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Altération de la fonction auditive
ITEM 294 du programme officiel
Crâne
Rochers droit et gauche
DOSSIER N° 1
Femme de 35 ans consultant pour une gène auditive
bilatérale évoluant depuis 5 ans.
- Aggravation depuis sa dernière grossesse.
- Gène au téléphone
- Pas d ’ATCD personnels
- ATCD familiaux de surdité
• Réunir les éléments cliniques du diagnostic
• Réunir les éléments paracliniques du diagnostic
• Diagnostic positif et différentiel
• Propositions thérapeutiques
Eléments cliniques du diagnostic
• sexe féminin, grossesse, hérédité, gène au téléphone
• installation progressive
• otoscopie = tympan normal +++
• acoumétrie
- Weber médian ou latéralisé vers oreille la plus
atteinte
- Rinne négatif bilatéral
- épreuve de Lewis négative
diapason 500 Hz
racine du nez (Weber)
mastoïde / pavillon (Rinne)
mastoïde / tragus (Lewis)
Surdité de transmission bilatérale à tympan normal
Eléments paracliniques du diagnostic
• Audiométrie tonale = Surdité de transmission
encoche de
Carhart (2000 Hz)
Eléments paracliniques du diagnostic
• Impédancemétrie
- Tympanométrie normale
- Réflexes stapédiens abolis ou effet « on-off »
Diagnostic = Otospongiose
- Ostéodystrophie de la capsule
Otique
. 2 femmes / 1 homme
. Caractère familial
. Maladie multifactorielle
. Foyers otospongieux
. Fenêtre vestibulaire
. Ankylose de l ’étrier
Scanner du Rocher ?
• forme typique = NON (RMO)
• formes atypiques = OUI
- foyers d ’hypodensités cochléaires
- élimine un autre diagnostique
Diagnostic différentiel
• rupture de la chaine ossiculaire
• malformation congénitale mineure
• ankylose de la tête du marteau
• autres causes d ’ankylose stapédo-vestibulaire
- maladie de Paget
- maladie de Lobstein ou ostéogénèse imparfaite
Propositions Thérapeutiques
. Chirurgie (surdité > 30 dB)
- confirmation du diagnostic
- stapédectomie
- platinotomie ou platinectomie
- prothèse en Téflon
. Surveillance (surdité < 30 dB)
. Oreille unique = Audioprothèse
. Opérer un seul coté à la fois
DOSSIER N°2
Homme de 30 ans présentant une otorrhée gauche
purulente spontanée.
Nombreux antécédents d’ otites dans l ’enfance avec
mise en place d’ aérateurs trans-tympaniques à l ’âge
de 8 ans.
Hypoacousie gauche depuis plusieurs années.
• citer les différents types d ’otite chronique.
• l ’otoscopie retrouve une perforation marginale
postéro-supérieure du tympan gauche : Diagnostic ?
• conduite à tenir chez ce patient.
• citer les complications de l ’otite chronique d ’origine
cholestéatomateuse.
Différents types d’ otite chronique
• otites chroniques non cholestéatomateuses
- otite séromuqueuse chronique
- otite muqueuse à tympan ouvert
- otite séquellaire (perforation)
- tympanosclérose
- otite fibro-adhésive
- otite atélectasique
• otites chroniques cholestéatomateuses
Otite séro-muqueuse chronique
inflammation
épanchement
rétraction
Otite muqueuse à tympan ouvert
Otite séquellaire : perforation tympanique
Tympanosclérose
Otite fibro-adhésive
Otite atélectasique
Otites chroniques cholestéatomateuses
Diagnostic ?
Perforation postéro-supérieure marginale
Cholestéatome attical
Conduite à tenir ?
- prélèvement bactériologique
- traitement adapté pour assécher l’ oreille
- otoscopie
- audiogramme tonal
- scanner du rocher +++
- chirurgie
La demande de Scanner ?
Scanner des Rochers Droit et Gauche
- Coupes axiales et coronales
- Fenêtres osseuses et tissulaires
- Sans injection
- Coupes millimétriques sur l’oreille
- Opacité, lyse osseuse, osselets
Si suspicion de complications
- Scanner cérébral injecté
Complications
• surinfection
• fistule péri-lymphatique
• paralysie faciale périphérique
• labyrinthite
• méningite, abcès du cerveau
• thrombophlébite du sinus latéral
• surdité définitive par labyrinthisation
SURVEILLANCE ?
RISQUES EVOLUTIFS ?
STRATEGIE ?
Consultation + Audiogramme = 1 Mois
Consultation + Audiogramme = 3 Mois
Consultation = 6 Mois
Consultation + Audiogramme = 1 an
Consultation + Audiogramme + TDM ou IRM
= 18 mois
RISQUE = RECIDIVE
20 %
Plusieurs Situations
Opacité au scanner
- caractèristique = reprise chirurgicale
- douteuse + clinique défavorable = reprise
- douteuse + clinique favorable = IRM
Absence d’opacité au scanner
- clinique défavorable (surdité) = reprise
- clinique favorable = surveillance
La demande d’IRM
- IRM centrée sur le rocher
- Coupes axiales et coronales
- T1, T1 Gado, T2
- Coupes diffusion / tardives
- Différencier fibrose, inflammation et
récidive
Dossier N°3
Homme de 50 ans se présentant pour une
surdité unilatérale droite d’ apparition brutale
au lever.
Absence d ’ATCD médicaux ou otologiques.
Pas de prise médicamenteuse.
Proposer une stratégie diagnostique
Citer les étiologies des surdités de perception.
Stratégie diagnostique
• Tympans normaux
• Acoumétrie : Weber gauche, Rinne +
• Pas d ’acouphènes, pas de vertiges
• Examen neurologique normal
Surdité brusque de perception unilatérale droite isolée
Stratégie diagnostique
• Audiométrie tonale
• Réflexe stapédien absent
• Potentiels évoqués auditifs : latences allongées
Surdité de perception droite d’ origine rétrocochléaire
Stratégie diagnostique
• IRM
Neurinome de l ’acoustique droit stade II
Etiologies des surdités de perception
SP Endocochléaires
SP Rétrocochléaires
Stapédien présent
PEA normaux
Stapédien absent
PEA perturbés
bilatérale
unilatérale
IRM
neurinome
• presbyacousie
• trauma sonore
• surdité toxique
• surdité auto-immune
• surdité post-méningite
• ménière
• surdité brusque
• surdité fluctuante
• traumatisme
• labyrinthite
• neurinome du VIII
• autres tumeurs
• SEP
DOSSIER N°4
Mr M. agé de 55 ans présente une surdité
bilatérale.
Il a exercé la profession de conducteur d’engins de
Chantier de 1974 à 2002.
En 2002, un schwannome vestibulaire droit a été
découvert.
L’audiogramme avant chirurgie montre une surdité
bilatérale avec un déficit moyen droit perceptionnel
de 49,5 dB et un déficit moyen gauche
perceptionnel de 31,5 dB (en osseuse).
Après chirurgie du schwannome droit, la
surdité droite devient complète :
Mr M. dépose en 2003 une demande de
reconnaissance de maladie
professionnelle pour surdité bilatérale.
(tableau n°42)
L’exposition sonore chronique est admise
Par la CPAM.
Critères du tableau n°42 ?
Audiogramme tonal et vocal
Cabine insonorisée
Audiomètre calibré
A distance d’une exposition sonore
Perte osseuse > 35 dB sur meilleure
oreille
Caractéristiques des hypoacousies
par traumatisme sonore chronique ?
• type neurosensoriel pure (cochlée)
• chute de la courbe osseuse
• atteignent les fréquences aigues
• surtout la fréquence 4000 Hz
• courbe d’allure descendante
• pas de remontée au-delà de 4000 Hz
• surdité bilatérale et symétrique
• surdité irréversible
Mode de calcul de la perte auditive
moyenne ?
Déficits en décibels aux fréquences
500, 1000, 2000 et 4000 Hz en
affectant les coefficients 2, 4, 3, 1
puis en divisant par 10
Votre réponse ?
Avis négatif
déficit < 35 dB (mais vocale dégradée)
osseuse faiblement descendante
4000 Hz non significativement atteinte
allure globale en cupule
un lien direct et certain entre la surdité
gauche et une exposition sonore
ne peut être établi.
Dysphonie
Module 11. Synthèse clinique et thérapeutique
Question 337 du programme officiel
Dossier N°1
Femme de 38 ans, enseignante, consulte pour
apparition d ’une dysphonie apparaissant en fin
de journée.
Antécédent de tabagisme.
• décrire les étapes de l ’examen clinique.
• citer les examens complémentaires éventuellement
nécessaires dans l ’exploration d ’une dysphonie.
• citer les différents types de tumeurs bénignes des
cordes vocales.
• on découvre une laryngite pseudo-myxomateuse. CAT ?
Examen clinique
• écoute de la voix
• laryngoscopie indirecte au miroir
• fibroscopie naso-pharyngée
• examen ORL et broncho-pulmonaire
• palpation cervicale (thyroïde ++)
Examens complémentaires
• Laryngoscopie directe
• Vidéolaryngostroboscopie
• Bilan phoniatrique
• Electromyographie laryngée
• Bilan d’ Imagerie
Laryngoscopie Directe
Vidéolaryngostroboscopie
Electromyographie
Différents types de tumeurs bénignes ?
• nodules
• polypes
• granulomes
• laryngocèles
• papillomatose laryngée
• kystes sous-muqueux
• Nodules
• Polypes
• granulomes
• papillomatose laryngée
• kystes intra-muqueux
Cas clinique : laryngite pseudo-myxomateuse
Conduite à tenir ?
Conduite à tenir ?
• Résection des lésions oedémateuses
• Laryngoscopie directe
• Microscope opératoire
• Laser CO2
• parfois précédée de séances d ’orthophonie
• Analyse histologique ++
• Repos vocal post-opératoire
• Récupération (2 à 4 semaines)
• Réeducation orthophonique +++
Dossier N° 2
Homme de 55 ans, fumeur, se présente avec une
dysphonie isolée évoluant depuis 3 mois.
L’ examen clinique retrouve un aspect remanié et
irrégulier de la corde vocale gauche.
Conduite à tenir diagnostique ?
Traitement ?
Conduite à tenir diagnostique
• palpation cervicale (adénopathies)
• radio pulmonaire
• endoscopie pharyngo-laryngée + laryngoscopie
• biopsie
• scanner laryngé
Endoscopie pharyngo-laryngée + biopsie
Carcinome épidermoïde
Scanner Laryngé
Épaississement de
la corde vocale
Traitement
• Chirurgie conservatrice
• Radiothérapie
Dossier N° 3
Femme de 50 ans présentant une dysphonie avec
voix soufflée et d ’intensité diminuée dans les suites
d ’une thyroïdectomie totale pour adénocarcinome
papillaire. Existence d ’une dyspnée à l ’effort. Léger
tirage au repos.
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Conduite à tenir diagnostique ?
Conduite à tenir thérapeutique ?
Citer les étiologies des paralysies laryngées unilatérales
Diagnostic ?
Paralysie laryngée bilatérale par atteinte récurrentielle
Début d ’atrophie à droite
Conduite à tenir diagnostique
• paralysie laryngée
Fibroscopie laryngée
Vidéolaryngostroboscopie
EMG (valeur pronostique)
• étiologies
Scanner cervical ?
Scanner de la base du crâne ?
Scanner cérébral ou IRM ?
Laryngoscopie directe ?
Diagnostic : Paralysie récurrentielle bilatérale par blessure
chirurgicale
Thérapeutique ?
Aryténoïdopexie ou aryténoïdectomie
Réeducation orthophonique
Etiologies des paralysies laryngées unilatérales
• atteintes centrales
- syndrome de Wallenberg
- SEP
• atteintes périphériques
- causes chirurgicales
- causes tumorales (malignes)
. Tumeurs de la base du crâne
. Tumeurs cervicales
. Tumeurs bronchopulmonaires (atteinte gauche)
. Tumeurs médiastinales (atteinte gauche)
- causes compressives non tumorales (cardiovasculaires)
. Anévrysme (atteinte gauche)
. Dilatation oreillette gauche
- causes infectieuses
. Virales (herpès, lyme)
. Bactériennes (Lyme)
- causes neuropathiques : diabète, alcoolisme..
- causes toxiques : plomb, cuivre, arsenic
- idiopathique dans 5 à 10% des cas