Diabetes Mellitus tipo 1 : Novas terapias
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Transcript Diabetes Mellitus tipo 1 : Novas terapias
Diabetes Mellitus
tipo 1 :
Novas terapias
Marcela Barbosa
Recife 2009
Introdução
OMS 2025: 300.000 de diabéticos no mundo.
DM tipo 1: Destruição autoimune das células
β pancreáticas responsáveis pela produção
de insulina.
DCCT(1993):Tratamento intensivo do DM 1 é
eficaz em diminuir as complicações crônicas
e deve ser iniciado desde o início da doença
(EDIC).
Regime basal(1 ou mais aplicações diárias) –
bolus (contagem de carboidratos).
Tipos de insulina e atividades
Tipos de insulina
Início de ação
Pico de ação
Duração total
Regular(R)
(rápida)
30 a 60 min
2a4h
6a9h
Lispro(Humalg®)
Aspart (Novo
Rapid®)
Glulisina(Apidra®
(ultra - rápidas)
10 a 15 min
30 a 90 min
3a4h
NPH ( neutra
protamina de
Hagedorn)
(intermediária)
1a2h
3a8h
12 a 15 h
Nenhum pico
24 h
Glagirna(Lantus® 1 a 2 h
Detemir(Levemir®
(longa)
Pré-misturas:
Pouca ou
pediatria
nenhuma
utilização na
Novos métodos de administração
de insulina.
Canetas descartáveis.
Canetas recarregáveis com cartuchos
de substituição.
Bombas de infusão contínua de
insulina: entrega mais fisiológica de
insulina, com bolus prandiais
sobrepostos ao contínuo.
Outras vias: dérmica, bucal e oral.
Bombas de infusão de insulina
Maior conforto e comodidade para os
pacientes.
Melhora do controle metabólico.
Maior aceitação da doença.
Menor risco de crises hipoglicêmicas.
Maior segurança de dose.
Melhora da qualidade de vida.
Bombas de infusão de insulina
Dispositivo de infusão contínua de insulina de
ação rápida, por via subcutânea.
Permite a programação de esquema basal
associado a bolus antes das refeições.
Pâncreas artificial:liberação contínua de
insulina no organismo durante os intervalos
entre as refeições e o sono. Mais fisiológico.
Tamanho de um pager ou bip que contém
seringa de insulina e motor controlado por
um microchip computadorizado.
Bombas de infusão de insulina
Recentemente liberada pelo Ministério da
Saúde para tto do DM1.
Mecanismo de ação:
-Acoplada a cateter de haste flexível inserido
na região do subcutâneo (abdome).
-Age de forma semelhante a um pâncreas
normal(basal/bolus). A dose varia de acordo
com o alimento ingerido ou com valores
elevados de glicemia.
Bombas de infusão de insulina
Implantação:
- Avaliação do nutricionista(contagem de
carboidratos).
- Início com 50% da dose total de insulina
administrada previamente, fornecida em
bolus, 3 a 4x ao dia antes das refeições.
- Os 50% restantes = insulina basal (2/3 dia e
1/3 à noite).
-Insulina Lispro : maior redução da HBA1C =
melhora do controle metabólico(Garg et al
2000).
Bombas de infusão de insulina
Controle glicêmico noturno e préprandial reflete a infusão basal de
insulina.
Controle pós prandial: ação da insulina
aplicada em bolus.
Bombas de infusão de insulina
Indicação e seleção do paciente:
-Controle inadequado da glicemia.
-HBA1C<8% com mais de 4 hipo / sem.
-HBA1C≥8% sem melhora com esquema
intensivo.
-Hipoglicemias frequentes.
-Dificuldade de controle noturno.
-Alergia ao Zinco ou Protamina.(Eapen et al)
- Gastroparesia.
Bombas de infusão de insulina
Indicações (Cont.):
-Paciente motivado, com bom controle
glicêmico, com automonitorização,
auxiliado pelo apoio da família, na
busca pela melhoria na qualidade de
vida.
Bombas de infusão de insulina
Vantagens:
-Método eficaz no controle glicêmico (Lobo et
al, Koznarova et al).
-Maior comodidade e liberdade para o
paciente realizar suas atividades diárias pela
utilização de um único sítio de aplicação.
- Menor risco de hipoglicemia, melhora da
HBA1C e menor taxa de hipoglicemia
noturna(Litwak et al, bell et al, Bode et al).
Bombas de infusão de insulina
Desvantagens:
-Alto custo: equipamento varia entre
7.800 a 11.000 mais a manutenção
mensal de aproximadamente 800
Reais.
Transplante (Tx) de ilhotas
pancreáticas
Procedimento em desenvolvimento,
como alternativa para o tto do DM1. É
uma terapia celular na qual as células
são implantadas em território diferente
do fisiológico em que apenas
determinado número incerto conseguirá
se adaptar.
Ainda em fase experimental no Brasil.
Transplante de ilhotas
Racional: Estas céls representam apenas 1 a
2% da massa celular do pâncreas.
1a tentativa: 1894 (antes da insulina ter sido
isolada -1921),pelo Dr W. William que tentou
implantar pequenos fragmentos de pâncreas
ovino no subcutâneo de um rapaz de 15a em
cetoacidose.
1972: P. Lacey reverteu o DM em roedores
com um implante de ilhotas.
1990: Scharp e cols. conseguiram a insulinoindependência por 1 mês
Transplante de ilhotas
2000: Shapiro e cols conseguiram insulinoindependência por um período de 1a. em 7
Tx de ilhotas consecutivos (protocolo de
Edmonton).
Modificações propostas:
-Seleção de pacientes com função renal
preservada.
-Uso de um novo esquema de
imunossupressão sem esteróides.
Transplante de ilhotas
-Realização de um implante de grande
número de ilhotas.
-Preparo das ilhotas.
Desde então, mais de 500 Tx de ilhotas
foram realizados no mundo utilizando
este protocolo ou versões dele.
Tx de ilhotas
Obstáculos:
-Imunossupressão por toda a vida.
-Escacez e as dificuldades de acesso ao
pâncreas de doadores falecidos.
-Dificuldade técnicas e o custo do isolamento
das ilhotas.
-Pouca durabilidade da insulinoindependência.
Utilizado para pacientes com diabetes
hiperlábil por ter morbidade 20x menor que o
Tx de pâncreas.
Tx de ilhotas
Procedimento:
Doador
Receptor
Ilhotas isoladas
Ilhotas
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/1
porta
Ilhotas na veia
Tx de ilhotas
Acompanhamento do paciente:
-Mantém-se a insulina (2/3) para evitar
hiperglicemia . Com a vascularização
das ilhotas e início da secreção
insulínica a dose é diminuída até
suspensão total(2 a 11meses).
-Peptídeo C, glicemias, HBA1C.
Tx de ilhotas
Resultados:
-Taxa de sucesso(insulino-independência em
1a): 0 a 82%.
-Perda progressiva da insulinoindependência: 3a = 50% mantêm.
5a = 13%
“
-Peptídeo C: detectável em 80%(melhora ou
desaparecimento da labilidade).
Tx de ilhotas
Conclusões:
-Não deve ser considerado para a maioria
dos pacientes como um método capaz de
reverter o DM.
-O efeito protetor do Tx em relação às
complicações microvasculares resta ser
demonstrado.
- Melhora da função endotelial e cardio
vascular(macrovascular) em pacientes que
receberam também um transplante
renal(Fiorina e cols).
Transplante(Tx) de células tronco
para DM1
O uso das células tronco para tratar o DM1
tem sido proposto por muitos anos tanto para
modular o sistema imune como para
promover a regeneração das células β.
Elas podem ser obtidas a partir do embrião,
do cordão umbilical, da medula óssea, do
sangue periférico e outros tecidos.
Tx de células tronco para DM1
Tipos:
-Hematopoiéticas:mais conhecidas e
estudadas.
-Endoteliais: muito usadas na terapia
regenerativa.
-Mesenquimais: capacidade
imunossupressora importante e também de
diferenciação em diversos tecidos.
Tx de células tronco para DM1
Procedimento (Transplante autólogo de céls
tronco hematopoiéticas):
-Mobilização das céls tronco da medula para
a corrente sanguínea→coletadas do sangue
periférico por leucoferese →criopreservadas
→altas doses de quimio. linfoablativa
→reinfundidas →recupera o sistema
imunológico (reset imunológico).
Tx de células tronco para DM1
A imunomodulação funciona melhor
enquanto o paciente ainda tem uma
reserva de céls β e encontra-se na fase
inicial da doença → bloqueio da
agressão imunológica das céls T contra
as céls β, permitindo uma regeneração
endógena das mesmas.
Tx de células tronco para DM1
Voltarelli e cols(2003):
-Transplante autólogo de céls tronco
hematopoéticas nos paciente recém
diagnosticados com DM1(menos de 6 sem.).
-Resultados:
20 pacientes ficaram livres de insulina:
Doze por 31meses;
Oito reiniciaram com doses menores
(HBA1C <7%, Peptídeo C > e 2 tornaram-se
insulino-independente novamente após tto
com Sitaglipitina).
Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 1:4
FUTURO??