Transcript Sein : de la physiologie à la pathologie
Sein : de la physiologie à la pathologie
David-Emmanuel Broche
Introduction
• Pathologie bénigne = la plus fréquente • Difficulté = ne pas rassurer trop, ne pas inquiéter trop • Toujours penser au cancer • Terrain: femme dysovulante, pauci ou nullipare, études supérieure, citadine, anxieuse, neurotonique
Rappels physiopathologiques
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Anatomie
– Gril costal – Cretes de Duret – Grand pectoral – Galactophores – Aréole – Mamelon
Rappels physiopathologiques
• Tissus hétérogène, 15 à 20 galactophores entourés de cellules myoépithéliales, unités sécrétoires aux extrémités des canaux galactophoriques • Présence de récepteurs hormonaux pour l’estradiol et la progestérone • Suspension par quelques tractus fibreux
Rappels physiopathologiques
Axe galactophorique
: • Mamelon • Sinus lactifère • Canal principal • Canal interlobulaire • Canal intra et pré lobulaire • Lobules • Conjonctif palléal
Rappels physiopathologiques
Rappels physiopathologiques
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Hormono-dépendance :
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Estradiol
: prolifération des galactophores, augmentation de l’œdème du stroma conjonctif
Progestérone
: action anti-mitotique et anti oedémateuse
Androgènes
: effet estrogénique par aromatisation
Prolactine
: différentiation acineuse ? Lactation +++
Autres hormones
Rappels physiopathologiques
• Retentissement de tous les troubles de l’ovulation sur l’état du sein • Variations de la consistance au cours du cycle menstruel normal (début de cycle = régression des acini, chute de l’œdème) • Variation avec l’age • Terrain particulier de la pathologie bénigne
Rappels physiopathologiques
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Au cours de l’age :
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Premier signes de la puberté chez la femme ( 8 à 11 ans)
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E/P variables entre 12 et 16 ans (prolifération galactophorique et conjonctive) déterminant le volume mammaire futur Diminution du tissu conjonctif et des unités sécrétoires à l’age adulte, envahissement par le tissu adipeux
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Déséquilibre hormonal à la ménopause Ménopause = sein adipeux , rarement scléreux
Examen des seins
Examen clinique des seins
• Il fait partie de l’examen gynécologique systématique de toute patiente • Si possible à j10 • Recherche du contexte • Recherche de signes fonctionnels
Examen clinique des seins
• Interrogatoire : – Age – Antécédents personnels ou familiaux – Antécédents chirurgicaux et médicaux – Traitements
Examen clinique des seins
• Examen physique: – femme nue, examen comparatif – Différentes positions – Inspection +++ – Palpation +++ quadrant par quadrants – Ecoulement spontané ou provoqué – Aires ganglionnaires – Examen général
Examen clinique des seins
Examens complémentaires
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Mammographie Echographie ( Thermographie ) IRMN Cytoponction Prélèvements histologiques
Examens complémentaires Mammographie
Examens complémentaires Mammographie
Examens complémentaires Echographie
Examens complémentaires Cytoponction
Examens complémentaires Prélèvements histologiques
• Microbiopsies • Macrobiopsies • Biopsies exerèses chirurgicales
La pathologie bénigne
La pathologie bénigne
• Les anomalies congénitales • Les déformations mammaires • Les tumeurs bénignes • Les dystrophies kystiques • Les tumeurs du mamelon • Cas particulier des écoulements • Autres
La pathologie bénigne Les anomalies congénitales
• Mamelon surnuméraire (aréole, avec ou sans mamelon) = polythélie • Sein surnuméraire = polymastie (sur les cretes mammaires) • Ablation par soucis esthétique • Amastie = pas de PAM • Aplasie (la pam existe), hypoplasie (développement insuffisant)
La pathologie bénigne Les déformations mammaires
• Ptose • Hypomastie primitive (pas de ttt) ou secondaire • Hypermastie • Asymétrie mammaire : discrète = physiologique ; importante = chir esthétique seulement à l’age adulte
La pathologie bénigne Les tumeurs bénignes
• Adénome ou papillome du mamelon (adénomatose érosive du mamelon) • Papillome intraductal • Autres : verrues, fibromes… • Adénofibromes du sein
La pathologie bénigne Les tumeurs bénignes Les adénofibromes
• Typiquement : Entre 20 et 30 ans, apparition d’une tuméfaction de qq cm, superficielle, unique • Cliniquement: bien limitée, ferme, indolore, très mobile, sans signe cutané ni adénopathie
La pathologie bénigne Les tumeurs bénignes Les adénofibromes
• Radiologiquement : opacité bien visible, cerclée par un liseré clair, homogène, pouvant etre le siège de macrocalcifications. • Echographiquement : échos fins et homogènes, bien limité • Cytologie : tumeur pleine, résistante
La pathologie bénigne Les tumeurs bénignes Les adénofibromes
• Conduite à tenir : surveillance clinique chez une femme jeune et devant un tableau typique, concordant • Exérèse chirurgicale si tableau moins typique
La pathologie bénigne Les dystrophies kystiques
• = Mastose, maladie de Reclus • Problèmes diagnostics et de traitement • 40 à 50 ans • Extremement fréquent +++ • Nulli ou pauci pares, dystoniques, dépressives, contexte psychologique particulier
La pathologie bénigne Les dystrophies kystiques
• Tuméfaction unique ou multiple, bilatéral, arrondies, lisses, régulières, bien limitées, mobiles • Apparition rapide, douleurs spontanées ou à la pression, dépressible • QSE +++ • GG -, pas de signes cutanés
La pathologie bénigne Les dystrophies kystiques
• Radiologiquement : opacité ronde régulière, homogène, sein clair au voisinige • Echographiquement : lacune kystique parfaite • Cytoponction = ramène un liquide de couleur variable, avec affaissement de la masse
La pathologie bénigne Les dystrophies kystiques
• Tableaux cliniques multiples : Kyste unique, atypique radiologiquement , exérèse chirurgicale • Traitement des tableaux typiques = progestérone (per os, 20 ou 10 j, ou percutané) • Lien avec le cancer : complexité de la question
La pathologie bénigne Les tumeurs du mamelon
• Hyperkératose de mamelon (aspect rugueux et encrassé, équivalent d’un naevus étendu) • Exzéma du mamelon : aspect suintant et crouteux, bilatéral. Rechercher une allergie de contact ou une infection • Maladie de Fox Fordyce : dilatation des glandes sudoripares apocrines, prurigineux • Ectasie ductale (dilatation et rétention dans les canaux excréteurs, = mastite à plasmocytes ) • Abcès périaréolaires récidivants
La pathologie bénigne Les tumeurs du mamelon Autres lésions inflammatoires :
Kystes sébacés Chancres syphilitiques Infection chronique à staphylocoque des tubercules de montgomery Lichen scléroatrophique Abcés et lymphangite, cas particulier de l’allaitement
La pathologie bénigne Cas particulier des écoulements
• Motif fréquent de consultation • 88 % sont bénins • Galactorrhée : écoulement laiteux bilatéral, spontané, pluricanalaire : éliminer une grossesse, une prise de médicaments: neuroleptiques, ttt hormonaux, doser la prolactine) • Examen clinique (unicanalaire, spontané…)
La pathologie bénigne Cas particulier des écoulements
• Classement de l’écoulement : acqueux, purulent, grumeleux, séreux, sérosanguinolent, sanglant) • Prélèvement cytologiques (frottis) • Mammographie et galactographie
La pathologie bénigne Cas particulier des écoulements
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Orientation diagnostique :
– Aqueux : dystrophie kystique, cancer – Purulent : infection aigüe ou chronique – Grumeleux : ectasie – Sanglants = papillome, dilatation, cancer
Les cancers du sein
• Cancer le plus fréquent et le plus meurtrier de la femme • Une femme sur dix aura un cancer du sein dans sa vie • Augmentation régulière depuis environ 50 ans • Problème de santé publique et de dépistage
Les cancers du sein Epidémiologie
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Facteurs de risque :
– Nullipares, première grossesse tardive – Puberté précoce, ménopause tardive – Cycles anovulatoires – Pathologies bénignes : mastopathies complexes (hyperplasie atypique) – Facteurs familiaux : mutation d ’un gène BRCA 1 et BRCA 2) – Familles de cancers : colon, ovaire, utérus – Niveau socio-économique élevé
Les cancers du sein Anatomopathologie
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Carcinome canalaires in situ Carcinomes canalaires infiltrants Carcinomes lobulaires in situ Carcinomes lobulaires infiltrants Tumeurs phyllodes malignes (sarcomes) Métastases d ’un cancer gynécologique ou digestif
Les cancers du sein histoire naturelle
• Surtout le QSE • Naissance = cellule d ’un lobule sécrétoire ou d ’un galactophore • Temps de doublement = 3 mois • Atteinte d ’une masse palpable ( 1 cm) = 10 ans d ’évolution • Extension ganglionnaires axillaire, métastases
Les cancers du sein histoire naturelle
• Cancer du sein = maladie générale • A 10 ans : 50% des N- survivent et 25 % des N+; les micrométastases qui existaient ont récidivé grace aux traitements adjuvants • Traitement local insuffisant • Hormonodépendance du cancer du sein = intérêt des ttt antihormonaux en adjuvant (recherche de récepteurs aux estrogènes et à la progestérone dans la tumeur)
Les cancers du sein Diagnostic
• Dépistage : intérêt de la prise en charge des cancers infracliniques+++ • Intérêt de la palpation (médecin, patiente) à partir de 25-30 ans (périodicité) • Intérêt des mammographies (à titre individuel et dans un programme de dépistage de masse) à partir de 50 ans
Les cancers du sein Diagnostic
• Les campagnes de dépistage systématique bien organisées diminueraient la mortalité par cancer du sein • Effet néfastes du dépistage (autopalpation, mammographies trop précoces) • Cas particulier des groupes à risques
Les cancers du sein Diagnostic
• Interrogatoire : motif de consultation, signes associés, ATCD perso. et familiaux, recherche de facteurs de risque • Examen rigoureux (général, sénologique, gynécologique), aires ganglionnaires • Bilan de la consultation et prescription des examens paracliniques
Les cancers du sein Diagnostic
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Clinique du cancer du sein :
– Tuméfaction mal limitée, de taille variable, indolore, parfois fixée aux diff. Plans – Rétraction cut en regard – Lésion cutanée du mamelon (Paget du sein) – Adénopathie suspecte – Inflammation, recherche de métastases osseuses, pulmonaires, hépatiques, cérébrales
Les cancers du sein Diagnostic
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Mammographie
– Image plus petite que la palpation clinique, mal limitée, contours flous, prolongements stellaires, oedeme périphérique, rétraction cutanée, microcalcifications –
Echographie
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Prélèvements
: cytologie n ’a de valeur que positive (recherche de cellules néoplasiques); micro ou macrobiopsies+++
Les cancers du sein Diagnostic
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Dans tous les tableaux typiques de cancer, ou les tableaux discordants = il convient de rechercher une preuve histologique de la néoplasie ( microbiopsie stéréotaxique en radiologie, macrobiopsies sous mammotome, biopsie exérèse chirurgicale sous anesthésie générale)
Les cancers du sein prise en charge
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Classification internationale TNM
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Les cancers du sein Traitements
Chirurgie
:
radicale, conservatrice, curage axillaire, ganglion axillaire
Radiothérapie
:
zone de tumorectomie, curage axillaire
Chimiothérapie
chez les patientes à haut risque de métastases, critères précis : amélioration de la survie globale (âge, taille, récepteurs, grade histopronostic, métastases ganglionnaires, autres marqueurs…)
Hormonothérapie
: si RE et/ou RP +
Les ganglions axillaires
L E C URAGE A XILLAIRE 1 Niveaux I et II de Berg 2 8 à 10 ganglions 3 On conserve :
pédicule thoraco dorsal
n. du grand dentelé
n. intercosto-brachiaux ±
Le ganglion sentinelle
1 ER R ELAIS L YMPHATIQUE SUSCEPTIBLE D’ÊTRE ENVAHI 1 Injection (Bleu ou isotope ou les 2) 2 Lymphoscintigraphie 3 Détection
Les cancers à ne pas opérer
Inflammatoires
(pev 3)
mastite carcinomateuse Négligés T4 Métastatiques (M +)
Les cancers du sein Surveillance
(CHU Tours)
• Périodicité des examens : 3, 6, 9, 12, 18, 24 mois • Examen clinique complet • Mammographie annuelle • Autres examens en fonction des signes d ’appel • Place des marqueurs tumoraux ?