MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO

Prof. M. Cacciafesta

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche

UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE OCCUPA UNA PARTE PREMINENTE NEL FAVORIRE IL PROLUNGAMENTO DI UNA VITA ATTIVA, AUTONOMA E CONSAPEVOLE

ALIMENTAZIONE CORRETTA MALNUTRIZIONE VITA ATTIVA E AUTONOMA DISABILITA’ E MALATTIA

RISCHIO DI MALNUTRIZIONE ANZIANI AUTOSUFFICIENTI 0-6% ANZIANI OSPEDALIZZATI 20-40% ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 30-60% Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006

PREVALENZA DI LESIONI DA DECUBITO ANZIANI OSPEDALIZZATI 3-23% ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 7-54% Iizaka S. 2009; Tran C. et al, 2008

NEL 95% DEI CASI LE LESIONI DA DECUBITO DEI PAZIENTE MALNUTRITI PRESENTANO UNA GRAVITA’ MAGGIORE DI QUELLE DEI PAZIENTI IN BUONO STATO DI SALUTE

Iizaka S. 2009

MORBILITA’ E MORTALITA’

60 50 40 30 20 10 0 MORBILITA’ MORTALITA’ BEN NUTRITI MALNUTRITI

BMI e mortalità nell’anziano

(studio ILSA: 1663 M; 1447 F)

Sergi G et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005

PROGNOSI malnutrizione calorico-proteica nell’anziano

“nell’anziano malnutrito la

mortalità a 14 mesi è del 63% rispetto al 9% del normonutrito

”

(Roundmand)

La malnutrizione è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione di nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e di mortalità o un’alterazione della qualità di vita.

CAUSE DI MALNUTRIZIONE

FATTORI SOCIO-ECONOMICI SOLITUDINE ALLONTANAMENTO DEI FIGLI PERDITA DI FAMILIARI DIETA POVERA E MONOTONA FATTORI NEUROPSICHIATRICI DEMENZA DEPRESSIONE PSICOSI SINDROMI PARKINSONIANE STATI CONFUSIONALI MALATTIE ORGANICHE CARDIOMIOPATIE BRONCHITI CRONICHE NEOPLASIE P ATOLOGIE GASTROENTERICHE AGEUSIA XEROSTOMIA EDENTULIA

CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA

CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE MANCANZA DI EDUCAZIONE NUTRIZIONALE DEL PERSONALE MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE

Malnutrizione: un ciclo vizioso

Ridotta mobilità Malnutrizione Ridotta capacità di alimentarsi Perdita di massa muscolare Apatia, depressione, attenzione ridotta Appetito ridotto

MALNUTRIZIONE

DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI ALTERAZIONI FUNZIONALI E/O MICROSTRUTTURALI ALTERAZIONI STRUTTURALI MACROSCOPICHE SEGNI E SINTOMI CLINICI

STADI DELLA MALNUTRIZIONE

I STADIO RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO DEI NUTRIENTI II STADIO RIDUZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI NUTRIENTI E METABOLITI III STADIO COMPARSA DEI SEGNI CLINICI

MALNUTRIZIONE calo del peso abituale % albumina g/dl transferrina g/dl linfociti mm3 LIEVE MODERATA 5% - 10% 3,,5 – 3,,0 11% - 20% 2,,9 – 2,,5 200 - 150 1500-1200 149-100 1199-800 GRAVE >20% <2,,5 <100 <800

Una malnutrizione significativa dal punto di vista clinico viene diagnosticata se:

• • •

l'albumina nel siero è < 3,5 mg/dl la conta linfocitaria è < 1800 mm3 il peso corporeo è diminuito di più del 15%

PARAMETRI CLINICI progressiva perdita di peso depauperamento muscolare tessuto adiposo scarso opacità della cornea fragilità ungueale perdita, opacità, fragilità dei capelli PRINCIPALI PARAMETRI ANTROPOMETRICI altezza peso attuale e abituale circonferenza del braccio plica cutanea tricipitale indice della massa corporea (BMI) circonferenza vita

PARAMETRI EMATOLOGICI E BIOCHIMICI proteine plasmatiche albumina serica trasferrina serica emoglobina colesterolo GRADO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE grado di mobilità capacità di sostenere un peso tempo che impiega per alimentarsi livello cognitivo

CONDIZIONI DEL CAVO ORALE presenza o assenza di dentatura naturale presenza o assenza di protesi dentaria abitudini igieniche (uso dello spazzolino da denti, ecc) condizioni della mucosa OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO quantità e qualità degli alimenti assunti comparsa di sintomi che possono condizionare la capacità di alimentarsi del paziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc) soddisfazione del paziente circa la qualità e quantità del cibo

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite SECONDARIE Morbilità Risposta immunitaria Rischio infezioni Durata degenza Impiego di farmaci Durata riabilitazione Forza muscolare Deficit cognitivo Qualità di vita Mortalità Costi gestione sanitaria

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni DANNO TESSUTALE E MALNUTRIZIONE le lesioni da decubito possono causare: Forza muscolare Deficit cognitivo DISPROTIDEMIA dovuta sia alla necrosi dei tessuti (cutaneo, adiposo, e spesso muscolare), sia alla plasmorrea (perdita di plasma dalle ferite) ANEMIA dovuta allo stillicidio dalle lesioni CIRCOLO VIZIOSO

MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE PROTEINE Insufficiente apporto Aumentato consumo Aumentate perdite Riduzione della massa muscolare Riduzione della riparazione tessutale Formazione di edema Diminuita elasticità cute Diminuita produzione Ab DISIDRATAZIONE Diminuita elasticità cute Alterata perfusione Ridotta ossigenazione tessuti;< sintesi collagene ANEMIA Rallentata proliferazione cellulare CARENZA MARZIALE

MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE IPOCOLESTEROLEMIA DEFICIT DI ZINCO DEFICIT VIT A DEFICIT VIT C Alterata costituzione membrane Alterata funzione immunitaria e rallentata cicatrizzazione Diminuita formazione di tessuto epiteliale Diminuita sintesi di idrossiprolina

MALNUTRIZIONE ED INFIAMMAZIONE

AUMENTATO CATABOLISMO PROTEICO NEL TESSUTO MUSCOLARE AUMENTATO CATABOLISMO LIPIDICO NEL TESSUTO ADIPOSO AUMENTATO RILASCIO DI TNF E CITOCHINE INFIAMMATORIE (IL-1, IL-6) CON AMPLIFICAZIONE DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA CUTANEA DISTRUZIONE TESSUTALE PER AUMENTO DELLA MORTE CELLULARE DEI CHERATINOCITI

STATO IPERCATABOLICO EFFETTO PROINFIAMMATORIO



attivazione dei macrofagi



produzione di citochine e chemochine L’infiltrato infiammatorio e’ responsabile del danno delle cellule dell’epidermide (apoptosi mediata da Fas).

Il rilascio di proteasi e radicali da parte dei neutrofili porta al

danneggiamento

degli endoteli dei vasi capillari FORMAZIONE DELL’ESCARA

OSTACOLA L’ARRIVO DEI FATTORI DI CRESCITA, IMPEDISCE LA RIEPITELIZZAZIONE E LA CHIUSURA DELLA FERITA

ESCARA CIRCOLO VIZIOSO

DETERMINA UN’ULTERIORE STIMOLO INFIAMMATORIO LOCALE, CHE INCREMENTA IL DANNO TESSUTALE

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo

• •

MALNUTRIZIONE E SISTEMA IMMUNITARIO ridotta risposta umorale e cellulare.

ridotto numero di cell. T, specie delle sottopopolazioni con una marcata riduzione delle cell. T helper e una diminuzione meno ingente di T citotossiche e suppressor.

Principali Immunodeficienze Secondarie

Prevalentemente anticorpali: perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti) mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi) cause varie: splenectomia (riduzione IgM); alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA) Prevalentemente dei linfociti T: infezioni virali - transitorie: molte infezioni virali - progressive: HIV neoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi) Miste cellulari ed anticorpali: terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche malnutrizione Prevalentemente dei fagociti: diabete, sindrome da iper-IgE (molto rara)

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Malnutrizione Alterata risposta anabolica del muscolo allo stimolo nutrizionale Forza muscolare Deficit cognitivo SARCOPENIA

SARCOPENIA

Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla graduale perdita di massa e della forza muscolare dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle fibre dei muscoli scheletrici. La sarcopenia può essere considerata una vera e propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di cadute,di perdita dell’autosufficienza, della capacità di attendere alle attività della vita quotidiana e di allettamento.

Chronic undernutrition Total energy expenditure Resting metabolic rate Aging per se Chronic diseases sarcopenia Chronic inflammation Hormonal dysregulation Walking speed strength Physical activity Poor endurance Exhaustion

Adapted from Fried LP

Composizione del tessuto muscolare in soggetti di controllo e con malnutrizione per difetto in fase iniziale e cronica 35 massa muscolare totale (kg) 30 25 20 15 10 Acqua extra-cellulare Acqua Lipidi totali DNA, RNA, glicogeno PROTEINE STRUTTURALI 5 0 controlli malnutrizione precoce cronica

Variazioni a tre anni di forza della mano per classi di albuminemia

albumina < 43 g/L 43-45 g/L 45-47 g/L >47 g/L 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 * * * * Uomini Donne

Longitudinal Aging Study Amsterdam Schalk BWM et al., 2005

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni numerose evidenze dimostrano che gli squilibri ionici possono essere almeno in parte responsabili del danno neuronale . Vi sono prove che un basso apporto dietetico di magnesio (Mg) di cui è nota l ’azione protettiva, nel cervello sia associato all ’insorgenza di demenza Forza muscolare Deficit cognitivo è ampiamente dimostrato come carenze viatminiche quali l’ ipovitaminosi B12 (anemia perniciosa), la mancanza folati, l’ipovitaminosi PP (pellagra) determinino l’insorgenza di demenza

diminuzioni significative dei livelli di glutatione perossidasi, vitamina E, C, carotenoidi, zinco,transferrina e albumina compromissione nell’utilizzo del glucosio e di altri substrati difetti energetici neuronali alterazioni della neurotrasmissione e di danni strutturali stress ossidativo con formazione di radicali liberi invecchiamento e demenza senile è stata dimostrato inoltre come una associazione di vitamina E, b carotene, vitamina C e flavonoidi possa proteggere contro l’insorgere della malattia di Parkinson

LA DEMENZA PUÒ ANCHE ESSERE CAUSA DI MALNUTRIZIONE

•

le alterazioni cognitive e del tono dell’umore portano ad una riduzione dell’assunzione di cibo

•

le alterazioni dell’olfatto (i neuroni dell’epitelio olfattorio sono uno dei bersagli del processo degenerativo dell’Alzheimer) e conseguentemente del gusto determinano la perdita di uno degli stimoli importanti per il comportamento alimentare

Conclusioni



I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di comparsa di malnutrizione e lesioni da decubito



Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe da decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che può condurre rapidamente il paziente ad exitus



Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel paziente con piaga da decubito.