V Curso de Ventilação Mecânica II Curso de Sono Novotel Jaraguá - São Paulo/SP 22 a 24 de março de 2012

Distúrbios do movimento durante o sono: avaliação e tratamento

Stella Marcia A. Tavares Coordenadora do Laboratório de Sono da Neurofisiologia Clínica do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP Responsável pelo Setor de Polissonografia da Neurofisiologia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein

DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS AO SONO (ICSD 2005)

Síndrome das Pernas Inquietas Transtorno dos Movimentos Periódicos de Membros Cãimbras relacionadas ao sono Bruxismo do sono Distúrbio rítmico do movimento relacionado ao sono Distúrbio do movimento não especificado relacionado ao sono Distúrbio do movimento não especificado relacionado a drogas ou substâncias Distúrbio do movimento relacionado a doenças

Síndrome das Pernas Inquietas

O QUE É A SPI?

SPI é uma desordem motora sensorial comum, mas frequentemente não diagnosticada, caracterizada por uma necessidade irresistível ao movimento, muitas vezes com sensações desagradáveis nas pernas e um profundo impacto negativo sobre o sono.

Allen RP, et al. for the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med. 2003;4:101-119; Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 2000. NIH Publication No. 00-3788. Earley CJ. New Engl J Med. 2003;348:2103-2109. International Restless Legs Syndrome Study Group. 2011

O QUE É A SPI?

•

Há uma variação considerável:

-

da frequência dos sintomas:

de menos de uma vez/mês até uma ocorrência diária -

da gravidade dos sintomas:

de leves a intensos •

Pode haver remissão temporária dos sintomas

•

Diagnóstico é feito quando os sintomas preenchem os critérios essenciais, sendo que quando necessário, podem ser incluídos os critérios de suporte.

International Restless Legs Syndrome Study Group. 2011

O IMPACTO DA SPI

Os sintomas da SPI associam-se com

 grave distúrbio do início, da manutenção e da qualidade do sono

1

 aumento de sintomas depressivos e ansiosos

2

 Prejuízo na qualidade de vida

2

 Influência negativa sobre o humor  Falta de energia  Prejuízo das atividades diárias normais  Saúde geral deficiente

3 1 Hening W, et al. Sleep Med. 2004;5:237-246; 2 Allen RP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292. 3 Sevim S, et al. Neurology. 2003;61:1562-1569

CURSO & FORMAS CLÍNICAS DA SPI

FORMAS PRIMÁRIAS

início precoce (antes 45 anos): evolução costuma ser + lenta início tardio: evolução mais rápida

FORMAS SECUND ÁRIAS

-

gravidez, insufici ência renal, carência de ferro, neuropatia, doação de sangue, uso de medicações

início mais tardio e sem associação familiar geralmente há melhora com a resolução da condição associada

Diagnóstico

Crit érios diagnósticos essencialmente clínicos IRLSSG (2003) Allen et al. Sleep Med 4:101-19, 2003

•

Necessidade de movimentar as pernas, geralmente acompanhada ou decorrente de uma desconfortável e desagradável sensação nas mesmas. A necessidade de movimentar as pernas ou as sensações desagradáveis tem as seguintes características:

•Começam ou pioram durante períodos de repouso ou inatividade como estar sentado ou deitado.

•São mais acentuadas à noite do que durante o dia ou ocorrem somente à noite. •São parcial ou totalmente aliviadas pela movimentação (ex: caminhar, masagem, etc).

Critérios adicionais, mas não obrigatórios:

•História familiar de SPI (cerca de 50%) •Presença de movimentos periódicos dos membros (MPM) durante o sono ou em vigília. •Resposta terapêutica à terapia dopaminérgica

Critérios Diagnósticos Essenciais da SPI

Um sintoma e três fatores moduladores da expressão deste sintoma

O SINTOMA:

1.

Compulsão - Urgência irresistível para movimentar os membros afetados, geralmente associada com uma sensação desagradável nas pernas

Sensação Desagradável Desconforto Sensorial

Queimação, formigamento, dormência, pontadas, comichão, arrepio, ferroada, picada, repuxo, dor, latejamento, apertamento, formigas andando na pele, corrente elétrica, parestesias ou simplesmente uma sensação indescritível nos membros

Critérios Diagnósticos Essenciais

OS FATORES MODULADORES

2.

Urgência ou Desconforto começam ou pioram com o repouso, sentado ou deitado. 3.

Alívio parcial ou total da Urgência ou Desconforto com atividade física.

4.

A Urgência ou Desconforto ocorre no horário noturno antes de dormir ou durante a noite .

De acordo com os critérios da IRLS-SG o diagnóstico da SPI é CLÍNICO sendo alcançado pelos dados SUBJETIVOS da história médica do paciente

SPI: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Sempre aplicar os critérios diagnósticos  Quando não estão todos presentes, buscar os critérios de suporte  Se mesmo assim o diagnóstico não ficar claro, lançar mão de exames complementares como EMG, polissonografia e teste da levodopa

SPI : DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Polineuropatia periférica  Acatisia  Insuficiência vascular periférica 

Painful legs and moving toes

 Cãimbras noturnas

POLINEUROPATIA PERIFÉRICA

 Polineuropatia periférica do tipo sensitiva (PNPS) e radiculopatia produzem sintomas de queimação e dor na superfície da pele, ao contrário da SPI que produz sensação na profundidade da musculatura  Os sintomas podem piorar a noite, mas estão presentes durante o dia, não melhoram com atividade motora  Não há MPM

POLINEUROPATIA PERIFÉRICA

 O exame neurológico da PNPS é anormal com redução dos reflexos tendíneos profundos enquanto na SPI há geralmente hiperreflexia, principalmente nos membros inferiores  Sintomas sensitivos da SPI geralmente poupam artelhos (hálux)  A PNPS pode, entretanto, estar associada com SPI, tornando o diagnóstico diferencial extremamente difícil. Nesse caso está indicada a realização de eletroneuromiografia

ACATISIA

 Associada com o uso de drogas que bloqueiam os receptores da dopamina (ex. antipsicóticos , metoclopramida)  A necessidade de movimentação não é acompanhada por parestesias  A inquietação motora é caracterizada por marchar no mesmo lugar e andar de um lado para o outro   Não há tendência em piorar à noite ou em decúbito O sono é menos alterado do que nos casos de SPI

INSUFICIÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA

 Insuficiência venosa: a dor piora com a movimentação e melhora com o repouso, há alterações locais na pele, veias varicosas  Insuficiência arterial: claudicação intermitente  Não há história familiar de alterações do sono

PAINFUL LEGS AND MOVING TOES

 Condição relacionada a trauma periférico dos membros inferiores e se caracteriza dor intensa no pé ou perna acompanhada por movimentos ondulantes e contínuos dos dedos (flexão/extensão ou adução/abdução) e dos artelhos.  Os movimentos são involuntários, frequentemente desaparecem durante o sono, não necessariamente pioram com o repouso e não melhoram com atividade

.

TRATAMENTO DA SPI

1.

Diagnóstico e tratamento etiológico 2.

Tratamento farmacológico sintomático 3.

Tratamento das co-morbidades da SPI

TRATAMENTO ETIOLÓGICO DA SPI

 Reposição de ferro  Diabete  Insuficiência renal

TRATAMENTO COMPORTAMENTAL

Indicação Universal

 Evitar privação de sono  Evitar cafeína, tabaco, álcool, melatonina  Cuidado com antidepressivos, anti histamínicos, antieméticos, anti-DA  Exercícios físicos

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Agentes Dopaminérgicos

 Precursores: levodopa (utilizar apresentação longa duração, 100 mg)  Agonistas(não-ergotamínicos): pramipexol (0,125-1,0 mg), ropinirole, rotigotina  Agonistas (ergotamínicos): carbegolina, bromocriptina, pergolida

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Agentes Opióides

 Codeína (10 -60 mg), Tramadol ( 50-200mg)  Metadona (5-20 mg), Oxicodona (5-20 mg)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Outros agentes

 Gabapentina (600-2400mg)  Clonazepam  Zolpidem

Reposição de Ferro

 Quando ferritina sérica abaixo de 50 mcg/l  Benefícios suplementação de Ferro: após duas semanas  Ferro via oral ou via endovenosa

Ferro via oral

 2 a 5 mg / kg / peso por 2 a 6 meses  Sulfato ferroso na dose de 325 mg em jejum 2 a 3 por dia com suco de laranja  Tempo de duração: 10 a 12 semanas  Efeitos Colaterais Ferro VO: alterações GI (fezes negras, constipação, pirose)

Definição de Aumentação

É uma complicação do tratamento da SPI com agentes dopaminérgicos com

AUMENTAÇÃO

dos sintomas acima dos níveis pré-tratamento

AUMENTAÇÃO

    

sintomas mais cedo (100%) da intensidade dos sintomas (96%) pré tratamento do tempo de duração dos sintomas (56%) extensão anatômica dos sintomas (11%) redução da resposta terapêutica agentes DA

Transtorno dos Movimentos Periódicos de Membros

MOVIMENTOS PERIÓDICOS

 movimentos repetitivos, estereotipados registrados no músculo tibial anterior • dorso flexão do pé, com extensão dos artelhos, flexão parcial do joelho e por vezes do quadril  intervalos de 5-90 segundos  duração entre 0,5-10 segundos  série de pelo menos 4 movimentos

MOVIMENTOS PERIÓDICOS

 Prevalência MPM é alta acometendo desde a infância e aumentando com a idade.  Cerca de 34% de pacientes acima de 60 anos apresentam MPMS (achado isolado).

 CIDS coloca como pré-requisito a presença de sintomas noturnos com sono fragmentado, despertares e sintomas de sonolência e ou fadiga , com índice de 15 /hr, para firmar o diagnóstico definitivo de TPMS.

MOVIMENTOS PERIÓDICOS

• • • • uso de antidepressivos pode desencadear ou agravar o quadro diagnóstico de exclusão • • diagnóstico polissonográfico: registro de atividade do tibial anterior músculo índice leve: 15-25/hora índice moderado: 25-50/hora acentuado: > 50/hora ou índice despertares >25/hora

MOVIMENTOS PERIÓDICOS Tratamento

Os casos sem sintomas diurnos ou noturnos e sem impacto significante na arquitetura do sono geralmente não precisam de tratamento. Recomenda se a retirada de outras medicações que possam contribuir com TMPMS.

MOVIMENTOS PERIÓDICOS

Tratamento

Doses baixas de: carbidopa/levodopa (12,50/50, 25/100mg e 75/300 mg) pramipexole (0,125 a 2,5 mg/dia), bromocriptina (2,5 a 5,0 mg/dia), ropirinole (0,25 a 4 mg/dia), ropirinole CR (2,50 mg), Clonazepam 0,5 mg a 4 mg pode ser utilizado para casos específicos com sintomas de descontinuidade de sono

Bruxismo do sono

Bruxismo

• Ranger os dentes durante o sono; • Dor e destruição dentária; • Pacientes ansiosos, com distúrbios do sono, uso de cafeína, fumo ou álcool; • Muito associado a movimentos irregulares durante o episódio.

Não existe cura para o BS primário e o tratamento deve ser individualizado a cada paciente levando se em consideração os objetivos de prevenir desgaste dentária e alívio da dor local.

O tratamento odontológico do BS primário e secundário com órteses intra-orais removíveis tem como objetivo prevenir danos das estruturas orofaciais, aliviar a dor crânio-facial.

Tratamento comportamental do BS primário abrange técnicas de relaxamento para desabituação de cerrar as mandíbulas durante a vigília e estresse, hipnose, medidas de higiene do sono, psicoterapia.

O tratamento farmacológico do BS primário e secundário emprega drogas de diferentes naturezas:

Clonidina

( 0,1 a 0,3 mg): + eficiente, cerca de 70% de sucesso na redução da atividade mastigatória anormal durante o sono no BS primário mas causa hipotensão importante e limitante clinicamente por até 4 horas após o despertar

Clonazepam:

1mg de 30 minutos antes de dormir

Buspirona

(10 a 40 mg): bruxismo associado com uso de venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina

Relatos de casos:

diazepam, zolpidem, relaxantes musculares antidepressivos como mirtazapina, trazodona, gabapentina, tiagabina, pregabalina