Transcript 【转发】噪声作业职业健康监护(2010/6/28)

噪声作业职业健康监护
广东省职业病防治院
杨爱初
前言

噪声特点在正常条件下强度低、剂量小，
则对人体无害，有些是人体各器官系统
生理功能所必需的外界条件、但当强度、
剂量超过一定限度或接触时间过长，则
会对人体产生不良影响，甚至引起病损。
噪声

凡是不需要或不愿听的声音即噪声。人类生存
空间无时无刻不为各种各样噪声充满，除自然
界的噪声外，尚有人为的噪声。噪声已成为世
界七大公害之首。噪声对人的危害是综合的、
多方面的，它能引起听觉、心血管、神经、消
化、内分泌、代谢以及视觉系统或器官功能紊
乱和疾病。其中首当其冲的是听力损伤，对内
耳的损伤为主。这些损伤与噪声的强度、频谱、
暴露的时间密切相关。
声学基本知识



声速：声波在媒质中传播的速度。单位为每
秒米（m/s），以C表示
声压：有声波时，媒质中的压力与静压的差
值。单位为帕[斯卡]（Passcal）、Pa
声压级：声压与基准声压之比的以10为底
的对数乘以2，单位为贝[尔]，但通常以dB
为单位。基准声压必须指明。
Lp=2lg(/0)
续



20-20000Hz为可听声，20Hz以下为次声，
20000Hz以上为超声
声速=340+0.6 × T℃ （米/秒）
媒质越密，声音传播越快。
据统计，目前我国因职业接触噪声
的人数约1000万，而我省的接触人
数则超过100万，工业噪声对人体
的主要危害是听力损失。
 据1034个工厂噪声调查，噪声污染
85dB(A)以上的占40%，职业噪声暴
露者高频听力损失发生率高达
71.1%；语频听力损失发生率为
15.5%。

耳蜗听频率分布
噪声听力损伤发病机制



1、机械破坏
2、代谢异常
3、血液障碍
蜗回间过度运动
毛细胞负荷增加，酶系统代谢衰竭
血管运动机能失调，耳蜗血流降低
噪声作业

指平均每周工作40小时每年工作
50周（每天8小时工作每周5天）
的平均等效连续噪声级 ≥85dB
（A）的作业岗位。达不到8小时
及超过85分贝者按时间减半，噪
声增加3分贝计算。如工作4小时
为88分贝。
工作地点噪声声级卫生限值
日接触噪声时间(h)
卫生限值dB(A)
8
85
4
88
2
91
1
94
1/2
97
1/4
100
1/8
103
最高不超过115dB(A)
噪声作业依据

其确定的依据在国际标准化组织（ISO）
1971年公布了0～45年间连续噪声A声
级与听力损害的危险率关系表（ISOR1999）， 该研 究标 准表 明环 境噪 声
≤80 dB（A），其危险率为0%，而85
dB（A）组，开始出现听力损害危险率
增加，5年内为1%。
听力损失

针对单一具体频率的听阈而言，如
500Hz听阈为10分贝，则说该频率的
听力损失为10分贝，6000Hz听阈为
35分贝，则说6000Hz听力损失35分
贝。
听力损伤

只是针对言语频率（500Hz，1000Hz，
2000Hz）的平均听阈是否大于等于
26分贝，存在平均听阈≥26dB，则
说明出现听力损伤。不针对单一频
率，也不针对高频。
听阈

在规定条件下，以一规定的信号进
行的多次重复试验中，对一定百分
数的受试者能正确判别所给信号的
最低声压。信号的特性、它达到听
者的方式以及测量声压的地点都必
须说明。听阈一般用相对于20μPa分
贝数表示，一定百分数常取50%。
注解

纯音听阈是受试耳对测试频率的
纯音恰能听到的最轻的声音, 按
GB 7583-87规定：某人的听阈是
指在规定条件下,以一规定的声
信号在多次重复试验中, 有一半
以上的次数能确切地引起听觉的
最小声压级。
暂时性听阈位移

暂时性阈移(temporary
threshold shift，TTS) 接触
噪声后在听觉疲劳的基础上产生，
当与声源脱离接触后，可在不同
时间内完全恢复。
永久性听阈位移（PTS）

暂时性阈移逐渐积累，虽经休息不能恢复或遗
留下未能完全恢复的听阈改变，即永久性阈移。
平时称为慢性声损伤，早期受影响的频率范围
窄，损伤比较轻，不易被人们察觉，无明显自
觉症状，或仅有轻度耳鸣，随暴露时间延长，
损伤逐渐扩展，听力减退日渐加重，累积频率
过多；开始感到听觉障碍，若扩及到2 000 Hz、
1 000Hz、500Hz时，会出现明显耳聋伴耳鸣。
双耳多为对称性损伤，一般在噪声暴露初15年
发展较快，以后平缓，一般不致全聋
噪声聋
指长期接触噪声可出现缓慢的、进行性的、
感音性听觉损伤。早期表现为暂时性阈
移，不易被察觉，随着接触噪声时间的
延长，听力下降逐渐加重，晚期为永久
性阈移，听力难以恢复。纯音测听在病
变初期仅表现在3-6kHz产生轻度可完全
恢复的凹陷，继续接触噪，听力曲线在
4-6kHz呈V型或U型下降，占70．98％。
一般双耳听力曲线相似，近声源侧较重 。
感音性聋


耳蜗与听神经病变造成的听力损失。在
感音性听觉障碍中，以耳蜗病变为主的
听力损失多见，如药物中毒性聋、先天
性聋、老年性聋、Mèniére病等。听神经
病变以肿瘤常见。主要表现为高频听力
损失、无气骨导差距、有重振、高调耳
鸣、频率分辨力差、言语识别力低。
噪声引起的听力损失属于耳蜗病变的感
音性聋。






传导性聋
外耳、中耳病变造成的听力损失。
气导
声音通过振动空气使声能从外耳及中耳
到内耳的传播。
骨导
激发颅骨的机械振动将声音传到内耳。
或声音通过振动颅骨到内耳的传播。
传导听力损失程度





外耳道堵塞30DB
鼓膜扩音缺乏丧气26.5DB
听骨链7.3DB
圆窗相位消失5~16.2DB
如鼓膜和听骨缺失可损失听力50DB
纯音听阈测试

是通过观察、记录和分析受
试者对可控的纯音刺激的主
观反应来了解听觉系统功能
状态的检查技术。包括气导
及骨导听阈测听。
听力图

用图或表的形式表示的，在规定
的条件下按规定的方法测得的，
受试耳在各测试频率上的听阈级
与频率级的关系。
年龄性别修正


纯音气导阈的年龄修正值：确定职业性
噪声聋时，应考虑年龄因素，按GB7582
耳科正常人 (18～70岁)听阈级偏差的中
值(50％)进行修正。
性别校正 (男>女)
被测听人员确定

按照职业健康监护管理办法的规定，职
业健康监护包括上岗前、在岗期间、离
岗后及应急性职业健康体检。作为噪声
职业危害，同样包括上岗前、在岗期间、
离岗后及应急性职业健康体检。噪声作
业按平均每周工作40小时每年工作50周
（每天8小时工作每周5天）的平均等效
连续噪声级≥85dB（A）来确定。
测听时机


鉴于职业性噪声听力损失有暂时性阈移，
故应将受试者脱离噪声环境后12～48h作
为测定听力的筛选时间。
若筛选测听所得的结果已达听力损伤及
噪声聋水平者，应进行复查，复查时间
定为脱离噪声环境后一周。
噪声作业职业健康监护
上岗前
在岗其间
离岗
新标准特点




1:取消原有听力分区,听力损失描述与普
通听力学接轨.分低频与高频听阈提高(轻
中重).
2:强调耳科专科检查及听力改变病史询
问.
3:上岗前与在岗其间职业健康检查职业
禁忌接轨问题?,职业禁忌项目增多?.
4:选检项目明确
上岗前职业健康检查






【目标疾病】职业禁忌证：
⑴ 各种病因引起永久性感音神经性听力损失
（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导
听阈>25dBHL）
⑵ 中度以上传导性耳聋
⑶ Ⅱ期以上高血压和
(4)器质性心脏病
(5)双耳3\4\6K Hz平均听力损失大于40dB



【检查内容】
⑴ 症状询问
重点询问有无外耳道流脓、耳痛、耳鸣、耳聋、
眩晕、以及头晕、头痛、多梦、记忆力减退、睡
眠差、心悸、胸闷、胸前区疼痛、多汗、乏力等
症状；同时也要询问可能影响听力的外伤史、爆
震史、药物史（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、
新霉素、妥布霉素、万古霉素、多粘菌素、氮芥、
卡伯、顺铂、利尿酸、水杨酸类、含砷剂、抗疟
剂等）、中毒史（如酒精、烟草、一氧化碳等中
毒）、感染史（如中耳炎、流脑、腮腺炎、流感、
耳带状疱疹、伤寒、猩红热、艾滋病、疟疾、麻
疹、风疹、水痘、梅素等疾病史）、遗传史（如
家庭直系亲属中有无耳聋等病史）等






⑵ 体格检查
a. 内科常规检查 注意甲状腺和心血管系统的
检查
b. 耳科检查 主要是粗听力、外耳和鼓膜的检
查，如是否因听力原因影响交谈，双侧耳廓有
无畸形，外耳道有无畸形、狭窄、闭锁、阻塞，
鼓膜有无穿孔、肥厚、钙化，内陷、粘连、溢
液等
⑶ 实验室和其他检查
a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图、血常
规、尿常规、肝功能
b. 选检项目 声导抗、耳声发 射
在岗期间职业健康检查








【目标疾病】
⑴ 职业病：职业性听力损伤
⑵ 职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一
年，双耳3000、4000、6000Hz中任意频率听力损
失≥65dBHL）;
⑴ 各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000
和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈>25dBHL）
⑵ 中度以上传导性耳聋
⑶ Ⅱ期以上高血压和
(4)器质性心脏病
(5)双耳3\4\6K Hz平均听力损失大于40dB伴耳鸣
【检查内容】







⑴ 症状询问 重点询问有无外耳道流液，耳痛，耳鸣，
耳聋，眩晕等耳部症状和噪声接触史等
⑵ 体格检查 同上岗前
⑶ 实验室和其他检查
a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图
b. 选检项目 血常规、尿常规、声导抗、耳声发射
【复查】纯音听阈测试结果异常者，尽快复查。
【健康检查周期】一年
离岗时职业健康检查

是确定其在停止接触噪声时的健康状况.
如果最后一次在岗位期间的职业健康检
查是在离岗前90日内,可视为离岗时的检
查.
复查


脱离噪声48小时复查纯音测听
脱离噪声7天后再次复查纯音测听，声导
抗、耳声发射等



离岗时职业健康检查
【目标疾病】 职业性听力损伤
【检查内容】 同在岗期间
评价



1、结果 听力图描述、耳科疾病、高血
压、器质性心脏疾病等
2、结论 是否职业禁忌、疑似职业听力
损伤
3、处理意见待 是否调离、是否从事原
工作，提请职业病诊断等。
结果1(8种)



1\双耳听力正常；
2\双耳语频听阈正常(≤25dB), 双耳3000Hz 、
4000 Hz 、6000Hz三个频率的平均听阈
≤40dB
3\①听力检查为传导性听力损失（或混合性
听力损失）；②有鼓膜穿孔或慢性化脓性中
耳炎者；③计算该耳500Hz 、1000 Hz 、
2000Hz三个频率的气导平均听阈，平均听
阈≤40dB
结论1

“未发现职业性听力损伤改变”
处理意见1
“未发现职业禁忌证及疑似职业病，可继
续从事原工种工作”
结果2
4\各种病因引起永久性感音神经性听力损失（500、
1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈>25dBHL） ；
 5\听力检查为传导性听力损失（或混合性听力损失），
且语频平均听阈＞40dB；
 6\噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000、
4000、6000Hz中任意频率听力损失≥65dBHL）;
 7\任一耳听力为混合性听力损失，该耳骨导平均听阈
≥26dB。?


8\双耳3\4\6K Hz平均听力损失大于40dB伴耳鸣
结论2

“建议脱离噪声环境7天后来院复查”
处理意见2

经复查确诊后，仍属以上情况应列为职业禁
忌，结论为：“不宜从事噪声工作”——
结论3 提请诊断


1\双耳3\4\6K Hz平均听力损失大于
40dB(灵活掌握)
2\好耳语频平均听阈≥26dB
诊断原则

根据明确的职业噪声接触史，有自觉的
听力损失或耳鸣的症状，纯音测听为感
音性聋，结合动态观察资料，现场卫生
学调查，并排除其他原因所致的听力损
失，即可诊断。


若出现语频听力损失大于高频听力
损失应考虑非噪声性致聋原因。
只可以较好耳听阈值进行听力损失
分级。

当一侧耳为混合性聋，若骨导听阈
提高符合职业性噪声聋的特点，并
且与传导性聋不为同一病因，可按
骨导听阈进行评定；
鉴别诊断
疾病多

诊断原则中所述的排除其他致聋
原因，主要包括：伪聋、外伤性
聋、药物中毒性聋、传染中毒性
聋、家族性聋、老年性聋、
Mèniére病、突发性聋、迷路炎、
听神经病、各种中耳疾患等。
病史询问（感音性聋）






遗传因素：Alport\Amarlric\Crouzon,etc
孕期因素：胎儿风疹、早产、难产
药物因素:奎宁、氨基糖甙类、速尿、酒
精、苯等
细菌因素、病毒因素：多数传染病，病
毒感染等
外伤因素
环境因素：地方性克汀病
大疱性鼓膜炎



突发耳痛，轻度听力障碍
鼓膜及临近外耳道充血，鼓膜后方血疱
流感史
分泌性中耳炎




听力减退，耳鸣，耳痛，胀满感，头位
改变听力改善。
鼓膜内陷及积液征
纯音测听为传导性聋，听力损失以低频
为主
声导抗测试平坦B或高负压C
慢性脓性中耳炎




持续或间歇耳流脓，脓液可有味臭
耳闷、耳鸣、听力下降
分为单纯型、坏死型、胆脂瘤型
纯音测听为传导性聋
迷路炎（内耳炎）





阵发性或激发性眩晕
中耳炎病史
眩晕可伴恶心、呕吐
听力减退，传导性听力障碍
自发性眼震
美尼氏病




内淋巴囊水肿
前庭功能障碍、眩晕
波动性感音神经性聋，初期低音调，反
复发作呈高频性，无波动。
多为单耳突然发生（80~90%）
老年性聋



听力随年龄增长而逐渐衰退
从高频开始，向低频发展
也有从少年开始，纯音损失与言语测听
不一致，言语识别力差
听神经病
原因不明的双耳缓慢进行性听力下降
 1、纯音听阈测听为轻、中度感音神经性
聋，
2、低频听力损失使共性
3、言语听力差，不成比例低于纯音测听
4、ABR及OAE抑制
5、鼓室图正常，声反射引不出。

人数多
椐北京对部分办公室人员的听力
调查，高频段听力损失≥30dB分
贝的阳性率高达30%，即使在未
接触噪声人群，有如此多人能达
到所谓的“观察对象” 。
 3岁以内的新生儿约3‰有听力异
常

干扰因素多
测听的主观性\难以控制
\波动
 电生理检测的局限性\费
时\技术设备要求高

诊断步骤



1．职业接触史的确认（车间工作位8小
时等效连续A声级测定）；
2．职业健康检查。重点在耳科检查，纯
音听力筛查（最好脱离噪声接触48小时
进行）；
3．出现普通疾病不能解释地听力下降病
例，而且语频平均听阈达到听力损伤时，
在脱离噪声接触7天后复查纯音听力测定。
4．听力复查后仍然出现语频平均听阈达到
听力损伤时，应提请职业病诊断。
 5．接受职业病诊断申请，办理相关手续，
住院进行试验性治疗。
 6．再次确认语频平均听阈达到听力损伤
后，进行声导抗检测，排除声反射正常
的个体，对听阈损伤40分贝以下者，可
以考虑耳声发射检测。
 7．进行ABR及ASSR等相关检测，进一步
客观分析听力损伤的存在。

8．做好鉴别诊断，确认并计算噪声
引起的语频平均听阈（注意年龄及性别校
正），评定听力损伤程度。
HL500 Hz  HL1000 Hz  HL2000 Hz
单耳平均听阈
3
双耳平均听阈
较好耳平均听阈(dB)  4  较差耳平均听阈(dB)  1
5


9．定级。轻度听力损伤26～40dB；中度
听力损伤41～55dB；重度听力损伤56～
70dB；噪声聋71～90dB。
10．诊断报告书。
处理原则



观察对象、听力损伤及噪声聋者，应加强个人
听力防护。其他症状者可进行对症治疗。听力
损伤者听力下降56dB以上，应配戴助听器。
对观察对象和轻度听力损伤者，应加强防护措
施，一般不需要调离噪声作业环境。对中度听
力损伤者，可考虑安排对听力要求不高的工作，
对重度听力损伤及噪声聋者应调离噪声环境。
对噪声敏感者(即在噪声环境下作业一年内，
听力损失观察对象达Ⅲ级及Ⅲ级以上者)应该
考虑调离噪声作业环境。
劳动能力鉴定

评定条件由于职业噪声暴露造成永久性
听力损失所致听力伤残者，排除其它因
素引起的耳聋或伪聋。职业噪声性听力
伤残等级评定，应在脱离噪声暴露环境
一个月以后进行分级。







四级 双耳听力损失≥91dB；
五级
双耳听力损失≥81dB；
六级
双耳听力损失≥71dB；
七级
双耳听力损失≥56dB；
八级机 双耳听力损失≥41dB或
一耳听力损失≥91dB；
九级
双耳听力损失≥31dB或
一耳听力损失≥71dB；
十级
双耳听力损失≥26dB或
一耳听力损失≥56dB。
现行标准中棘手问题

1．职业性听力损伤诊断标准
中有关噪声强度问题，不明
确。究竟多大强度，多长时
间暴露才是噪声听力损伤诊
断的对象不明确。

2．职业性听力损伤诊断标准名称与诊断
分级存在混乱，既然是噪声损伤诊断，
5.1 轻度听力损伤26～40dB；5.2 中度听
力损伤41～55dB；5.3 重度听力损伤
56～70dB。在分级又出现5.4 噪声聋
71～90dB问题。这一级别的出现，让人
联想到职业病名单中只出现噪声聋，以
为只有5.4 噪声聋71～90dB才是职业病，
也不符合国际上通行的听力损失的用法。
同时也给冒诊和误诊提供了依据，除非
急性声损伤，职业性听力损失是一个暂
进性损伤，其听力损伤极少会超过中度
以上。

3．标准中列出4.2观察对象，各频率
听力损失均≤25dB，按附录B的B1
章判定听力损失在I～IV区(级)。在
I～IV区(级)范围内者，均属观察对
象。这是明显错误，各频率听力损
失均≤25dB，听力在正常范围，谈
不上何谓观察对象问题。

4．听力损伤分级中两点 a)任一耳听力损
失达V级者，按附录B的B2章计算双耳平
均听阈，评定听力损伤及噪声聋。b)凡
高频(3000，4000，6000HZ)任一频率听
力下降≥30dB，可按附录B的B2章直接
计算双耳平均听阈，评定听力损伤。可
以说两点自相矛盾，有了b点，a点完全
多余，b点条件比a点宽松得多。

5．检测手段和检测指标问题。由于经济
利益及各自不同的目的，对听力检测不
配合的情况比比皆是，听力夸大比较普
遍，对于一个技术性文件标准，对如何
选用检测手段及听力评估指标应有一个
规范的方法。
标准修订

新加坡有关噪声所致听力损伤的诊断：
① 双侧感音性听力损失；② 排除其它
原因听力损失；③ 超过10年噪声暴露
（＞10年）；④ 较好耳的1、2、3kHz平
均听力损失≥50dB；⑤ 按较好耳评价；
⑥ 需要年龄校正。

我国军队《军事噪声性听力损失诊断标
准及处理原则》GJB2121-94特点：首先
规定接触噪声标准为超过GJB2和GJB50所
规定的安全标准环境的作业人员；强调
气导听阈偏离基础听力图，即工作前后
对比性；不再提听力损伤的概念，也不
提噪声聋，全部按听力损失归一分级；
听力损失分级为6级（正常25以下、轻
26～40、中41～55、中重56～70、重
71～90、极重90以上）。
职业性噪声聋（新）






本标准代替GBZ49-2002《职业性听力损伤诊断标
准》，自本标准实施之日起, GBZ49- 2002 同时废止。
本标准与GBZ49-2002相比主要修改如下：
——根据《职业病目录》，将原诊断标准名称修订为
《职业性噪声聋诊断标准》。
——将诊断原则具体修订为4条诊断要求。
——对观察对象的界定进行了修订，但取消了分级。
——修订后的诊断标准，只分轻度、中度、重度职业
性噪声聋三级。
3




诊断原则
3. 1 有明确的噪声作业史，即在超过GBZ2.2
所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作
业人员。
3. 2 纯音测听为感音神经性聋，听力损失呈
高频下降型，诊断期间的多次纯音测听结果各
频率听阈变化≤10分贝。(至少3次,每次间隔3
天)
3. 3 结合历年职业健康检查资料，现场职业
卫生学调查，客观听力检查结果，排除其他原
因所致听觉损害。
3.4连续接触噪声不少于3年
观察对象

双耳高频3000，4000，6000Hz平均听阈
≥40 dB，且双耳语频平均听阈＜26dB。
5 诊断分级




以较好耳语频平均听阈作为分级标准。
5. 1 轻度 26～40dB
5. 2 中度 41～55dB
5. 3 重度 ≥56dB
6 处理原则






6. 1 治疗原则
6. 1. 1 观察对象及噪声聋，应加强个人听力
防护。有症状者可进行对症治疗。
6. 1. 2 重度聋应配戴助听器。
6. 2 其他处理
6. 2. 1 观察对象，一般不需要调离噪声工作
场所，但同时患有耳鸣者例外。
6. 2. 2轻度\中度\重度聋应调离噪声工作场所。
谢谢大家！