa del proceso
– Indicación y Fases Iniciales: Formulación y contrato
– Fases intermedias: La pauta problema y las
perspectivas Trabajo desde la perspectiva de primera
persona: Desde la perspectiva biográfica y el
autodiálogo interno
Programa
• Fases intermedias:
– Trabajo desde la perspectiva de primera persona:
• Conciencia somatosensorial y trabajo con las emociones
– Trabajar desde la perspectiva de segunda persona:
• duelo, transición de rol y relación terapéutica
– Trabajo con la perspectiva de tercera persona:
• Cultura y género
– Fase de terminación.
– Dificultades
La terapia consiste :
 en transformar y expandir por medios
lingüísticos, las narrativas de una persona,
aquellas historias que todos sostenemos y
que dan sentido a nuestra existencia dentro
de la familia y la sociedad.
 en una conversación, más que en una
intervención
Comprensión narrativa de la
depresión: Paisajes, temas y
perspectivas
La construcción de significados en la
depresión
• Las personas que atraviesan una depresión son
consultantes que sostienen acerca de si mismo y de
su mundo una narrativa que cuenta como elementos
centrales
– la pérdida
– y el auto-reproche o la auto-desvalorización
• En la depresión se produce una disminución de la
flexibilidad del sistema de valoración de las
situaciones o una pérdida de la variedad temática
narrativa
• Son las historias que dominan en el paisaje de la
acción y del significado
Los paisajes
White y Epson (1990) Brunner, (1986)
Ese espacio historiado ocurre en
• Paisaje de la acción: a través del tiempo
• Paisaje del significado: las emociones,
sentimientos, interpretaciones, valores
Uno de los paisajes no tiene sentido sin el otro.
Los paisajes
En el paisaje de la acción, el terapeuta preguntará al consultante por el:
• Quién, que, cuándo, dónde, por qué, para qué, en definitiva ¿Qué pasó? ¿A quién
le pasó?
En el paisaje de la conciencia (o del significado) la terapeuta preguntará al consultante
por el:
• Qué pensó y qué no pensó, qué sintió y qué no sintió, qué sabía y qué no sabía,
qué deseó y qué no deseó. En definitiva ¿Qué sintió? ¿Qué pensó?
• Esto supondrá prestar atención a las emociones relacionadas con la pérdida
•
•
•
•
•
•
Tristeza
Rabia
Culpa
Humillación
Miedo
Vergüenza
Ejercicios para el entrenamiento de este trabajo
• Acción y color
Los temas o argumentos
• “el guión transforma un simple listado de hechos en
un todo organizado” (Hermans 1995)
• el tema funciona como un principio organizador de la
experiencia
• Los argumentos integran los dos paisajes de la
experiencia, acciones y emociones se integran en el
argumento.
• Los temas pueden además guiar la selección de los
acontecimientos destacándolos o
ensombreciéndolos en el campo de la experiencia
Identificar los argumentos
•
•
•
•
•
•
•
•
Historia biográfica
Auto-diálogo interno
Sensaciones con/sin argumento
Duelo
Transición de rol
Descalificación relacional
Uso de la relación terapéutica
Discursos sociales
Argumentos depresivos
• El duelo
• La transición de rol
• La descalificación en la relación
– Las relaciones de poder, abuso y sumisión
• La auto-narrativa de infravaloración o
menosprecio
• La sensación con o sin historia
Las perspectivas
• Las posiciones que los actores ocupan en su
orientación hacia sí mismos, hacia los otros, o
hacia la sociedad.
• un self dialógico que sostiene múltiples voces
se posiciona también desde diferentes
perspectivas para el recuento de su historia.
Las perspectivas
• Perspectiva de 1º persona (relación consigo
mismo): valoración biográfica, auto-narrativa interna o
autodiálogo de desvalorización, sensaciones con o sin historia.
• Perspectiva de 2º persona (Relación
interpersonal): Duelo (pérdidas), conflicto interpersonal,
descalificación relacional, transiciones de rol,
• Perspectiva de 3º persona (Discursos sociales
que sostienen la desvalorización de la
persona): Género, orientación sexual, cultura.
Mapa del Proceso
psicoterapéutico
EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO
•
•
•
•
fase de indicación
fase inicial
fases intermedias
fase de terminación
EN TERAPIA NARRATIVA PARA
DEPRESIÓN
FASES INICIALES
La formulación del foco
• Se comparte un breve resumen de la perspectiva narrativa, lo que puede
esperar de la terapia y lo que no.
• Una recapitulación de los síntomas depresivos que, en la medida de lo
posible, se hará utilizando los términos que el paciente ha usado para
referirse a ellos y desde la perspectiva (de primera, segunda o tercera
persona) dominante.
• Información que permite poner en relación esos síntomas en relación con
una entidad conocida: el trastorno depresivo.
• Delimitación de una situación de pérdida (de la salud, de la relación con
otro, de la inserción en el contexto) o descalificación con la que puede
ponerse en relación el trastorno depresivo.
• Colocar la sabiduría interior de la persona en una posición central para
promover el cambio. (priorizar la narrativa persona inicial)
El terapeuta



Adopta una posición de “no saber, de “abundante y
genuino interés” en la realidad del paciente y en
sus narrativas
La terapia es un proceso de expandir y decir lo no
dicho (Anderson y Goolishian, 1988)
La posición de ignorancia del terapeuta, permite al
paciente una posición complementaria como
experto de sí mismo
Caso para Formular
•
Julia es una mujer de 35 años a la que un año y medio antes le diagnosticaron y trataron
un cáncer de tiroides. En las últimas revisiones ha tenido buenos resultados pero ella se
siente triste, sin ganas de hacer nada, con una intensa fatiga, las cosas que antes le
gustaban no le causan ningún placer, incapaz de mantener su higiene y cuidados
mínimos personales por lo que se ha trasladado a la casa de su madre con la que,
además mantiene una relación muy conflictiva. Julia no se explica lo que le ocurre y se
siente una inútil por no ser capaz de salir adelante. No lo entiende, le sorprende, porque
ella se describe a sí misma como una chica que siempre ha sabido salir adelante por si
misma, por sus propios medios. Refiere una infancia marcada por los malos tratos del
padre a la madre hasta que esta decidió separarse cuando Julia tenía 13 años. Julia se
recuerda como “una niña buena, que no daba disgustos” “siempre procuraba traer
buenas notas para que mis padres estuvieran orgullosos de mí”. Es la segunda de tres
hermanas “yo me encargaba del cuidado de la pequeña, la mayor iba más a su aire”.
Una vez que los padres se separaron empezaron otro tipo de problemas. Las condiciones
económicas empeoraron gravemente, pese a que la madre trabajaba durante todo el
día ya que el padre desapareció de su vidas sin cumplir el acuerdo de pensión económica
tampoco. Cuando la madre volvía a casa, Julia la recuerda siempre de mal humor,
gritando y pegándola. Empezaron los malos tratos de la madre hacia ella hasta que con
18 años buscó trabajo y se fue de casa. Desde entonces desarrolló diferentes trabajos,
convivió con dos parejas, una de ellas fue una relación de maltrato, pero ella siempre se
sintió a si misma como capaz de decidir en su vida y con fuerza para salir adelante. La
experiencia de tristeza y abatimiento actual es nueva, le desborda, se siente como una
niña que necesita ser cuidada
FASES INTERMEDIAS
Desencadenantes de la experiencia
depresiva
• Experiencias infantiles adversas (abuso,
sobreprotección y control, deprivación
emocional)
• Acontecimientos vitales estresantes que
suelen incluir la pérdida de algo y/o una visión
desvalorizada de si mismo
• Relaciones interpersonales actuales (apoyo vs
descalificación)
Elementos a buscar para la construcción de
la PPP
• Historias de abuso, deprivación emocional o de
pérdida
• Opinión acerca de si mismo. Autovaloración
• Posición relacional en la red relacional significativa
(descalificación, desconfirmación, triangulación)
• Grado de conciencia de conexión mente-cuerpo.
(Maniobras de prueba, lectura corporal,
devoluciones no verbales y feed-back del paciente)
Punto de entrada
• Construir conjuntamente la narrativa de la tristeza desde
arriba a abajo cuando la tristeza se cuenta desde el Yo
explícito o lingüístico
– Historia biográfica. Reconocer la descripción de narrativas
autobiográficas de episodios significativos en la vida de la persona
– Esquemas de pensamiento y conducta
– Relaciones interpersonales
• Construir conjuntamente la narrativa de la tristeza desde
abajo a arriba Cuando la tristeza se cuenta desde el Yo
experiencial.
– Conciencia somática. En este caso, desde la emoción corporalmente
sentida como sensación somática, la terapeuta facilita una toma de
conciencia, animando a dar sentido a la experiencia a través del
lenguaje en forma de narrativa.
Narrativas depresivas
• Yo soy una inútil (identidad en relación con la
biografía o experiencia traumática)
• Yo he perdido cosas, seres queridos, mi vida
(confronto la muerte), vitalidad (anhedonia)
• Yo me siento excluido/no querido o validado
en la relación
• Sensaciones sin historia (vacío, anhedonia,
angustia)
Explorar los paisajes
• Paisaje de la acción: Quién que cómo dónde cuándo
del problema o de la excepción al problema
• Paisaje del significado: Qué piensa o qué no piensa,
qué sabe, o qué no sabe, qué siente o qué no siente
acerca del problema o de la excepción al problema
La terapeuta ayuda a que la conversación se mueva
continuamente desde la acción al significado y
viceversa
Explorar perspectivas
• Trabajar simultáneamente en el campo de la acción y
del significado y desde una o las tres perspectivas
• Las perspectivas van cambiando o entrelazándose
unas con otras a través del proceso terapéutico.
• Es decir, las perspectivas se mezclan unas con otras,
se desarrollan en los argumentos y se experimentan
en el paisaje de acción y en el del significado a un
nivel implícito y/o explícito
Explorar perspectivas
• Perspectiva de 1ª persona (relación consigo
mismo): valoración biográfica, auto-narrativa interna o
autodiálogo de desvalorización, sensaciones con o sin historia.
• Perspectiva de 2ª persona (Relación
interpersonal): Duelo (pérdidas), conflicto interpersonal,
descalificación relacional, transiciones de rol,
• Perspectiva de 3ª persona (Discursos sociales
que sostienen la desvalorización de la persona):
Género, orientación sexual, cultura.
Identificar los argumentos
•
•
•
•
•
•
•
Historia biográfica
Auto-diálogo interno
Sensaciones con/sin argumento
Duelo
Transición de rol
Descalificación relacional
Discursos sociales
Trabajo desde la
perspectiva
de
primera persona
Trabajo desde la perspectiva de primera
persona
• Valoración biográfica o Historia autobiográfica
• Auto-diálogo interno
• Sensaciones con o sin historia
Montse
• Montse acudió a consulta por presentar un cuadro
depresivo que no había respondido al tratamiento
farmacológico prescrito por el médico de atención
primaria. Tras una larga entrevista de evaluación se pudo
establecer que en ese momento Montse estaba poniendo
en juego con su jefe una interacción que se había repetido
a lo largo de su vida con otras personas y que pudimos
concretar como que cuando sentía una intensa necesidad
que debía ser satisfecha por el otro en cuestión y hubiera
deseado pedir que la satisficieran (D), por temor a que el
otro pudiera sufrir o enfurecerse por su petición (RO),
oculta sus deseos plegándose a los deseos de los demás
(RY, componente conductual) y se siente frustrada,
insatisfecha e irritada consigo misma (RY, componente
emocional).
Montse
D: Expresar sus necesidades y pedir que se las
satisfagan
RO: Sentirse molesto o enfadado por la
petición
RY: 1) Ocultar sus deseos y plegarse a los de
los demás (componente conductual)
2) Sentirse frustrada, insatisfecha e irritada
consigo misma (componente emocional)
Montse
"Yo querría expresar mis necesidades a mis seres
queridos y pedir que me ayuden a satisfacerlas
(D), pero temo que ellos se sientan molestos o
enfadados por una petición semejante (RO), y
oculto mis deseos y me someto a los de los demás
(RY: componente conductual), con lo que me
siento frustrada, insatisfecha e irritada conmigo
misma (RY: componente emocional)"
Sobre RO
• Quede claro que llamamos respuesta del otro (RO) a
la que el paciente anticipa en su fantasía, que puede
no tener nada que ver con la respuesta más probable
en el caso de que éste expresara su deseo. Pero es
precisamente esa inadecuación de la narrativa del
paciente en su situación interpersonal actual la que
le confiere el carácter problemático y lo que la
convierte en interesante para la terapia.
– De hecho el jefe de la Montse del ejemplo anterior, no sólo
comprendió sus deseos de ocupar un puesto de más
responsabilidad en la empresa, sino que le expresó su
extrañeza porque no lo hubiera pedido antes y le confesó
que no se lo había pedido por miedo a que al hacerlo
Montse (que tenía dos hijos) se sintiera mas exigida de lo
que estaba dispuesta a aceptar y abandonara la empresa.
Más sobre RO y RY
• Desde luego en ocasiones la respuesta del otro (RO)
esperada se corresponde con la probable. En ese caso el
trabajo terapéutico explorará respuestas del yo (RY)
alternativas.
– Dolores había renunciado a cualquier manifestación de capacidad
de tener una opinión propia o a anteponer a otra la satisfacción de
una necesidad suya (D) por temor a que su padre primero, y su
marido alcohólico después, la interpretaran como una muestra de
rebeldía y la golpearan (RO). Por ese motivo les daba
automáticamente la razón y se plegaba a sus deseos (RY,
componente conductual) y se sentía humillada y sin valor (RY,
componente emocional)
Presentación del TNCR de Montse
... Bien, Montse, hemos hablado de un montón de cosas
importantes durante estas dos sesiones. Pero me gustaría
que nos centráramos en una que me ha llamado la
atención y que creo que se repite una y otra vez y que me
parece que puede tener que ver con ese estado emocional
en el que se encuentra. Fíjese: Es como si usted buscara
relaciones (me ha hablado de su jefe ahora, pero también
de su novio y de su padre...) en la que usted pudiera
expresar claramente sus necesidades y pedir ayuda para
satisfacerlas (D), pero Vd. teme si lo hace otros puedan
sentirse molestos o enfadarse con usted (RO), de modo
que se calla sus deseos, hace lo que los otros quieren (RY
conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada
con Vd. misma (RY afectiva). Y yo creo que esta dinámica
explica en parte por qué usted se queja de anteponer a
cualquiera a usted misma y de no conseguir que nadie se
haga cargo de sus necesidades.
Construcción del TNRC
• El TNRC se construye inductivamente a partir
de:
– Episodios relacionales
– Escenificaciones
Fermín
• Fermín, es un hombre de 47 años que consulta por
sentimientos depresivos desde hace meses. Le despidieron
del trabajo por la situación de crisis de su empresa, donde
llevaba trabajando desde hace más de quince años y donde
ocupaba un puesto directivo. No ha dicho nada en su casa y
ha explicado que le han acortado el horario y el sueldo por
la crisis. Su mujer le ha preguntado pero él prefiere que no
lo sepa hasta que encuentre otro trabajo. Su padre se había
jubilado como conserje en la misma empresa y se
enorgullecía en las reuniones familiares de que ahora
Fermín era uno de los directivos. Sus hijos de quince y
diecisiete años están estudiando y tampoco conocen la
situación.
• El terapeuta…
AUTODIÁLOGO INTERNO
Auto-diálogo interno
• Nuestra experiencia se estructura en el
contexto de conversaciones internas,
“dentro” de nosotros mismos y de
conversaciones externas, “entre” nosotros y
otras personas (Anderson y Goolishian, 1993)
• Un YO hable acerca de un MI
• Un Yo observador
• Reflexividad
Auto-diálogo interno
• El self mantiene internamente diálogos y no monólogos y son
diálogos porque se establecen desde diferentes posiciones o
perspectivas
• Algunas partes del self están sujetas al dominio de otras
partes más poderosas (Hermans 2004), de modo que mientras
que surgen unas determinadas narrativas con una voz firme,
se debilitan o ensombrecen otras tantas que hablan con una
voz débil
• En la depresión los diálogos internos suelen centrarse en la
indefensión, la auto-desvalorización y la auto-descalificación.
• Conflicto entre diferentes partes del self, una parte crítica,
que juzga y castiga y otra parte que adopta el papel de niño
indefenso y culpable por incapaz
• Roberto dice estar de nuevo desanimado, triste, sin
ganas de hacer nada desde hace dos meses. Había
mejorado de un episodio depresivo anterior y se
propuso volver a estudiar en la UNED y terminar la
licenciatura que dejó a medias y así buscar una
promoción en su trabajo como asesor fiscal en una
empresa. Roberto le dice a su terapeuta: “Fui un
ingenuo, algo en mi interior ya me avisaba que las
cosas no iba a ir bien. Aún así me crei que esta vez
sería capaz. Cuando el tutor me mando el informe de
mi trabajo me dije a mi mismo ¿lo ves? no eres capaz
• La terapeuta….
Trabajo somatosensorial y
sensaciones sin narración
Beatriz Rodríguez Vega
Carmen Bayón Pérez
Trabajo somatosensorial y sensaciones sin
narración
• El cuerpo supone un buen escenario para trabajar con la
mente
• A través del aumento de la conciencia somatosensorial se
puede ayudar al cambio narrativo
• Las sensaciones que tienen su origen en el cuerpo son
característicamente vagas, difíciles de localizar y de cuantificar
• ayudar al paciente a que entienda esas sensaciones
corporales, primero sintiéndolas e identificándolas a un nivel
corporal
• aprender a seguir con conciencia plena el interjuego entre
sensaciones físicas, movimientos e impulsos y notar las
reacciones internas
Las emociones se expresan a través del
cuerpo:
hacia fuera en la comunicación no verbal: expresión
facial, tono de voz, contacto visual, gestos,
postura,movimiento corporal.
en el medio interno: sensaciones, cambios
musculares somáticos y autonómicos, movimientos
Cada emoción tiene su componente fisiológico y
somatosensorial.
Técnicas somatosensoriales
•
•
•
•
•
•
•
5.1.1. Lectura y señalamiento no verbal
5.1.2. Exploración de cambios en la posición y en el movimiento
5.1.3. Establecer la base segura
5.1.4. Construcción de un ancla sensorial
5.1.6. Descubrir un lugar seguro y el ejercicio de la fuerza interna
5.1.7 Fortalecer las áreas de vulnerabilidad
5.1.8. Mindfulness
– 5.1.7.1. Mindfulness de la respiración
– 5.1.7.2. Observación del pensamiento: hojas en el río
– 5.1.7.3. Mindfulness de las emociones
• 5.1.8 Trabajar sensaciones en el aquí y ahora, en el momento presente e
integrarlas en la narrativa
Un esquema general para el trabajo
con las emociones
1.
2.
3.
4.
Acordar la existencia de una emoción
Ponerle nombre
Localizarla en el cuerpo
Preguntarse (O preguntarle a la emoción)
a)
b)
c)
qué acción demanda esa emoción
qué visión del mundo (Qué pensamientos) impone
qué imagen de uno mismo hace aparecer
5. Ir hacia los lados con la emoción
6. Ir hacia atrás con la emoción
7. Conectar los relatos consonantes y hacer emerger nuevos
significados
8. Volver con lo aprendido a la situación actual abriendo la
posibilidad de soluciones alternativas.
En psicoterapia
• Es importante tener en cuenta que a la hora
de establecer conexiones entre escenas
consonantes, el elemento desde el que se
busca esta resonancia es la emoción: se
buscan escenas “en las que ese sintió así, con
esa presión aquí que le hace sentir la rabia…”,
no escenas “en las que también hizo…” o “en
las que también pensó”
Ventana de tolerancia
Hiperalerta: alerta excesiva
para la integración
Trabajar en los límites
de regulación de la
ventana de tolerancia
La terapia que permanece en el centro (“demasiado
segura”) no tendrá acceso al trastorno alterado de la
alerta ni a su consiguiente regulación
Hiporalerta: alerta insuficiente
para la integración
Ventana de tolerancia expandida
Ventana de
tolerancia inicial
Hay casos en los que es difícil trabajar
con las emociones porque….
• Sentir emoción produce dolor insoportable
• Sentir provoca percepción de sí mismo como
“malo” o diferente a los demás o idéntico a
alguien que no es de su agrado
En estos casos la puerta de entrada
puede ser a través de intervenciones
de abajo-arriba
Mindfulness:
– observación dirigida hacia las tendencias de
acción (movimientos, sensaciones, posturas,
gestos, impulsos) y la relación de éstos con
emociones, pensamientos y percepciones
– no se intenta cambiar
– distinción entre tener una experiencia vs observar
la experiencia
Trabajar con narrativas de
tristeza
Trabajar con narrativas de tristeza
• Diferenciar si la tristeza es
– la expresión del sentimiento de una narrativa de
infravaloración de la persona o
– la expresión de una narrativa de pérdida de confianza
básica en el mundo, como ocurre entre las víctimas de
catástrofes, accidentes o hechos traumáticos en
general.
• El primer caso nos llevaría a centrarnos más en el
trabajo sobre la autoestima, mientras que
• en el segundo trabajaríamos previamente la
provisión de seguridad y la confianza en la
terapeuta
Trabajar con la narrativa de tristeza
(1/3)
1- Facilitar a la persona hablar de sus sentimientos y
acompasar
–
–
–
–
–
Animar a continuar hablando
Reflejar los sentimientos
Articulación experiencial
Conectar sentimientos
Señalar aspectos de la comunicación no verbal del
paciente
– Suscitar temas interpersonales claves
– expresar sentimientos considerados como negativos
Trabajar con la narrativa de tristeza
(2/3)
2. Atender a la autoestima
–
–
–
–
–
Tratar con respeto
Opinión que tiene de sí mismo
Desencadenantes que hayan atacado la autoestima
Devolver una imagen de la persona como alguien valioso
Buscar situaciones relacionales que cuestionen la
autoestima
3. Relacionar circunstancias impactantes de la vida del
paciente con su situación actual
– Señalar continuidad donde no la hay. Atención a las
pérdidas
Trabajar con la narrativa de tristeza
(3/3)
4. Explorar ideas o deseos de suicidio u otra forma de
auto-daño
5. terminar con alguna anotación positiva
6. enmarcar la situación crítica dentro de un periodo en
la vida
7. Transmitir esperanza
8. En la entrevista con familiares devolver la dignidad al
paciente. Facilitar un lugar para la actuación de los
otros significativos en apoyo al paciente
9. Enmarcar el tratamiento farmacológico dentro de un
plan global
Trabajar con narrativas de
autodestrucción
TRABAJAR CON LA NARRATIVA DE
AUTODESTRUCCIÓN
• Revisar conjuntamente el inicio del deseo de suicidarse. En ocasiones, la
exploración del inicio del deseo nos da pistas acerca de la pauta problema
que esconde ese deseo.
• Buscar la emoción que lo suscita y trabajar con ella como describíamos
antes.
• Discutir las consecuencias de un posible acto suicida. Revisarlas para cada
una de las personas de su entorno significativo. Si no existen esas
personas o la discusión en esos términos resulta negativa, la terapeuta
puede ofrecerse como persona a la que sí le afecta que el paciente se
suicide.
• Acordar un aplazamiento del acto suicida. Introducir el tiempo
• Trabajar con la visión en túnel
• Prever lo que va a hacer en las próximas horas o días.
• Conectar con la red de apoyo familiar o social. Disminuir riesgos en la
familia.
• Disponer el seguimiento de la ayuda psicoterapéutica.
María
Maria es una mujer de 28 años, profesional competente de una
multinacional, que fue traída en ambulancia a la Urgencia de un
Hospital General después de haber hecho una tentativa de suicidio
con ingesta de tranquilizantes.
Su novio abandonó la casa en la que convivían unos días antes y
había iniciado una relación con una conocida de Maria. En el
momento de la entrevista, la paciente está profundamente abatida.
Cree que ha sido una tontería , pero que ella solo sirve para hacer
tonterías y que ahora, además, ha conseguido preocupar a sus
padres, que siempre han estado tan pendientes de ellos, los hijos.
Siente profundamente haber decepcionado a sus padres, que se
han esforzado tanto a lo largo de sus vidas, para que ellos, los hijos,
no sufrieran tantas carencias en su infancia como les había ocurrido
a ellos. No puede evitar un intenso sentimiento de tristeza, la
marcha de su novio la ha “dejado vacía”. Cree que ella no supo
mantener el interés de un hombre competente e inquieto que
encontró en otra relación, lo que con ella no ha tenido nunca. Está
confusa con respecto a su futuro.
Perspectiva de segunda persona
Trabajo desde la perspectiva de
segunda persona
•
•
•
•
Duelo
Transición de rol
Descalificación relacional
Uso de la relación terapéutica
Utilizar la relación terapéutica
Uso de la relación terapéutica
• El establecimiento de una relación terapéutica es
la primera herramienta que el terapeuta pone en
marcha para iniciar ese proceso de cambio
• Imprescindible para que las demás técnicas o
intervenciones tengan lugar
• Dos mentes crean la intersubjetividad, pero la
intersubjetividad, a su vez, modela las mentes y
así sucesivamente
• Empatía y mentalización
Uso de la relación terapéutica
• La relación terapéutica es un lugar privilegiado
para facilitarle al paciente esa experiencia
desde esa perspectiva de segunda persona
Intervenciones mentalizadoras
• Mantener una postura de “no saber”, de curiosidad y exploración
• Facilitar una experiencia de base segura que posibilite la
exploración de los estados mentales, el del paciente y el del
terapeuta
• Promover una implicación emocional ni demasiado intensa ni
demasiado fría
• Implicarse en un proceso de reflejar en espejo en el cual las
emociones contingentes de respuesta del terapeuta representan los
estados mentales que se le devuelven al paciente
• Ofrecer intervenciones simples y focalizadas
• Mantener un equilibrio entre implicar al paciente en la exploración
de los estados mentales propios y los de los otros
• Implicar al paciente en la visión de las interacciones y las
experiencias propias desde múltiples perspectivas
Intervenciones mentalizadoras
• Reconocer cuando no sabes que hacer o decir e incluir la ayuda del
paciente para hacer avanzar el proceso
• Trabajar con la transferencia para ayudar al paciente a entender cómo
trabaja su mente en el despacho con el terapeuta
• Validar la experiencia del paciente antes de ofrecer perspectivas
alternativas
• Desafiar las asunciones del paciente a cerca de sus creencias, actitudes o
sentimientos
• Implicarse en una autorrevelación sensata con respecto a tus
interacciones con el paciente
• Dejar al paciente conocer lo que estas pensando de modo que tenga la
oportunidad de corregir mentalizaciones erróneas del terapeuta
• Reconocer las propias fallos de mentalización y utilizarlos para entender
malos entendidos
• Reconocer errores y explorar activamente la contribución propia a las
reacciones adversas del paciente
Intervenciones no mentalizadoras
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Entrar en una escalada por ser más brillante o inteligente
Ofrecer complicadas interpretaciones
Discursos muy técnicos o psycobable
Atribuir estados mentales a los pacientes basados en las preconcepciones
teóricas del terapeuta
Presentar las ideas acerca del paciente como certezas
Atribuir la experiencia del paciente de una relación a un patrón general en
vez de explorar la experiencia concreta en su base en más detalle
Utilizar la transferencia para explorar repeticiones inconscientes de
comportamientos pasados
Permitir silencios prolongados
Animar a asociaciones libres y elaboración de fantasías acerca del
terapeuta
Responder al paciente con emociones intensas
Uso de la relación terapéutica
• A través de la relación terapéutica se promueve la
mentalización y la intersubjetividad plena
• La relación terapéutica como reguladora del
campo intersubjetivo
– ¿Que estoy sintiendo yo en este momentos?
– ¿Qué es lo que está ocurriendo aquí y ahora entre
nosotros?
– ¿Que está sintiendo la paciente en este momento?
• La terapeuta atenta a la conversación dentro y a
la conversación entre
Uso de la relación terapéutica
• Cuando se trabaja con la relación terapéutica
las rupturas o dificultades relacionales, se
colocan en el centro de la generación de
nuevas narrativas.
• Animar a :
– actitud de exploración y curiosidad
– Mantener el equilibrio entre exploración y
necesidad de seguridad
– Mantener una actitud de juego
El uso de la relación terapéutica puede
servir para
• La disminución del gradiente de poder entre paciente y
terapeuta y fomentar la autovaloración del paciente:
–
–
–
–
lenguaje cercano y natural, alejado de tecnicismos,
el uso prudente de autorrevelaciones,
la disposición del espacio de la consulta,
el mantener una posición de no saber, de encuentro entre dos
expertos y de aceptación no crítica de la otra persona..
• La metacomunicación o comunicar acerca de lo que está
ocurriendo en el aquí y ahora entre paciente y terapeuta.
Promueve la implicación del paciente en el proceso.
Promueve la autoobservación, manteniendo la activación
emocional dentro de una ventana de tolerancia y también
la mentalización
El uso de la relación terapéutica puede
servir para
• La perspectiva de segunda persona. se facilita
la toma de diferentes perspectivas. La
terapeuta hace de espejo y refleja lo que el
propio terapeuta, el consultante u otros
pueden sentir o actuar en un episodio
concreto.
• Ejercicio de reflejo empático
• El objetivo de este ejercicio es ayudar al
terapeuta a entrenar la empatía a través de la
comunicación no verbal
Ejercicio de reflejar en espejo
• En parejas A y B
• No hablar
• Antes: chequear la autoconsciencia para tener una línea base con la que
comparar . Observa sensaciones corporales, temperatura, tensión muscular,
ritmo de respiración, sensaciones internas, tu humor en general
• A Piensa en una situación con una carga emocional intermedia (nunca muy
intensas o traumáticas). Emociones placenteras o algo displacenteras
• A adopta una postura que tienen algo que ver con la situación y la mantiene
• B lo copia, refleja en espejo exactamente la posición de A
• B observa lo siguiente:
–
–
–
–
–
¿Qué tengo yo que hacer con mi cuerpo para adoptar esta postura?
¿De que sensaciones me hago consciente?
¿Vienen imágenes a mi mente?
¿Qué emociones siento?
¿Qué pensamientos o voces rondan mi cabeza?
Ejercicio de reflejar en espejo
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B en silencio supone que clase de situación es la que A está recordando
A y B relajan la postura y se sientan uno frente a otro
B ofrece sus impresiones a A. A escucha y no habla
B usa la siguiente estructura para dar feedback: “Cuando yo estaba
sentado/ de pie/ inclinado/encogido.. Como tú…..
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Tuve que hacer con mi cuerpo..
Sentí en mi cuerpo (describe las sensaciones físicas)
Yo vi/oí/olí/gusté…(describe imágenes)
Sentí…(emoción)
Pensé…
Al final B dice lo que supone
A comparte con B la situación que estaba recordando, incluyendo lo que
ocurría en el cuerpo de A, sensaciones, emociones, imágenes, pensamientos
– A y B discuten similitudes y diferencias entre sus experiencias
• Se consciente de que sea cual sea la experiencia de A que
captas, lo haces a través de tus propios filtros
• No confundas intuición con hechos!!!
• Toma nota de la información que te ha resultado más fiable.
Es tu área de fuerza. Toma también nota de los elementos de
mayor vulnerabilidad para ti
• En la consulta puedes utilizar el reflejo en espejo como forma
de aumentar tu intuición, pero luego necesitas confirmarlo o
no con tu paciente
• También puede ser muy útil en la supervisión
Duelo
1.- Elección del duelo como foco
• el cuadro depresivo puede ser puesto en
relación con una historia de pérdida
• no es preciso que haya referencia al mismo en
la demanda inicial del paciente
(Explorar siempre tanto presencias como
ausencias)
2.- Determinación de la(s) tarea(s)
pendiente(s)
3.- Facilitación del trabajo pendiente
• Estrategias de intervención
Estrategias de intervención
1. Reconstruir la historia de la pérdida facilitando
la expresión de los sentimientos y sin emitir
juicios
2. Tranquilizar, crear un entorno seguro
3. Reconstruir la relación
4. Esclarecer
5. Explorar los cambios en comportamientos y
relaciones
6. Considerar algunos principios básicos en la
ayuda a personas en situación de duelo
algunos principios básicos en la ayuda a
personas en situación de duelo
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Evitar los formulismos
Tomar en consideración el factor tiempo
Interpretar la conducta normal como normal
Permitir diferencias individuales
Ofrecer apoyo continuo
Examinar defensas y estilo de afrontamiento
para prevenir complicaciones
EJERCICIO 2
• A continuación te vamos a mostrar una serie de
viñetas que ilustran situaciones de dificultad para
elaborar un duelo. Lee detenidamente las viñetas e
intenta responder a estas preguntas en cada una de
las viñetas.
– ¿En qué tarea o tareas te parece que está teniendo
dificultades el paciente o familia para elaborar el duelo?
– ¿Qué te parece que ha influido para que aparezcan
dificultades precisamente en esta tarea?
VIÑETA 1
• Jaime es un chico de 19 años estudiante de Económicas. Su
madre murió hace diez meses, de forma repentina por una
hemorragia cerebral. Todo el mundo alrededor de Jaime y su
padre están gratamente sorprendidos de la entereza de
ambos. Jaime y su padre están mucho más unidos tras el
fallecimiento de la madre y ambos expresan su opinión de
que uno no puede venirse a bajo ante algo que el destino les
ha deparado sin poder preverlo. La vida sigue y es preciso ser
fuertes para enfrentar las dificultades con coraje Actualmente
Jaime está en estudio en la consulta de un neurólogo por
mareos y visión borrosa. Al neurólogo le ha llamado la
atención la enorme preocupación que Jaime manifiesta por
poder tener una enfermedad grave.
VIÑETA 2
• Manuela es una mujer de 58 años, cuyo hijo murió apuñalado en la calle
hace unas semanas. La hija de la paciente nos cuenta que su madre está
inquieta durante todo el día, de estado de ánimo cambiante entre la
irritabilidad y los accesos de llanto incontenible. Ha abandonado su aseo
personal y permanece durante horas acostada en la cama. Manuela le ha
dicho a su hija que en la cama se siente mejor porque nota aún el calor del
cuerpo de su hijo cuando se sentó en ella al despedirse el día que murió.
Se encierra también durante horas en la habitación de su hijo que
permanece tal cual él la dejó. Por las noches, Manuela se sienta en una
silla enfrente de la ventana, a oscuras, vigilando la esquina por donde su
hijo solía aparecer. Hace dos días, Manuela le contó a su hija que al
contestar al portero automático de su casa escuchó la voz de su hijo
pidiéndole que le abriera la puerta. Manuela le ha propuesto a su hija ir a
visitar a una medium. La hija no sabe qué hacer y pide consulta. Cree que
su madre se ha vuelto loca.
VIÑETA 3
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Josefina perdió a su marido hace tres años, después de una corta enfermedad.
Según cuenta ella misma, el marido era un hombre de gran decisión, de ideas muy
claras, que dirigía la marcha de la economía de la casa y el futuro educativo de los
hijos. Josefina tuvo con él una buena relación durante dieciocho años, en los que
aprendió a admirar su capacidad de trabajo y energía. Ella se define a sí misma
como pusilánime y apocada. Tras la muerte de su marido, la hija de ambos de
quince años por entonces, empezó a ir mal en el colegio, a salir con mucha más
frecuencia que antes, sin respetar los horarios que su madre le marcaba y a llegar
a casa bebida o bajo el efecto de alguna otra sustancia. Los escándalos que la hija
organizaba al volver a casa en malas condiciones, obligaban a Josefina a llamar a
su cuñada, que vivía dos pisos más arriba, y era una mujer de gran carácter,
respetada por la hija. Desde hace dos años, la cuñada de Josefina se hace cargo de
las cuentas de la casa y de la orientación educativa de la hija. Josefina sale a
trabajar unas horas fuera de casa, mientras que en su hogar se muestra inactiva y
apática, abandonando sus tareas habituales.
La consulta la ha pedido la cuñada en base a los síntomas depresivos de Josefina.
VIÑETA 4
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Carmen acude a la consulta de un psiquiatra buscando apoyo por sentimientos de
intensa angustia que se han presentado pocas semanas antes de su próxima boda.
Durante la primera entrevista relata que éste sería su segundo matrimonio. El primero
terminó con la muerte de su marido tras una larga y penosa enfermedad. La relación
con él se había iniciado en la adolescencia, de modo que ambos habían sido la única
pareja para el otro. Su matrimonio duró cuatro años, antes de la enfermedad que
terminó con la vida de su marido. Recuerda esos años como de una gran armonía entre
ellos y recuerda el periodo de la enfermedad como de gran sufrimiento, pero también
de una íntima comunicación. Pudieron hablar muy abiertamente de la muerte que se
avecinaba y del futuro de Carmen sola , más allá de la muerte del marido. Cuando éste
falleció, Carmen sintió primero un gran alivio, seguido de una profunda tristeza que
arrastró durante meses, si bien continuó con su trabajo y su vida social. Durante los
años que pasaron después del fallecimiento del marido, Carmen hizo obras en la casa,
para adecuarla mejor a sus necesidades sola. La vida volvió a tener sentido para ella y
empezó a mantener una relación muy satisfactoria con el hombre con el que está
apunto de casarse. En estas últimas semanas, el recuerdo de su primer marido se ha
intensificado junto con un sentimiento de traición que ella entiende que es irracional.
Begoña
• Begoña es una mujer de 45 años que perdió a su marido en un accidente
de tráfico hace un año. Tiene una hija de 12 años y consulta derivada por
la psiquiatra infantil que trata a su hija por dificultades de
comportamiento en el colegio y disminución del rendimiento académico.
La psiquiatra le ha dicho que la ve muy desbordada en la relación con la
niña. Begoña le había contado un episodio en el que haciendo la compra
en un hipermercado empezó a sentir una fuerte opresión en el pecho por la
que tuvo que ser atendida en urgencias. Le diagnosticaron una crisis de
ansiedad. Begoña describe a su hija como muy testaruda y que tienen que
salirse siempre con la suya. Reconoce que en algunas ocasiones le saca de
quicio y acaba chillándole a veces por cosas sin importancia. Cree que es el
principal motivo de estrés que tiene en este momento
• Desde la primera entrevista cuenta la muerte de su marido como un golpe
que partió su vida. Ella se apoyaba mucho en él. Lo describe como una
persona amable que siempre estaba disponible para ella y para su hija y
que era el que mediaba entre las dos cuando discutían.
Begoña
• En los últimos meses Begoña ha perdido su trabajo, la despidieron por
falta de rendimiento. Trabajaba como administrativo en una empresa
automovilística. Reconoce que está irritable y tienen la sensación de no
poder más. No contesta a las llamadas de sus dos hermanas que están
preocupadas por ella. Dice que no tiene ganas de ver a nadie. Se encierra
en casa y aprovecha que su hija se va a pasar el fin de semana con unas
primas para encerrase y beber o tomar ansiolíticos para calmar la angustia
que siente. No puede dejar de pensar que el día del accidente de coche
Raúl, su marido, había salido de la casa enfadado tras una discusión con
ella. Dos años antes de la muerte de Raúl, la relación se había deteriorado
por las frecuentes discusiones que la pareja mantenía. Begoña las
interpreta ahora como producto de su exigencia. Ella se define como una
persona muy estricta en cuanto a cumplimiento de deber y normas, quizás
fruto de la educación también muy normativa que recibió de niña. Raúl, en
cambio, era una persona más relajada a la que le gustaba jugar a las
cartas donde en los últimos tiempos había perdido sumas considerables de
dinero que les había hecho pasar algunos apuros económicos a la familia.
En resumen
• En resumen, el duelo es un proceso, lo
que incluye la noción de tiempo y de
evolución, que se puede presentar en la
clínica abiertamente o a través de
sintomatología bizarra y muy variada,
que quien pretende ayudar ha de ser
capaz de detectar y que supone para el
doliente el desarrollo de una serie de
tareas que, en la mayoría de los casos se
solapan o aparecen en distinto orden.
Técnicas específicas para el trabajo en duelo
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Utilización de un lenguaje evocador
Símbolos y objetos de vinculación
Escritos
Dibujos
Role playing y silla vacía
Reestructuración cognitiva
Libro de memorias
Imaginación guiada
Descalificación relacional y
disputas
Descalificación Relacional
• Una situación en la que alguien mantiene una
relación con otra persona o grupo de personas
de importancia central en su vida, que resulta
una fuente de insatisfacción permanente
debido a la existencia de expectativas no
recíprocas entre los participantes en la
relación o a problemas de comunicación entre
los mismos.
Descalificación Relacional
• Este tipo de relaciones puede jugar un papel en el
desarrollo y en el mantenimiento de los
trastornos depresivos
• Muy frecuentemente con su pareja, uno de los
progenitores u otro familiar, aunque puede ser
con alguien del medio laboral, un maestro, un
amigo… En cualquier caso se trata de una relación
de la que el paciente siente que no quiere o no
pue de prescindir.
• No implica necesariamente un conflicto abierto
Descalificación Relacional
• Fase de Negociación: Los enfrentamientos abiertos
constituyen a veces, no siempre, una fase en el curso
de la relación).
• Fase de Impasse: perdido la esperanza de lograr nada a
través de nuevos enfrentamientos y estos ya no se
produzcan, o que el enfrentamiento abierto no haya
llegado a producirse nunca porque esté vetado por las
reglas que explícita o implícitamente rigen esa relación.
• Fase de disolución: la necesidad de terminar la relación
sea evidente, abrumado por las dificultades para
hacerlo.
La base de la descalificación
• Expectativas no recíprocas
• Problemas de comunicación
Las fases del conflicto
• negociación
• impasse
• o disolución
Los participantes en el conflicto
• Implica al menos dos partes
• La responsabilidad de los implicados no es la misma (abuso,
maltrato)
• El conflicto ayuda a mantener el equilibrio
• Explorar los efectos pragmáticos del síntoma
• Explorar las consecuencias reales o imaginarias de la ruptura
• Explorar las puntuaciones arbitrarias de la secuencia de hechos
• Explorar las motivaciones del paciente para mantener su posición
• Explorar las motivaciones del otro. La posibilidad de actuar sobre
esta contribución puede determinar la conveniencia de citar al otro
en terapia
Trabajo psicoterapéutico y
descalificación relacional
• Facilitar el establecimiento de una relación entre
la sintomatología depresiva y la descalificación
interpersonal
• Abrir la posibilidad de pensar en cambios
• Reevaluar las expectativas y explorar posibles
modos alternativos de comunicación
• Explorar las dificultades para instaurar cambios si
la relación va a mantenerse.
• Anticipar y facilitar el duelo si la relación va a
abandonarse
Estrategias de intervención
• Facilitar la articulación de la narrativa de la
descalificación interpersonal
• Mantener una actitud de escucha con suspensión
del juicio y aceptación de la solución elegida por
el paciente respecto a la relación
• Explorar expectativas y modos de comunicación
• Determinar la fase de la disputa y abrir la
perspectiva de un cambio posible
• Propiciar la expresión de afectos
• Explorar paralelismos con otras relaciones
CIRCULARIDAD
• La "circularidad", es, al mismo tiempo una actitud y una
habilidad que el terapeuta pone en marcha desde el primer
contacto con la familia.
• La circularidad exige al terapeuta dirigir su investigación sobre
la base de las retroalimentaciones o feed back de la familia en
respuesta a sus propias intervenciones
• Se interroga preferentemente a terceros sobre la relación
diádica que nos interesa.
• Las relaciones deben indagarse por diferencias
• Las conductas cumplen una función en la definición de las
relaciones recíprocas
• Cuando se hacen preguntas sobre los síntomas es
fundamental el modo en el que los ve cada miembro de la
familia, las expectativas y la forma en la que se reacciona ante
ellos
Las preguntas y la forma de preguntar
• Es imposible preguntar sin transmitir las ideas del
entrevistador: “Es imposible no comunicar”
• A través de las preguntas se transmiten mensajes
implícitos
• Se trasmite también una propuesta de relación:
simétrica, complementaria, metacomplementaria
• Esta forma de preguntar genera nueva información,
nuevos puntos de vista, nuevas “versiones” sobre las
narrativas
• De esta forma se situa la conducta en su contexto
relacional.
LAS PREGUNTAS
• Entrevista interventiva (Tomm, 1987a, 1987b, 1988
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Preguntas orientadas al futuro
Preguntas que fomentan la perspectiva de observador
Preguntas inesperadas contra-cambio
Preguntas embebidas en sugerencias
Preguntas de comparación normativa
Preguntas clarificadoras de distinciones
Preguntas introductorias de hipótesis
Preguntas que interrumpen procesos
LAS PREGUNTAS
• Sobre la construcción de la realidad
– Sobre el contexto del encargo
• Preguntar por el contexto de derivación: ¿De quien fue la idea de que
consultaseis?
• Por las expectativas: ¿Quién espera algo de alguien? ¿Qué es lo que espera?
¿De quién (de mí, de nosotros)?
• Sobre el contexto del problema
• <<Deshacer el paquete del problema>>: ¿Qué conductas constituyen el
problema?
• Descripciones en torno al problema: ¿Quién fue el primero en definirlo como
problema?
• Por la<<danza en torno al problema>>: ¿Quién reacciona más ante la conducta
problemática y quién menos? ¿A quién le molesta y a quién no?
• Por las explicaciones del problema: ¿Cómo se explica que haya surgido el
problema? ¿Cómo se explica que de vez en cuando aparezca y de vez en
cuando no? ¿Qué consecuencias tienen estas explicaciones?
• Por la relevancia del problema para las relaciones: ¿Qué cambió en las
relaciones cuando apareció el problema?
LAS PREGUNTAS
• Sobre la construcción de la posibilidad
– Preguntas orientadas a la solución
• Por las excepciones al problema: ¿Con qué frecuencia
no apareció el problema?
• Por los recursos: ¿Qué cosas quiere dejar en su vida tal
como están?
• La pregunta milagrosa… Si de repente desapareciera el
problema: ¿Qué sería lo primero que haría distinto a la
mañana siguiente? ¿Y luego?
– Preguntas orientadas al problema
• ¿Qué tendría que hacer usted para conservar perpetuar
o agravar su problema?
LAS PREGUNTAS
– Combinación: preguntas orientadas a la solución y al
problema
• Por la utilidad de conservar el problema: ¿Qué ventajas
tendría <<alojar>> un tiempo más al problema o volver
a <<invitarle>> de vez en cuando?
• Calendario para el futuro: ¿Cuánto tiempo seguiría
alojando el problema en su casa?
• Por una <<recaída consciente>>: Si ya llevara mucho
tiempo sin ver a su problema, pero quisiera volver a
<<invitarle>>, ¿cómo podría hacerlo?
• Preguntas <<como si>>: ¿Si su problema hubiese
desaparecido, pero usted quisiera actuar delante de
otras personas como si hubiese vuelto, ¿cómo tendría
que comportarse?
Perspectiva de tercera persona
Trabajo desde la perspectiva de
tercera persona
• Discursos sociales
– Género, cultura, construcción social del self
Trabajo desde la perspectiva de
tercera persona
• discursos sociales que sostienen la
desvalorización de la persona
• género,
• Etnia
• cultura
• clase social
• orientación sexual
• Discurso existencial
• Discurso social sobre el ser
Trabajo desde la perspectiva de
tercera persona
• Cuando las personas no encajan con los modelos sociales
dominantes, pueden vivirse a sí mismos como los responsables de
ese fracaso y asignarse déficits personales o interpersonales que
hacen de caldo de cultivo para sentimientos depresivos.
• Exploración terapéutica de las tensiones entre las narrativas
personales y las culturales cuando restringen o constriñen el
desarrollo personal
• Facilita menor adherencia a un sistema único o universal de valores
y una mayor aceptación de la existencia de muchas posibles
verdades.
• Cuestionar discursos sociales como normas sociales poderosas que
pueden estar contribuyendo a los problemas
• La terapia ofrece un lugar seguro donde contar esas historias que
normalmente son silenciadas
Trabajo desde la perspectiva de
tercera persona
• Desde una perspectiva narrativa se asume una
postura crítica animando al cuestionamiento
de todas aquellas asunciones “dadas por
sentadas”, acerca del mundo social.
Género
• Exploración del constructo género:
– ¿Qué significa ser mujer en tu familia?
– ¿Qué cosas has podido hacer/sentir/pensar y cuales
no por el hecho de ser mujer en tu vida?
– ¿Cómo crees que han influido en la relación con tu
pareja u otros allegados esas creencias acerca de lo
que significa ser mujer?
• Explorar la influencia que normas sociales con
respecto al género, a la cultura, la clase social o la
orientación sexual han tenido sobre la historia de
vida de la persona. Explorando y cuestionando las
asunciones dadas por hecho
• Manuela es la primera mujer de su familia de
etnia gitana que estudia en la Universidad. Ha
tenido que pelear mucho con su madre para que
le permitiera hacerlo. Su madre no entendía la
necesidad de su hija de estudiar. Hace unos
meses tuvo una primera relación sexual con un
payo muchos años mayor que ella, con el que
rompió poco tiempo más tarde. Desde entonces
se encuentra triste ha dejado las clases y cree que
su vida ya está truncada…
Ensayar y afianzar las nuevas
narrativas
• Animar a actuar esa historia preferida fuera del marco
de la terapia.
• Explorar oportunidades y situaciones donde se generen
posibilidades de experimentar nuevas historias
alternativas
• Animar a discutir y negociar con los otros significativos
modos de relación alternativos
• Animar a reflexionar y hacer predicciones acerca de las
consecuencias, reacciones etc… esperables de actuar
de nuevas formas
• Escuchar y explorar incidentes que ocurren en las
nuevas historias emergentes
Fase de terminación
Fase de terminación
Objetivos
• Evaluar conjuntamente el resultado de la terapia
y acordar la conveniencia de terminar
• Evaluar y potenciar la generalización de los
efectos beneficiosos de la terapia y la capacidad
de funcionamiento independiente.
• Prever los efectos del final de la terapia, la
separación del terapeuta y el afrontamiento de
problemas previsibles sin apoyo profesional.
• Prever recaídas y circunstancias que justificarían
una nueva consulta.
Fase de terminación
Tareas
• Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la
capacidad del paciente para afrontar los pendientes
• Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del
paciente independiente del terapeuta
• Modular el proceso de retirada de apoyo según los
requerimientos de cada paciente
• Abordar los aspectos de dependencia o beneficio
secundario (bajas, rol de enfermo...) vinculados a la
terapia
• Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la
terapia
• Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento
• Definir condiciones de una nueva consulta
Caso clínico
• Salvador es un hombre de 43 años que ha estado en tratamiento
psicoterapéutico durante seis meses. Fue diagnosticado de una
enfermedad oncológica. Reaccionó con tristeza y ansiedad y pidió él
la terapia porque quería entender en que había podido influir su
estilo de vida en el cáncer (tenía otro dx oncológico previo). En las
revisiones los resultados fueron positivos.
• Durante el tratamiento mejoró e hizo cambios en su vida, como
cambiar de trabajo, darle más tiempo a la familia, revisó con la
terapeuta la relación de hiperexigencia que había tenido con su
padre
• En la fase de terminación estaba asintomático pero expresaba
dificultades en la relación con su mujer. Tenían que aprender a
convivir más tiempo juntos, según él, y expresaba miedo de
terminar la terapia porque consideraba que le había ayudado
mucho y tener ese espacio aunque fuese solo una vez al mes de
modo más prolongado creía que le beneficiaría