Transcript LAPAROSCOPIA NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO

PROF.SSA A. PEZZOLLA
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
TRAUMA E POLITRAUMA
 In realtà parleremo sempre in termine di politraumatizzato anche se si
tratterà spesso di un policontuso
 Il politraumatizzato è quel paziente che presenta almeno 2 lesioni di
apparati diversi (es. 1 lesione scheletrica e 1 viscerale o 1 lesione
vascolare e 1 viscerale)
 Preferiamo comunque usare il termine di politraumatizzato per far
risaltare il concetto che ogni traumatizzato è spesso un policontuso da
considerarsi fino a prova contraria un possibile politraumatizzato e che
la lesione apparente non è detto sia la sola e non è detto sia la più
importante
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
POLITRAUMATIZZATO
PRIORITA’ DI TRATTAMENTO
Valutazione primaria
(A, B, C, D, E)
Emodinamica stabile
1. correzione lesioni espansive endocraniche
2. stabilizzazione fratture scheletriche
3. correzione lesioni viscerali non sanguinanti
Emodinamica instabile
1. correzione lesioni sanguinanti
punti seguenti come a lato
ALGORITMO DIAGNOSTICOTERAPEUTICO NEL
TRAUMA CHIUSO DEL TRONCO
CON EMODINAMICA STABILE
TRAUMA CHIUSO DEL TRONCO
ABCDE
Em odinam ica stabile
Mantenere immobilizzaz.
+
Rx rachide cervicale
Drenaggio
+
Rx torace
Successiva immobilizz.
+
Rx bacino
Esame clinico addominale sospetto
Meccanismo significativo del trauma
Alterata coscienza\sensorio
Lesioni scheletriche adiacenti
+
US\TAC
Osservazione
eventuale TAC di controllo
-
Osservazione
eventuale TAC di controllo
+
Laparoscopia e\o Laparotomia
Ev. trattamento conservativo
TRAUMA CHIUSO DEL TRONCO
ABCDE
Em odinam ica instabile
Mantenere immobilizzaz.
Shock neurogeno ?
Drenaggio
Toracotomia ?
Immobilizz. d’urgenza
Arteriografia ?
+
Rx rachide cervicale
+
Rx torace
+
Rx bacino
Lesione addom inale certa
-
+
US\TAC
Considerare
altre cause di shock
Laparotom ia
+
Laparotom ia
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
Le lesioni dell’addome si presentano con una
frequenza del 20% nell’ambito dei traumi
civili che richiedono trattamento chirurgico
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
TRAUMI ADDOMINALI
La laparoscopia per la sua scarsa invasività, anche
se trattasi pur sempre di un intervento chirurgico,
rappresenta la grande risorsa diagnostica ed
eventualmente terapeutica, per i casi non chiaribili
con le comuni tecniche diagnostiche
Laparoscopia Diagnostica
Trauma Toraco-Addominale penetrante
Esplorazione di ferita penetrante dell’addome superiore
con superamento della fascia (vantaggioso nel paziente
obeso)
Trauma Toraco-Addominale chiuso
Sospetto radiologico (TAC) di free fluid (lacerazioni organi
parenchimatosi, sanguinamento dei mesi, perforazione
organi cavi)
Alternativa al Lavaggio Peritoneale Diagnostico
Evidenza di lesioni altrimenti misconosciute in caso di
trattamento conservativo
Riduzione delle Laparotomie inutili
E’ stato riportato un tasso del 54,3% di
laparotomie evitabili: laparoscopie negative o
con lesioni non significative
(Zantut J Trauma 1997)
Le complicanze dopo laparotomie negative,
possono arrivare al 20% a breve termine fino al
5% a lungo termine
(Kaban Surg Innov 2008)
Ivatury (1993) e Brandt (1994) arrivarono ad analoghe
conclusioni, segnalando che nelle ferite toracoaddominali penetranti era presente in oltre il 40% dei
casi una lesione diaframmatica
(Ivatury RR et al. J Trauma, 1993;
Brandt CP et al. Ann. Surg, 1994)
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
L’approccio laparoscopico nei traumi addominali
E’ indicato?
 Se si, quando?
 Come e cosa è necessario fare?
 E cosa non fare?
●
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
La laparoscopia nel trauma addominale è indicata
perché:
 permette una riduzione delle laparotomie inutili o non
terapeutiche in una percentuale che varia tra il 10 e il
40%
 durata del ricovero inferiore
 minore morbilità
 ha un’accuratezza diagnostica elevata con una
sensibilità del 94% e una specificità del 98%
Y.B. Choi et al. Sur. Endosc (2003)
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
L’approccio laparoscopico nei traumi
addominali
E’ indicato?
 Se si, quando?
 Come e cosa è necessario fare?
 E cosa non fare?

L’approccio laparoscopico
nei traumi addominali
TC multi-slice
DPL
TNO
US
RMN
Embolizzazione
nel caso in cui la TC evidenzi una
lesione vascolare con sanguinamento in
atto
L’approccio laparoscopico
nei traumi addominali
in caso di dubbio diagnostico
esplorazione laparoscopica
essa può rappresentare, a seconda delle
situazioni, l’ultima procedura diagnostica,
ma anche la prima terapeutica
Il ruolo della laparoscopia
nel politrauma
Condizione imprescindibile
Stabilità emodinamica
pressione sistolica > a 100 mm Hg, pressione diastolica > a
60 mmHg,
frequenza cardiaca < a 110/min
con richiesta di infusione di cristalloidi < a 2 litri
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
L’approccio laparoscopico nei traumi addominali trova
indicazione sia nel trauma addominale penetrante che
nel trauma addominale chiuso con una sensibilità e una
specificità superiori nel primo caso rispetto al secondo
Simon Rj J Trauma 2002
Affidabilità della laparoscopia nel trauma chiuso
Sensibilità
Peritoneo
21/21 (100%)
Diaframma
5/6 (83%)
Specificità
3/3 (100%)
18/18 (100%)
PPV
NPV
21/21 (100%)
5/5 (100%)
3/3 (100%)
18/19 (95%)
Milza
2/3 (67%)
21/21 (100%)
2/2 (100%)
21/22 (95%)
Duodeno
0/1
23/23 (100%)
0/0
23/24 (96%)
Pancreas
0/2 (0%)
Piccolo intestino
(0%)
1/3 (33%)
22/22 (100%)
21/21 (100%)
0/0
22/24 (92%)
1/1 (100%)
21/23 (91%)
Stomaco
2/4 (50%)
19/19 (100%)
2/2 (100%)
19/21 (90%)
Fegato
6/6 (100%)
18/18 (100%)
6/6 (100%)
18/18 (100%)
Rene
2/2
22/22 (100%)
1/1 (100%)
22/22 (100%)
Mesentere
(100%)
1/1 (100%)
21/21 (100%)
1/1 (100%)
21/21(100%)
Ortega et al. Surg Endosc. 1996
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
L’approccio laparoscopico nei traumi addominali
E’ indicato?
 Se si, quando?
 Come e cosa è necessario fare?
 E cosa non fare?

Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
 Mentre l’ispezione della parete addominale anteriore
e dei visceri solidi è relativamente facile da eseguire,
l’esplorazione completa dei visceri cavi presenta una
maggiore difficoltà, con il 9-18% di lesioni
misconosciute, soprattutto se localizzate sul bordo
mesenterico del piccolo intestino o nel colon
retroperitoneale
 Quindi una meticolosa e completa ispezione di
tutto l’intestino e del suo meso è condizione
“sine qua non” affinchè l’esame sia credibile
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
 Il pneumoperitoneo è preferibile venga eseguito con
tecnica “open”
 Posizione dei trocar
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
L’ispezione dell’addome deve essere
completa e ordinata variando anche più
volte la posizione del paziente
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
Le lesioni individuate possono essere trattate o
completamente in laparoscopia oppure con una
piccola laparotomia regolata
esempi sono:
 riparazione di lacerazioni del diaframma con suture o
apposizione di mesh
 sutura di perforazioni intestinali con punti o staplers
 emostasi di lacerazioni epatiche o spleniche con
applicazione di agenti emostatici,colla di fibrina,
coagulazione con argon, ecc..
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
E’ indicato?
 Se si, quando?
 Come e cosa è necessario fare?
 E cosa non fare?

Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
Non è indicato:
- nei pazienti con
instabilità emodinamica
- nei gravi traumi cranici
CASISTICA
traumi laparoscopici
 Lesione esofagea da corpo estraneo
 Scoppio gastrico
 Rottura traumatica del diaframma
 Ingestione di corpo estraneo (pietra)
 Perforazione intestinale da corpo estraneo (stuzzicadenti)
 Trauma penetrante del perineo
CASISTICA
Laparoscopia nel
paziente politraumatizzato
Paziente politraumatizzato
approccio multidisciplinare
al paziente chirurgico
IL RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL
POLITRAUMA
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ?
VANTAGGI

Minore degenza
 Minore morbilità
 Minore dolore post-operatorio
 Risparmio costi nella diagnosi preoperatoria
 Accuratezza 70-100% vs ECO 60% vs Rx 75% vs
TC 89%
 Eventuale incisione minima e mirata
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ?
SVANTAGGI
 Problemi organizzativi
 Carenza strutture attrezzate
 Aumento dei costi?
 Insufficienza ed errori per patologie
retroperitoneali
Il ruolo della laparoscopia nel
politrauma
Deve essere evitato un eccessivo
entusiasmo nel suo uso laddove altre
indagini diagnostiche o la semplice
osservazione del paziente sono sufficienti