Transcript Diapositive 1

FORMATION THÉORIQUE
ANALGÉSIE
ANNE-MARIE CATUDAL
DAPHNÉE VEILLEUX-LEMIEUX
Direction des services vétérinaires
Plan de la présentation
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Introduction et définitions
Anatomie et physiologie de la douleur
Effets physiologiques de la douleur
Signes de douleur
Choix de l’analgésique
Anti-inflammatoires
Opioïdes
Anesthésiques locaux
Agonistes des récepteurs α2-adrénergiques
Antagonistes des récepteurs NMDA
Adjuvants
Cas cliniques
Introduction
Douleur = sensation déplaisante associée à
une expérience émotionnelle impliquant des
dommages tissulaires existants ou potentiels
= SUBJECTIF
≠ COMMUNICATION VERBALE
Introduction
Douleur = signal d’alarme qui permet à
l’organisme de se protéger contre les stimuli
douloureux subséquents
Douleur
réactions de protection
physiologiques et comportementales
indispensables !!
Introduction
Ligne directrice de base
Nous devons prévenir la détresse et la douleur
chez les animaux utilisés en recherche.
** Responsabilité du personnel de soins **
mais aussi de l’équipe de recherche !
Définitions
 Douleur aigue: douleur vive, immédiate et
habituellement brève
 Douleur chronique: douleur qui évolue sur une période
de plus de 3 mois
 Hyperalgésie: réponse exagérée à un stimulus
douloureux
 Allodynie: douleur déclenchée par un stimulus
habituellement indolore
 Analgésie: absence de douleur en réponse à un
stimulus normalement douloureux
Anatomie et physiologie de la douleur
Nociception = ensemble de phénomènes à
l’origine du message nerveux impliqué dans
la sensation de la douleur
Nociception
Nocicepteurs
TYPE
ACTIVATION
FIBRES
Nocicepteurs mécaniques
Activés par des pressions mécaniques
Fibres Aδ
Nocicepteurs mécanothermiques
Activés par des températures extrêmes
Fibres Aδ
Nocicepteurs polymodaux1
Activés par des stimuli mécaniques,
thermiques et des substances algogènes
Fibres C
1 les plus nombreux
Nocicepteurs
• Seuil élevé de déclenchement
• Intensité proportionnelle à la stimulation
Moelle
épinière
• Capacité de sensibilisation
GLU
ATP
PG
Nocicepteurs
HIS
SP
Substances algogènes
Effets physiologiques de la douleur
 Réponse neuroendocrinienne
 Effets cardiovasculaires
 Effets respiratoires
 Effets métaboliques
 Effets reproducteurs
 Effets sur le sommeil
 ETC !!!
Effets physiologiques de la douleur
Glandes surrénales
3
Reins
Hypophyse
2
Hypothalamus
1
Corticolibérine (CRH)
Adrénocorticotrophine (ACTH)
Prolactine
Hormone antidiurétique (ADH)
Β-endorphines
Effet mammotrophe, lactogénique, angiogénique
Réabsorption d’eau ……………….
4
Glucocorticoïdes
↑ métabolisme glucidique/protidique
↓ système immunitaire
Anti-inflammatoire
………
Effets physiologiques de la douleur
Libération de cathécolamines
↑ FC
↑ PA
↑ résistance vasculaire
↑ demande en O2 du myocarde
Effets physiologiques de la douleur
Douleur
↓ volume tidal
↓ capacité résiduelle
↓ ventilation minute
Pneumonie en postop
Effets physiologiques de la douleur
Douleur
Intolérance au glucose
Iléus
Diminution de la capacité reproductrice
Anorexie
•••
Sources de douleur
 Interventions chirurgicales ET manipulations
douloureuses mais aussi…
 Période d’acclimatation insuffisante
 Manipulations inadéquates des tissus
 Soins postopératoires inadéquats
 Inexpérience du manipulateur
 Pratiques inadéquates en matière de soins
 Protocoles expérimentaux (arthrite, etc.)
Évaluation de la douleur
 AVANT le protocole
 PENDANT le protocole
 TRÈS variable selon les espèces
 Réponses individuelles dissemblables
 Certains signes = NON spécifiques
Modification posturale
Apparence anormale
Changement de comportements
Anorexie
Vocalisation et mutilation
Signes de douleur
 Amphibiens ≠ clairement définis
 Changements faciaux inexistants !
 Signes subjectifs et non spécifiques
1- Diminution de l’appétit
2- Diminution du comportement de fuite
Signes de douleur
 Porcs = signes généraux et non spécifiques
 Anorexie
 Diminution de l’activité
 Peu disposé à se déplacer
 Augmentation des cris lors des manipulations
 Curieux à agressif
Signes de douleur
Chats
Apparence
Comportement
Posture et mouvement
Expression faciale de crainte
Plis a/n front
Pelage non soigné
Miaulements, sifflements,
grondements
Isolement, fuite
Léchage excessif
Anorexie
Déviation de la tête
Thorax: extension du corps,
du cou et de la tête
Abdomen: accroupissement
ou prostration
Signes de douleur
Chiens
Apparence et
comportement
Vigilance
Réponses aux
stimuli/personnes
Démarche raide
Posture anormale
Morsure ou grattage excessif
Tremblements
Halètement
Hurlements, gémissements
Diminution de l’état d’alerte
(douleur chronique)
Agitation
Agressivité
Fuite
Changements de réponses
aux caresses
Signes de douleur
Primates non-humains
• Signes subtils surtout en présence d’humains
• Signes = douleur ou détresse importante !
• Signes = condition débilitante avancée !
• Posture accroupie
• Yeux vitreux
• Contorsions faciales, serrements de dents
• Grognements, gémissements
• Automutilation, appui forcé contre la cage
• Agressivité, anorexie
Signes de douleur
Rongeurs
• Animaux PROIES
• Signes de douleur subtils et même inaudibles
• Signes généraux et non spécifiques
• Pelage ébouriffé
• Diminution de l’appétit
• Changements alimentaires (cannibalisme, etc.)
• Isolement
• Non construction de nid
• Porphyrines pour les rats
Signes de douleur
Vidéo tiré du CDROM : Pain Assessment in the Rat, version 5.0. Roughan et Flecknell, 2003.
Expressions faciales
SÉVÈRE
NORMAL
MODÉRÉE
Souris
Souris
Rat
MODÉRÉE
SÉVÈRE
NORMAL
Souris
Rat
Rat
Choix de l’analgésique
• FACTEURS à considérer
• Espèce animale
• Cause de la douleur
• Intensité de la douleur
• Voies d’administration et volume nécessaire
• Durée de l’effet du médicament
• Effets secondaires du médicament
• Effets sur les résultats de l’étude
Choix de l’analgésique
• Classes d’analgésiques
• Anti-inflammatoires
• Opioïdes
• Anesthésiques locaux
et aussi…
• Agonistes des récepteurs α2- adrénergiques
• Antagonistes des récepteurs NMDA
Choix de l’analgésique
• Concentration de nocicepteurs
Cornée > pulpe dentaire > testicules > nerfs > moelle
épinière > peau > membrane séreuse > périoste et
vaisseaux sanguins > viscères > articulations > os et
tissus encéphaliques
Cette concentration devrait entrainer plus de douleur dans les tissus ou
organes où il y a plus de nocicepteurs… Le choix de l’analgésique est
donc IMPORTANT !
Choix de l’analgésique
• Administration d’un analgésique en période PRÉop
= inhibition ou diminution de la sensibilisation du
système nerveux
Préméd: ajout morphinique ou α2 favorise la manipulation
Induction: potentialisation des autres drogues
Maintien: anesthésie balancée et stable
Réveil: réveil en douceur et comportements normaux
DOULEUR = morbidité et mortalité !!!
Choix de l’analgésique
• Préméd avec morphiniques ou α2 ou AINS = suffisant
pour une chirurgie de routine comme une castration
• Si CX ≥ 1 heure = anesthésie loco-régionale et
perfusion CRI
• Procédures invasives = cathéters de plaies
• Douleur de paliers II/III = morphiniques pendant plus
de 24 heures
Choix de l’analgésique
COMME LA DOULEUR IMPLIQUE RAREMENT
QU’UN SEUL MÉCANISME
•••
PRIVILÉGIER L’ANALGÉSIE MULTIMODALE !!
Anti-inflammatoires
• Propriétés analgésiques
• Propriétés anti-inflammatoires
• Propriétés antipyrétiques
Production de
prostaglandines
Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires
Quelques informations intéressantes…
 L’acétaminophène est l’AINS dont les effets
secondaires semblent les moins importants…
 L’ibuprofen et le ketoprofen sont non-sélectifs tandis
que le carprofen semble avoir une plus grande
sélectivité pour COX-2.
 Ces drogues peuvent causer des érosions gastrointestinales mais ne semblent pas affecter le temps de
saignement chez les chiens par exemple.
Anti-inflammatoires
Quelques informations intéressantes…
 Le meloxicam est un AINS aussi efficace que la
buprénorphine et plus puissant que le butorphanol
pour contrer la douleur lors de chirurgie de tissus
mous chez les chats et les chiens.
 Son utilisation chez les rongeurs est aussi possible et
est à considérer pour tout protocole de douleur légère à
modérée vu ses avantages…
Anti-inflammatoires
 Avantages
 Durée d’action importante (12 heures en moyenne)
 Bon effet analgésique (peuvent rivaliser avec les
opioïdes)
 Propriétés anti-inflammatoires pour certains
 Antipyrétiques
 Désavantages
 Érosions et ulcérations GI
 Délai d’action important (moyenne de 30 à 60 minutes)
 Non antagonisables
 Toxicité rénale
Opioïdes
• Propriétés sédatives
• Propriétés analgésiques
• Propriétés myorelaxantes
Récepteur
Mu (µ)
Localisation
Action
Cortex cérébral,
Mu-1 : Analgésie
thalamus
Mu-2 : dépendance et
dépression respiratoire
Delta (δ)
Tubercule olfactif,
Analgésie, dépression
cortex frontal
respiratoire et
dépendance
Kappa (κ)
Moelle épinière
Analgésie spinale et
faible dépendance
Opioïdes
Quelques informations intéressantes…
• Chez les souris, les chats et les chevaux, les opioïdes
causent une stimulation du système nerveux tandis
que chez les autres espèces, nous pouvons observer
une dépression comportementale.
Opioïdes
Quelques informations intéressantes…
 La buprénorphine est largement utilisée en médecine
des animaux de laboratoire car elle cause moins de
dépendance, sa durée d’action est importante en
comparaison à la morphine et plusieurs données sont
disponibles sur son efficacité chez les rongeurs et les
lapins.
Opioïdes
Quelques informations intéressantes…
• Les effets secondaires de la buprénorphine sont
similaires à ceux observés avec la morphine :
diminution de l’activité intestinale, sédation,
diminution de la fréquence cardiaque et dépression
respiratoire.
• Les opioïdes sont habituellement administrés par voie
sous-cutanée mais peuvent aussi être administrés par
voies intramusculaire, intraveineuse et épidurale.
Opioïdes
 Avantages
 Antagonisables
 Bon effet antinociceptif et analgésique
 Effet sédatif intéressant
 Très peu d’effets cardiovasculaires
 Désavantages
 Drogues contrôlées
 Dépression respiratoire et excitation
 Émétique
 Rétention urinaire et constipation
Anesthésiques locaux
• Suppriment totalement la douleur
• Crème, infiltration, bloc, etc.
• Peuvent durer jusqu’à 6 heures
• Très bon complément
• Effets secondaires possibles:
 Dommages tissulaires locaux : nécrose réversible, indolore et imperceptible
cliniquement
 Excitation et convulsions si doses toxiques administrées ou injection
directement dans la circulation sanguine
 Bradycardie et hypotension si doses toxiques administrées ou injection
directement dans la circulation sanguine
α2-adrénergiques
• Propriétés sédatives
• Propriétés analgésiques
• Propriétés myorelaxantes
• Anesthésie générale possible en combinaison
• Antagonisables
• Yohimbine
• Atipamézole
• Tolazoline
α2-adrénergiques
Quelques informations intéressantes…
• L’administration des agonistes α2-adrénergiques
entraine dans un ordre chronologique : une sédation,
une diminution de l’activité motrice, une analgésie et
une perte du réflexe de retrait.
• Les effets secondaires des agonistes α2-adrénergiques
sont non négligeables car ils entrainent une
bradycardie et une hypotension importantes. Ces effets
peuvent même persister jusqu’à 6 heures chez le chien.
α2-adrénergiques
 Avantages
 Antagonisables
 Bon sédatif
 Bon effet antinociceptif (mais de courte durée)
 Bonne myorelaxation
 Désavantages
 Hypotension et bradycardie tardives, hypothermie
 Dépression respiratoire et dysrythmies ventriculaires
 Réaction violente
 Émétiques et atonie gastro-intestinale
NMDA
• Propriétés sédatives
• Propriétés analgésiques
• Empêchent le phénomène de « wind-up »
• Abolition de la douleur viscérale ?
NMDA
Quelques informations intéressantes…
 Certains mentionnent que les effets analgésiques sont
de courte durée (30 minutes) et ne sont pas optimaux
pour une analgésie post-opératoire. Tandis que
d’autres suggèrent une utilisation lors de douleur
chronique.
 Par ailleurs, ils permettent une diminution de 50 % de
la dose de morphiniques lorsque combinés pour la
période post-opératoire. Il est donc suggéré
présentement de n’utiliser la kétamine que pour la
période peropératoire.
NMDA
 Avantages
 Contention efficace
 Stimulation cardiovasculaire indirecte
 Bon effet antinociceptif
 Neuroprotection
 Désavantages
 Tachycardie et hypertension
 Dépression respiratoire
 Hypertonie musculaire
 Hallucination, confusion, agitation au réveil
Adjuvants
 Antidépresseurs tricycliques
 Anticonvulsivants
 Antihistaminiques
 Benzodiazépines
 Stéroïdes
 Phénothiazines
 AUSSI = nourriture palatable, source de chaleur,
fluidothérapie, …
Cas 1
Protocole expérimental: castration d’un chiot de 4 mois
Palier de douleur anticipé ?
Protocole analgésique suggéré ?
Cas 1
Protocole expérimental: castration d’un chiot de 4 mois
Palier de douleur anticipé ?
Incision cutanée
I
Protocole analgésique suggéré ?
I = morphinique ou AINS +/- anesthésique local
Buprénorphine ou meloxicam + lido/bupi
Cas 2
Protocole expérimental: chirurgie stéréotaxique chez la
souris
Palier de douleur anticipé ?
Protocole analgésique suggéré ?
Cas 2
Protocole expérimental: chirurgie stéréotaxique chez la
souris
Palier de douleur anticipé ? II
Incision cutanée + grattage périoste + perçage des
méninges
Protocole analgésique suggéré ?
II = anesthésique local + morphinique ou AINS
Bupi+lido + bupré ou carprofen/meloxicam
Cas 3
Protocole expérimental: thoracotomie chez un porc
Palier de douleur anticipé ?
Protocole analgésique suggéré ?
Cas 3
Protocole expérimental: thoracotomie chez un porc
Palier de douleur anticipé ? III
Incision cutanée + incision musculaire + écartement +
incision plèvre…
Protocole analgésique suggéré ?
III = anesthésique local + morphinique puissant + AINS
Bupi+lido + oxymorphone + carprofen/meloxicam
Paliers de douleurs
Palier I
Palier II
Palier III
Pompe sous-cutanée
Castration
Injection intracérébrale
Ovario-hystérectomie
Pompe intra-abdominale
Thoracotomie
Sternotomie
Modèles de trauma
Brûlures
Procédures orthopédiques
AINS ou morphinique
+/- anesthésique local
AINS ou morphinique
+ anesthésique local
AINS et morphinique
puissant
+ anesthésique local
24 heures
48 heures
72 heures
Questions ???