Transcript NTG Ranuce_2

TUMORES TROFOBLÁSTICOS
GESTACIONAIS
RANUCE RIBEIRO AZIZ YDY
TUMORES TROFOBLÁSTICOS
GESTACIONAIS
São neoplasias trofoblásticas gestacionais
(NTG) os blastomas originários do tecido de
revestimento das vilosidades coriais (cito e
sinciciotrofoblasto)
caracterizados
por
alguns aspectos degenerativos (hidropsia do
estroma) e proliferativos hiperplasia /
anaplasia.
INCIDÊNCIA
 Indonésia
9,93/1.000 gestações
 Japão
1,96/1.000 gestações
 Estados Unidos
1,08/1.000 gestações
 Rio de Janeiro
1:514 nascimentos
 Filipinas
2,93/1.000 gestações
 China
0,86/1.000 gestações
EPIDEMIOLOGIA
 Nível Sócio – Econômico (baixo)
 Idade materna (> 40 anos), o risco adicional é
calculado em 10 vezes
 Antecedentes de Gestação Molar
 Tipagem sangüínea ABO (A)
 Sem confirmação científica
- Fumo
- ACHO
- DIU
- Idade menarca
- Herbicidas
- Paridade
FORMAS CLÍNICAS
 Mola Hidatiforme
- Mola total
(completa ou anembrionada)
- Mola parcial (incompleta ou embrionada)
 Mola Invasora
 Mola Metastática
 Coriocarcinoma Gestacional
 Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
ETIOLOGIA
# MOLA COMPLETA
 Alteração de todos os vilos,
 Ausência de partes fetais ou anexiais
 Androgênese diplóide
SPMZ (23x) + óvulo ( sem carga genética )
(haplóide)
endurreduplicação (divisão material genético
sem que ocorra divisão celular)
OVO (46 xx)
# MOLA INCOMPLETA
 Pode apresentar tecidos fetais e/ou anexiais,
 Conteúdo genético (triplóide),
 DIANDRIA
Óvulo (23x) + 2 SPMZ = XXX / XXY / XYY
 DIGINIA
Óvulo diplóide (46xx) + 1 SPTZ
Trispermia
Óvulo vazio + 3 SPTZ
ANATOMIA PATOLÓGICA
# MOLA HIDATIFORME COMPLETA
- Grandes massas multivesiculares (até de + 10
mm) que preenchem por completa a cavidade
uterina;
- Aspecto de cachos de uva;
- Não se encontram partes fetais
- Presença de vilos distendidos e edemaciados
(toda a população vilosa);
- Hiperplasia intensa do cito e sinciciotroflasto;
- Maior possibilidade de transformação em
coriocarcinoma
# MOLA INCOMPLETA
-Degeneração vesicular acomete apenas partes
dos vilos (placenta de tamanho normal onde
observa-se número variável de vilos hidrópicos);
- Coexistência de partes fetais e saco
gestacional é comum;
- Vilos hidrópicos dispersos no meio de outros
normais;
- Pequenas vesículas ( até 5 mm);
- Prognóstico relativamente benigno.
# MOLA INVASORA
- Parcial / completa;
- Penetram no miométrio ou seus vasos;
- Coriocarcinoma
parede uterina)
destruens
(perfuração
da
ANATOMIA PATOLÓGICA
# MOLA HIDATIFORME METASTÁTICA
- Ocorre invasão vascular com o transporte do
tecido para qualquer parte do organismo;
- Não é obrigatoriamente associada à invasão
miometrial;
- Não indica malignidade.
QUADRO CLÍNICO
- Sangramento vaginal
- Útero grande para a idade gestacional
- Hiperêmese
- Toxemia Gravídica Precoce
- Cistose Ovariana
- Eliminação de Vesículas
- Anemia
- Útero em sanfona
- Amolecimento extremo da cérvice uterina
- Embolização trofoblástica
- Corrimento amarelo, mesclado de sangue
EXAMES COMPLEMENTARES
- Dosagem de gonadotrofina coriônica
(quantitativa)
- Ultrassonografia
- Dopplerfluxometria
- Raio de X de Tórax ( PA e Perfil)
- TC ou RM de abdomen, pelve e segmento
cefálico
- Hemograma completo
- Tipagem Sangüínea com fator Rh
- Função Hepática
- Função Tireoidiana
- Função Renal
- Histopatologia
- Laparoscopia
- Histeroscopia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Aborto Retido
- Gestação intra-uterina normal eutócica (única
ou gemelar) após o desaparecimento de saco
gestacional
- Mioma uterino
- Tumor sólido de ovário
- Gemelaridade
ESTADIAMENTO DA NTG SEGUNDO SUAS
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS (1993)
ESTADIO I
Doença Limitada ao útero
A – Sem fator de risco
B – Com um fator de risco
C - Com dois fatores de risco
ESTADIO II
Tumor
Trofoblástico gestacional
ultrapassando os limites do útero; porém; confinado às
estruturas genitais (anexos, vagina e ligamento largo)
A – Sem fator de risco
B – Com um fator de risco
C – Com dois fatores de risco
ESTADIO III
Tumor trofoblástico gestacional
estendendo-se aos pulmões com ou sem envolvimento
conhecido do sistema genital
A – Sem fator de risco
B – Com um fator de risco
C – Com dois fatores de risco
ESTADIO IV
Metástases em qualquer localização,
principalmente cérebro e fígado
A – Sem fator de risco
B – Com um fator de risco
C – Com dois fatores de risco
ESTADIAMENTO DA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Estadiamento Anatômico
- I: Doença Restrita ao útero
- II: Ultrapassa o útero, mas limitada ao trato genital (anexos, vagina e ligamento largo)
- III: Atinge os pulmões com u sem envolvimento do trato genital
- IV: Todos os outros sítios de metástase
ESCORE
0
1
2
4
- IDADE
< 40 a
> 40 a
-
-
- Ant. Gest.
Mola Hidatiforme
Abortamento
Gestação Termo
-
<4
4-6
7 – 12
> 13
- HCG pré-tto UI/L
< 1.000
1.000 e < 10.000
10.000 < 100.000
> 100.000
- Maior Tumor (cm)
< 3,0 cm
3 - < 5,0 cm
> 5,0 cm
-
- Local de Metástase
Pulmão
Baço e Rim
Gastrintestinal
Fígado e Cérebro
5–8
>8
1 droga
> 2 drogas
- Intervalo entre gestação e neoplasia em meses
- Nº de Metástases
-
1–4
- Falha em QT prévia
-
-
- NTG BAIXO RISCO: Total de escore até 6
- NTG ALTO RISCO: Total de escores > 7
- São consideradas somente meta pulmonares diag. Por raio x simples de tórax e > 3,0 cm
Tabela adaptada de Ngan HYS> The practicabilly of FIGO for NTG. Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2):202-5.
FATORES DE RISCO
 Gonadotrofina coriônica humana superior a
100.000 mUI/ml (urinária)
 Duração da doença maior de 6 meses desde
o término da gravidez antecedente
# Outros fatores deveriam ser considerados
 A quimioterapia empregada
trofoblástico gestacional
no
tumor
 O tumor trofoblástico do sítio placentário
teria de ser referido separadamente
ESTADIAMENTO CLÍNICO PATOLÓGICO
# NÃO METASTÁTICA
- Mola Hidatiforme
Simples (parcial / completa)
Invasora
- Coriocarcinoma
# METASTÁTICA
- Baixo Risco: - Meta pulmão e / ou pelve;
- Beta HCG < 40.000 mUI/ml;
- Duração da doença < 4 meses
- Médio Risco: - Meta pulmão e / ou pelve;
- Beta HCG > 40.000 mUI/ml
- Duração da doença > 4 meses
- Alto Risco: - Meta cerebral e / ou hepática
- Quimioterapia anterior inadequada
METÁSTASES
- Pulmões
60 a 80%
- Vagina
40 a 50%
- SNC, fígado
18 a 20 %
- Rins, bacia, baço, ovário, ligamento largo 10 a 13%
CONDUTA
 Vácuo – aspiração
AMIU
 Curetagem uterina
 Uso de ocitócito – no momento da curetagem
e não para induzir
 Histerectomia total
 Reserva de sangue antes da curetagem
 Beta HCG quantitativo
REMISSÃO ESPONTÂNEA
- 70% dos casos de NTG
- Redução do ß-HCG (com negativação no final
de 8 semanas)
- Rápida melhora do estado geral
- Involução uterina e imediata cessação das
hemorragias
- Regressão dos cistos ovarianos (4-8 sem)
- 65,2% das mulheres voltam a ter prenhezes
normais
QUIMIOTERAPIA PROFILÁTICA
- Níveis de gonadotrofinas coriônicas urinárias
maiores de 100.000 uI/l/24 h ou
maiores que 40.000 mUl/ml no plasma antes do
esvaziamento uterino
- Útero Grande para a idade gestacional
- Cistose Ovariana maior de 6 cm
- Idade Materna superior a 40 anos
- Mola de Repetição
- Hipertireoidismo
- Toxemia precoce
- Embolização Trofoblástica
SEGUIMENTO PÓS MOLAR
- Exame pélvico semanal (até negativação do
beta HCG), quinzenal e mensal, até a
remissão definitiva;
- Beta HCG semanal, após o esvaziamento
uterino, até obtenção de três dosagens
negativas consecutivas.
Prosseguir com
uma dosagem quinzenal e, então mensal até
completar seis meses após o primeiro
resultado negativo, quando houver remissão
espontânea, e de um ano se a paciente foi
submetida à quimioterapia.
BETA HCG
DIA ZERO
Beta HCG Quantitativo
PRIMEIRO DIA
Curetagem Uterina
SEMANAL
Beta HCG Quantitativo
Semanal, até completar Três dosagens Negativas
Consecutivas
QUINZE DIAS
Resultado Negativo
Um Beta HCG 15 dias após 3º
MENSAL
À partir de então Mensal até 6
meses do primeiro exame negativo (Remissão
Espontânea) ou até um ano do primeiro exame negativo
(pcte com QT)
- Raio X de tórax mensal até a remissão;
- Anticoncepção: iniciar imediatamente após o
esvaziamento uterino.
→ Não ocorrendo a queda das gonadotrofinas,
ou nivelados os teores por três dosagens
consecutivas; ou ainda; elevando-se e, surgindo
metástases, deve ser iniciado o tratamento.
Paciente deverá ser reavaliada.
- Indicação de Histerectomia total profilática:
pacientes com + de 40 anos, prole definida
(multíparas, portadoras de cistos tecaluteínicos
volumosos bilaterais).
# QUIMIOTERAPIA
# RADIOTERAPIA
CORIOCARCINOMA
- Origem: 50% gestação molar
25% abortamento
22,5% gestação de termo
2,5 % gestação ectópica
- Nódulos hemorrágicos únicos ou múltiplos
- Elevado poder de infiltração local e
disseminação à distância
- Acentuada necrose hemorrágica
- Ausência de vilos
- Imagem do olho de coruja (USG) lesão
infiltrativa no miómétrio
- É a forma maligna de NTG
TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO
PLACENTÁRIO (PSTT)
- Surge no sítio de implantação trofoblástica;
- Puérperas com sangramento persistente;
- Massa branca amarelada que invade o
miométrio (projeta-se para o interior da
cavidade, aspecto polipóide)
- Dosagem de HCG incomumente baixas
(raramente os níveis ultrapassam 2 ou 3 mil)
- 5% após gestação molar
- É refratário à quimioterapia devendo ser
tratado mediante à histerectomia
- Metástases são submetidas à cirurgia
- Pode acompanhar-se de Síndrome Nefrótica
DTG – GUIA PRÁTICO DE SEGUIMENTO
DIAGNÓSTICO
Mola Hitatiforme
completa ou parcial
Mola Invasora
Coriocarcinoma
PSTT
AVALIAÇÃO
Estádio Inicial
Crase sgnea, USG
HTA
RX tórax, TC crâneo e
Vácuo Aspiração
Fígado
Cirurgia
QT
Estadiar Classifi-
Seguimento
car Risco
Dosar HCG
Normal
Níveis Estabilizados
6 meses
ou em elevação
ALTA
Reavaliar, opção QT
Baixo Risco
Alto Risco
Agente Único
Vários agentes
BIBLIOGRAFIA
 Obstetrícia
Jorge Rezende 9ª ed
 Obstetrícia Básica
 Obstetrícia
Neme 2ª ed
Williams 20ª ed
 Tratado de Obstetrícia (FEBRASGO)2000