Transcript Diapositiva 1 - Medicina e chirurgia

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
Lorenza Caregaro Negrin
Lorenza Caregaro
Negrin Clinica
U.O.C. di Dietetica
e Nutrizione
U.O.C. di Dietetica
e Nutrizione
Clinica
Università
degli Studi
di Padova
Università degli Studi di Padova
Scuola di Medicina - Università degli Studi di Padova
MALNUTRIZIONE
MALNUTRIZIONE
PER DIFETTO
Alterazione strutturale e
funzionale dell’organismo
• dovuta allo squilibrio tra introiti
e fabbisogni nutrizionali
• tale da comportare un eccesso
di morbilità e mortalità
Stratton E, 2003
MALNUTRIZIONE PER ECCESSO
(SOVRAPPESO E OBESITA’)
The ‘hidden’ problem of malnutrition
“Malnutrition does not show up in the streets in Europe.
Instead malnutrition is a hidden health problem residing at
home or in care homes”1
1.Ljungqvist O & de Man F. Nutr Hosp 2009; 24(3):368-370.
MALNUTRIZIONE: PREVALENZA IN EUROPA
OSPEDALE
RESIDENZE PER ANZIANI
30% (20-50%)
30-97%
Lucchin L et al, 2010
Norman K et al, 2008
Sorensen J et al, 2008
Pirlich M et al, 2006
Russel C & Elia M, 2012
Suominen MH et al, 2009
Lelovics Z et al, 2011
MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE
Prevalenza variabile in relazione al tipo di reparto/patologia
MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ADULTI
MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE: ANZIANI
RESIDENZE PER ANZIANI
ANZIANI A DOMICILIO
1 anziano su 3 è malnutrito o a rischio di malnutrizione
I costi della malnutrizione e i costi dell’obesità (UK)
Estimated UK public expenditure (health and social care)
Annual Cost in 2007
Disease-related malnutrition
€ 15 billion
Obesity
€ 3.8-4.3 billion
Overweight and obesity
€ 7.7-8.7 billion
The economic costs of malnutrition are double the economic
costs of overweight and obesity
Elia M & Russell C. Redditch, BAPEN – 2009
House of Commons Health Committee. London, The Stationery Office, 2004
MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
EZIOPATOGENESI
MALNUTRIZIONE PER DIFETTO: LE CAUSE
•  Introiti alimentari anoressia,
FATTORI CORRELATI ALLA
MALATTIA
nausea, vomito, alterazioni del gusto,
disfagia, effetti collaterali dei
trattamenti…
•  Fabbisogni ipercatabolismo,
ipermetabolismo, malassorbimento
FATTORI PSICOLOGICI E
SOCIALI
• Fattori psicologici anoressia
nervosa, depressione
• Povertà, isolamento sociale
• Sciopero della fame
DIAGNOSI EZIOLOGICA DI MALNUTRIZIONE
ASPEN- ESPEN Consensus 2010
MALNUTRIZIONE
Due diverse sindromi
STARVATION-RELATED
MALNUTRITION
DISEASE- RELATED
MALNUTRITION
No inflammation
Inflammation
 Malnutrizione più grave
 Evoluzione più rapida
 Intervento nutrizionale meno efficace
STARVATION MALNUTRITION
DISEASE-RELATED MALNUTRITION
No infiammazione
Infiammazione
malnutrizione da digiuno,
non associata a malattia
 anoressia nervosa
 restrizioni alimentari
 sciopero della fame…
malnutrizione associata a patologie
acute o croniche
Patologie acute
 traumi, sepsi, ustioni
Patologie croniche
 tumori, insufficienza
renale, insufficienza
cardiaca, BPCO, AIDS…
MALNUTRIZIONE
IMPATTO CLINICO
MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE
Effetti negativi su tutti gli organi ed apparati
•
•
•
•
•
•
•
•
Sistema immunitario
Funzione muscolare
Midollo emopoietico
Apparato cardiovascolare
Apparato respiratorio
Sistema nervoso
Apparato gastroenterico
Sistema endocrino e metabolico
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
SISTEMA IMMUNITARIO ED EMOPOIETICO
•
•
•
•
•
linfopenia
anemia
 CD4/CD8
 sintesi IgA
alterazioni dell’immunità cellulare…
 RISCHIO DI INFEZIONI
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
RIDUZIONE DELLA FUNZIONE MUSCOLARE
“Functional impairment”
 riduzione della forza muscolare
 aumentato rischio di cadute
 disabilità
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
APPARATO CARDIOVASCOLARE
  pressione arteriosa
  gettata cardiaca
 bradicardia, allungamento QT…
SISTEMA RESPIRATORIO
  funzione muscoli respiratori
  capacità vitale e ventilazione
massima
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
APPARATO GASTROENTERICO
  Motilità gastroenterica
  Secrezione gastrica, pancreatica,
biliare
 Alterazioni della funzione di barriera
  IgA
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
SISTEMA NERVOSO
 depressione
 ansia
 neuropatie periferiche
MALNUTRIZIONE: IMPATTO CLINICO
Aumenta morbilità, mortalità e costi sanitari
 Più complicanze:
 infezioni
 ritardata guarigione delle ferite
 piaghe da decubito…
  della capacità funzionale
  della qualità di vita




Maggior numero di ospedalizzazioni
Più lunga durata di degenza
Mortalità più elevata
 dei costi sanitari
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Evidence I A
LA MALNUTRIZIONE È
UNA MALATTIA DENTRO LA MALATTIA
malattia
malnutrizione
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Malnutrizione in ospedale
SPESSO NON RICONOSCIUTA E NON TRATTATA
Registrazione del peso
all’ingresso
Pazienti malnutriti sottoposti a
intervento nutrizionale
5%
22%
pesati
intervento nutrizionale
non pesati
no intervento
Studio multicentrico (PIMAI) (Eur J Clin Nutr 2010)
 14 regioni italiane
 1596 pazienti ospedalizzati
LA MALNUTRIZIONE SI AGGRAVA DURANTE
L’OSPEDALIZZAZIONE
prevalenza di malnutrizione
n = 3.012 pazienti ricoverati per ictus cerebrale
ingresso
dopo
2 settimane
inizio fase
riabilitativa
Food Trial 2003
DIAGNOSI TEMPESTIVA DI MALNUTRIZIONE
INTERVENTO APPROPRIATO
DURATA DI DEGENZA,
DEI COSTI SANITARI
 Kruizenga HM et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and
treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1082-9
 Tucker HN et al. Cost containment through nutritional intervention. Nutr Rev
1996;54:111–21
Malnutrizione ospedaliera RACCOMANDAZIONI
Council of Europe, Position Paper 2003
https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747
MIGLIORARE LA
QUALITÀ DELLA
RISTORAZIONE
MIGLIORARE GLI STANDARD NUTRIZIONALI
• Screening nutrizionale all’ingresso
• Registrazione di peso e altezza all’ingresso
• Monitoraggio del peso durante la degenza
• Limitare i periodi di digiuno per indagini
• Flessibilità degli orari dei pasti
• Monitoraggio degli introiti alimentari e valutazione
degli scarti
• Adeguata comunicazione (medici, infermieri, OSS,
personale della ristorazione)
• Formazione del personale
• Team nutrizionale
PERCORSO NUTRIZIONALE
SCREENING
Identificare i
soggetti a rischio
di malnutrizione
Utilizzare test
validati
NRS 2002, MUST,
MNA, SGA
VALUTAZIONE
NUTRIZIONALE
Gravità della
malnutrizione
• Dati anamnestici,
esame clinico.
• Introiti alimentari
• Antropometria
• Parametri bioumorali
• Parametri funzionali
SUPPORTO NUTRIZIONALE
E MONITORAGGIO
Modificazioni dietetiche
Integratori alimentari
Nutrizione artificiale
Monitoraggio
nutrizionale
Malnutrizione
SCREENING E ASSESSMENT
SCREENING
ASSESSMENT
Per individuare
• i soggetti “a rischio” di
malnutrizione
Per accertare
• presenza di malnutrizione
• gravità della malnutrizione
Procedura semplice,
rapida, non richiede
personale specializzato
In tutti i pazienti
all’ingresso in ospedale
Linee Guida ESPEN, ASPEN
• ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2003; 22: 415-21
• On ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002, Clin Nutr 2004; 23: 131-2
Un esempio di screening della malnutrizione
NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002)
SI
1
2
Il BMI è < 20.5?
Ha perso peso negli ultimi 3 mesi?
3
4
Ha mangiato meno nell’ultima settimana?
Ha una patologia grave?
NO
SI: (anche 1 solo)  valutazione nutrizionale
NO: rivalutazione ogni settimana, piano nutrizionale preventivo se
candidato a chirurgia maggiore
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
Food intake
• Introiti alimentari calorie, proteine,
Plicometria
micronutrienti
• Parametri antropometrici peso, perdita
peso, BMI, circonferenze
• Composizione corporea massa muscolare,
massa grassa, idratazione
• Esami bioumorali albumina, prealbumina,
BIA
Hand-grip
minerali e micronutrienti
• Tests funzionali (hand-grip strenght, gait
speed)
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
INDICE DI MASSA CORPOREA
Sottopeso grave
IMC < 16
Sottopeso moderato
IMC = 16-16.9
Sottopeso lieve
IMC = 17-18.4
Normale
IMC = 18.5-24.9
Sovrappeso
IMC = 25-29.9
Obesità di 1° grado
IMC = 30-34.9
Obesità di 2° grado
IMC = 35-39.9
Obesità grave
IMC > 40
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
!
CALO PONDERALE INVOLONTARIO
Principale parametro clinico per la valutazione
della malnutrizione per difetto
PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO
STATO NUTRIZIONALE
PROTEINA
ALBUMINA
TRANSFERRINA
TRANSTIRETINA
PROTEINA LEGANTE
IL RETINOLO (rbp)
EMIVITA
18-20 giorni
7-8 giorni
2 giorni
10-12 ore
L’albumina è la più utilizzata per la valutazione
nutrizionale, la transtiretina (o prealbumina) per il
monitoraggio dell’intervento nutrizionale
ALBUMINA
LIMITI:
• Influenzata da vari fattori non
nutrizionali
• insufficienza epatica e renale
• stati infiammatori
• disidratazione/ritenzione idrosalina
• Emivita lunga: non adeguata nel
monitoraggio
VANTAGGI:
• Basso costo
• Ottimo indicatore prognostico
CONTA LINFOCITARIA
LIMITI
• Scarsa specificità come indicatore
nutrizionale (influenzata da fattori non
nutrizionali)
VANTAGGI
• Basso costo
• Rientra negli esami di routine
Parametri funzionali
DINAMOMETRIA
Dinamometro
HANDGRIP STRENGTH
• Misura la forza muscolare dell’arto superiore
Dinamometro
digitale
• E’ strettamente correlato all’entità della massa
muscolare e allo stato nutrizionale
• E’ un predittore indipendente di disabilità e
mortalità in diverse situazioni cliniche
Barbat-Artigas S et al. J Nutr Health & Aging 2012; 16: 6774
Parametri funzionali
GAIT SPEED (4m WS)
VELOCITA’ DELLA MARCIA
• Test utilizzato nell’anziano per valutare
la performance fisica
• < 0,8 m al secondo  ridotta
performance fisica
PERCORSO NUTRIZIONALE
VALUTAZIONE
NUTRIZIONALE
SCREENING
Identificare i
soggetti a rischio
di malnutrizione
Utilizzare test
validati
NRS 2002, MUST,
MNA, SGA
•
•
•
•
•
•
Dati anamnestici
Esame clinico
Introiti alimentari
Antropometria
Parametri bioumorali
Parametri funzionali
SUPPORTO NUTRIZIONALE
E MONITORAGGIO
Modificazioni dietetiche
Integratori alimentari
Nutrizione artificiale
Monitoraggio
nutrizionale