Transcript Etika az egészségügyben

Etika az
egészségügyben
2010. 10. 06.
A Hippokratészi eskü




Esküszöm …erőmhöz és belátásomhoz mérten teljesíteni fogom
eskümet és alábbi kötelezettségemet.
Az orvostudományban mesteremet ugyanolyan tiszteletben
részesítem majd, mint szüleimet; megosztom vele
megélhetésemet, és ha nélkülöz, gondoskodni fogok ellátásáról;
fiait saját fivéreimnek fogom tekinteni, és ha ők is el akarják
sajátítani az orvostudományt, fizetség és szerződés nélkül
megtanítom nekik.
Gondom lesz rá, hogy a tudományt, a szóbeli és minden más
felvilágosítást ismertessem fiaimmal és mesterem gyermekeivel,
valamint azokkal a tanítványokkal, akiket szerződés és az orvosi
törvény alapján eskü kötelez, de (rajtuk kívül) senki mással
sem.
Az életmódra vonatkozó szabályokat a betegek hasznára
kamatoztatom majd, erőm és belátásom szerint, megóvva őket
a bajtól és a kártevéstől.
A Hippokratészi eskü (folyt.)






Senkinek sem adok majd mérget, még ha kéri is; sőt még csak ilyen
tanácsot sem adok neki. Hasonlóképpen egyetlen asszonynak sem
adok magzatelhajtó méhgyűrűt.
Tisztán és szeplőtlenül fogom eltölteni életemet, gyakorolni
mesterségemet.
Nem alkalmazok vágást, még akkor sem, ha az illetők kőtől
szenvednek is; az ilyen feladatot azoknak hagyom meg, akik ebben
szakemberek.
Bármely házba lépek is be, azért megyek oda, hogy hasznára legyek
a betegeknek, tartózkodva minden szándékos jogtalanságtól és
kártevéstől, főleg attól, hogy nemi visszaélést kövessek el nők vagy
férfiak testén, legyen szó akár szabadokról, akár rabszolgákról.
Foglalkozásom gyakorlása közben vagy azon kívül bármit látok, illetve
hallok az emberekkel való érintkezés során, aminek nem szabadna
nyilvánosságra kerülnie, arról hallgatni fogok, és azt mint titkot
őrzöm.
Ha teljesítem és nem szegem meg eskümet, adassék meg nekem,
hogy örömömet lelhessem életemben és hivatásomban, mindig
elismerésben részesüljek minden ember részéről; ha viszont
fogadalmamat megsértem és hamisan esküszöm, akkor az ellenkező
sors jusson nekem osztályrészül.
Az orvosi etika négy alapelve
(Childress and Beuchamp, 1979)




Az autonómia tiszteletének az elve
A „Ne árts!” elve
A jótékonyság elve
Az igazságosság elve
Az autonómia tiszteletének az elve

Autonómia (görög) autosz (ön) és nomosz (törvény)
szavak összetételéből
= öntörvényűség, önállóság
-aki fizikai és pszichológiai korlátozottságok nélkül (külső és
belső kényszertől mentesen) szabadon képes mérlegelni
cselekvési alternatívák között – és a választás szerint képes
cselekedni

Autonómia tisztelete:

Emberek autonóm döntései, tettei nem korlátozhatók
mindaddig, amíg ezek mások autonómiáját nem sértik



Gondolkodási autonómia
Az akarat autonómiája
A cselekvés autonómiája
Elmebeteg, kiskorú, értelmi fogyatékos, fizikailag korl.
Autonómia folyt.


Jog arra, hogy saját ügyeiben saját maga döntsön,
hogy döntéseiben saját nézetei, értékrendje, élettervi
irányítsák, s ezt másoknak tiszteletben kell tartaniuk
Beteg tájékoztatása: a beavatkozások előnyei,
hátrányai, veszélyei
= tájékozott beleegyezés alapján adott felhatalmazás vagy
visszautasítás

a bioetika egyik alapelve

A paternalista modell kevésbé fogl. vele
Példa


38 éves asszony bal emlőben csomó – diagnózis: 2cm
emlőkarcinóma, orvos javasolta terápia: radikális
mastectómia, asszony vonakodik, orvos közli:
orvosilag ez a legbiztosabb, az asszony kelletlenül
beleegyezik
Tények:



EBM: 4 cm-nél kisebb korai stádiumú konzervatív (részleges)
módon ugyanolyan kedvező hatású lehet
ha nagy a bizonytalanság a két kül. eljárás körül, akkor a
beteget attól még tájékoztatni kell
A beteg nem a terápia hatékonyságságáról dönt,
hanem arról, hogy megismerve a 2 alternatíva
veszélyeit és előnyeit – vállal-e rizikót a kozmetikailag
kedvezőtlenebb drasztikus megoldás helyett
„Ne árts” elve


A tradicionális orvosi etika legfontosabb elve
Betartható?



Kedvező haszon:kár (pl. altatás)
„a műtét biztosan sikeres lesz”/kellő gondossággal
eljárni (szakma szabályainak
betartása+tájékoztatás), csökkenteni a
beavatkozás veszélyeit
Olyan mint a jogban a megbízási szerződés


mivel az eredmény ritkán garantálható
„megbízott vállalja, hogy a szerződésben foglalt
kötelezettséget kellő gondossággal látja el
„ne árts” folyt.

Legfontosabb elemei:



Az orvosnak mindig a beteg javát, jóllétét kell
legfontosabbnak tartania
Mindig kellő gondossággal kell eljárnia azért,
hogy a veszélyeket a lehetséges min.-ra szorítsa
le
A beavatkozás előnyeit-hátrányait egyaránt
mérlegelni kell
A jótékonyság elve

Részei:

A pozitív jótékonyság elve
Előzd meg a rosszat
 Szüntesd meg a rosszat
 Tegyél jót


A hasznosság elve

Minden tett következményeit előzőleg felbecsülni, azt
választani, amelyik a max. haszon:kár (jó:rossz)
arányt eredményezi
Jótékonyság elve folyt.



Kötelesség-e úszástudás nélkül vízben
fuldoklót kimenteni?
Kötelesség-e Afrikába utazni az éhezőknek
segíteni és közben feladni mást?
Lehet-e kötelesség pl. a jövedelem 10%-át
jótékonyságra költeni?
Az irgalmas szamaritánus

megkérdezte Jézustól:


Erre Jézus átvette a szót:






"Kit tekintsek felebarátomnak?"
"Egy ember Jeruzsálemből Jerikóba ment. Rablók kezébe
került.
Ezek kifosztották, véresre verték, és félholtan otthagyták.
történetesen egy pap tartott lefelé az úton. Észrevette, de
elment mellette.
ugyanígy közeledett egy levita is. Látta, de továbbment.
Végül egy szamariainak is arra vitt az útja. Amikor meglátta,
megesett rajta a szíve. Odament hozzá, olajat és bort öntött a
sebeire és bekötözte, magát az embert pedig felültette
teherhordó állatára, elvitte egy fogadóba és ápolta. Másnap
elővett két dénárt, odaadta a fogadósnak ezzel a kéréssel:
Viseld gondját, és ha többet költenél, visszatérve megadom
neked.
„Mit gondolsz, e három közül ki volt az igazi felebarátja
annak, aki a rablók kezébe került?„ "Aki irgalmas szívű
volt iránta" - felelte. Jézus így folytatta: "Menj és tégy
te is hasonlóképpen."
Morálisan mindenkitől elvárható: a kettő közti viselkedés
Mi következik a jótékonyság elvéből?

Az eü.-ben a jótékonyság elve erősebb


A beteg érdeke legyen a legfőbb törvény
Levezethető erkölcsi parancsok:


Folyamatos továbbképzés
Megtudni mit vár el a beteg (szubjektív érvek)


Pl. hegymászó lábamputáció
Jót csak az tud tenni, aki tudja mi jó a
betegnek, ehhez pedig be kell vonnia a
beteget

Megosztott döntéshozás
Az igazságosság elve

Kell-e a társadalomban a hátrányokat és az előnyöket
megfelelően elosztani?


Arisztotelész:


Kinek mi jár? Hogyan lehet ezt eldönteni?
„Az egyenlőkkel egyenlően, az egyenlőtlenekkel pedig
lényeges egyenlőtlenségeik arányában egyenlőtlenül
bánjanak” – formális egyenlőség elve (nem mondja mely
tulajdonságok lényegesek morálisan)
További igazságossági elvek:





Mindenkinek
Mindenkinek
Mindenkinek
Mindenkinek
Mindenkinek
Mindenkinek
egyenlően
szükségletei szerint (marxista)
szorgalma, egyéni erőfeszítése szerint
teljesítménye (társ.-i hasznossága) szerint
érdemei szerint
a piac törvényei szerint
Igazságosság elve folyt.

Hol jelenik meg ez az eü.-ben?


Ritka, általánosan nem elérhető orvosi eszközök,
eljárások igazságos elosztási elveinek
kidolgozása
Puha és kemény sorolás

= Az eü. ellátás olyan korlátozása, amelynek révén
egy beteg – az erőforrások szűkössége miatt – nem
kap meg minden olyan ellátást, amely állapotában
orvosilag hasznos lenne
Puha sorolás 1.

Inoperabilis gyomorrákban (áttétes) szenvedő, a
daganat növekedésével áttöri a falat, ereket,
erős vérzés – transzfúzióval megmentik, néhány
nap múlva újabb ér, ismét vérzés,
transzfúzió…néhány hét után halál



Néhány nap alatt a kórház teljes vérkészlete kimerül 1
betegre
Kell-e újból és újból adni, mikor tudni lehet, hogy nem
lehet segíteni?
leállítják a transzfúzió adást, de a döntés orvosszakmai síkon dokumentált

Nem mondják ki világosan, hogy más betegek
érdekében az igazságosság kedvéért nem
alkalmazzák
Puha sorolás 2.


Torkát fájlaló beteg, orvosi rutin: 4- nap
vitaminszedés, nyilván vírusfertőzés. A betegnek
mycoplasma-fertőzése volt-a véráramon
keresztül gerincvelő egyik erébe trombózist
okozott, a beteg deréktól lefelé megbénult
Minden torokfájás kezeléshez torokváladékleoltás és bakteriológiai vizsg. Kellene


Gyakori betegség – nagy költség+idő
=több tízezer torokfájósból 1 mycoplasmás kiszűrése
és megbénulásának megakadályozása nem éri meg
Puha sorolás Angliában


1/3 dialízis 10.000 lakosra mint az USAban (80-as évek)
Létezett egy nyilvánosan ki nem mondott
korhatár 55-60 között, ennél idősebbet
nem utaltak dialízis osztályra, hanem
közölték: nincs orvosilag semmiféle
hasznos kezelés, csak tüneti kezelés lesz
Elfogadhatatlan kritériumok, létéről a társ. nem tud, nincs esély források
biztosítására
Kemény sorolás

Dialízis kezelés USA 60-as évek eleje

Kétlépéses döntési mechanizmus:



„ALKALMAS”/rászorul


Orvosi bizottság kiszűrte azokat akik alkalmatlanok a kezelésre
(szívbetegek, cukorbetegek, egyéb krónikus)
Az orvosilag alkalmas betegek közül egy 7tagú bizottság (titkos:
1 egyházi ember, 1 nem dolgozó feleség, 1 bankár, 1 vezető
pozíciójú munkás, 2 orvos) választott: ki kap, ki nem kritériumok
alapján
Hajlandóság az együttműködésre, 17-50 év, megfelelő
anyagi erőforrások, értékes stb.
„NEM ALKALMAS”

Rossz tanulmányi eredményű egyetemista, erkölcsileg
rosszhírű asszony, szegény munkás
Eü. közgazdaságtan és az etika kapcsolata

Etika:




Mindig azt tenni ami a betegnek a legjobb, tekintet nélkül a költségekre
Élet tiszteletének elve sérül, ha anyagi megfontolások döntenek
Az emberi élet pénzben nem kifejezhető
Kg.(a döntéseket ne intuíció, hanem számok hat. meg)

Költség-haszon elemzés (a hasznot pénzben méri)

Az emberi élet pénzbeli értékének meghatározása


Az élet anyagi értékének meghatározása



(pl. életbiztosítások, áldozat rokonaiknak kártérítés)
Életkereset módszer (jöv.termelőképességtől függ: fiatalabbak, nők)
Fizetési hajlandóság módszer (ki mennyire értékeli saját életét: gazdagabb
többre)
Költség-hatékonyság elemzés (adott cél legkisebb költséggel, eredmény
természetes egységben)


QALY = quality asjusted life years (életminőségre standardizált életévek
száma)
Mennyi jót tesz egy embernek 1 orvosi kezelés és ennek mekkora a
költsége =megmentett életévek száma + a megmentett élet minősége
Szerv- és szövet-transzplantáció
etikai kérdései

Működésképtelen emberi szövetek, szervek
pótlása




Vérátömlesztés a vércsoportok megismerését
követően I. világháb.
Bőrátültetés 20-as évek, cornea 40-es évek
60-as évek vese (mára: 5év-80%, máj (62-66%) szív
(70%)
Mo. igények/év:



Vese: 500-700
Szív: 400-600
Máj: 400-500
Pótlási lehetőségek:

Műszerv



Állati szervek


Művesekészülék – évtizedek
Műszív – vannak eredmények, hosszú távú megoldás
nincs
Biztató kísérletek, elméleti lehetőség (genetikailag
manipulált sertés)
Emberi szervek pótlása


Élő
halott
Agyhalál kritérium
Vesetranszplantáció

Mo. adat:



Etikai nehézségek




12 % élő donor (csak vérrokonok)
88% cadaver
Élőből vesekivétel – szemben áll a „ne árts” elvvel
(megcsonkítás)
Totalitás elve (az ember társ-i lény is) mások
megmentése, önbecsülés növekedése, lelki egészség
Gyerekekből, elmebetegből stb. törvényes képviselő
által? (sok ország, Mo. is tiltja)
Jogi szigorítások

Nem lehet „adásvételi szerződés”
Önkéntes beleegyezés vagy presszió?

Etikailag elfogadható: kényszer nélkül, szabad felajánlás


Példa 1.:


Apa v. testvér önként adja-e oda haldokló gyerekének v. testvérének?
Nincs morális és érzelmi nyomás?
Középkorú asszony örömmel: nővére vesét ad, a donor ideális, a nővér
férjének tájékoztatása „csak becsületből”, a pot. donor ideges, fél –
elfogadható-e ez önkéntes és szabad beleegyezésnek? (ma vizsgálják
ezt, pszichiáter)
Példa 2.:

5 éves kislány, az apa alkalmas donor, anya nem. Apa bevallotta
orvosnak nem meri vállalni, de kérte ne mondja el, inkább mondja:
immunológiailag nem alk.


Orvos nem hazudik, igazat mond az anyának – rábeszélhetné, de ez már
nem önkéntes donáció
Orvos hazudik. Halálra ítéli a kislányt – meghal. Apa szembesül ezzel, hogy
miatta – depresszió, öngyilkosság – szabad-e orvosnak ilyen helyzetbe
hozni valakit?
A holttestből történő szervkivétel etikai kérdései


„Don’ t take your organs to the heaven, Heaven knows we need
them here”
Érdekkonfliktus a haldokló (túlélés) és a szervre várakozó
(donor halála) között



Agyhalál előtt legfontosabb szempont a haldokló életének megmentése –
agyhalál- prioritásváltozás: ha alkalmas, donorgondozás
A kezelést végző, agyhalált megállapító nem lehet tagja a
transzplantálóknak
El lehet-e távolítani a szervet? Szervátültetés céljára

Pozitív beleegyezés elve (donorkártya)



Életében adott-e engedélyt rá, hozzátartozó engedi-e
Kevesebb donorkártya mint aki így gondolkodik, nem váltja ki –veszteség –
kegyetlenség zaklatni a hozzátartozót halál esetén
Feltételezett beleegyezés


Mindenki beleegyezett, aki életében nem tiltakozott – ha nincs
nyilatkozat+hozzátartozót kérdezik - rutin
Mo. 1997 –óta: tiltakozó nyilatkozat hiányában kezelőorvos hozzátartozókat
megkeresi, megtudni, hogy az elhunytnak volt-e kifogása – ha nem találják
meg időn belül - eltávolítható