Transcript attualita` in tema di politrauma : dalla fisiopatologia alla terapia

Azienda Ospedaliero-Universitaria
Consorziale Policlinico di Bari
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Consorziale Policlinico di Bari
 Assistenza
avanzata al
traumatizzato in Pronto
Soccorso: realtà a confronto
Dott. V. Angelillo
La Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italia
Riferimenti Normativi e Culturali



DPR 128/1969 : è previsto un organico autonomo di Pronto
Soccorso.
DPR 27/3/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle
Regioni per l’organizzazione del Sistema di Emergenza
Sanitaria articolato su due livelli:
a) Sistema di Allarme Sanitario (fase territoriale)
b) Sistema di Accettazione e Emergenza Sanitaria
(fase ospedaliera)
1996: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92
La Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italia
Riferimenti Normativi e Culturali



1992 : si istituiscono i Corsi Regionali per il Servizio
d’Emergenza 118
1997 : è riconosciuta la specialità ospedaliera in
Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza
2006 : è istituita la Scuola di Specializzazione
Admit to work up
Work up to admit
DEFINIZIONE DI TRAUMA
Danno
fisico causato
da energia meccanica
DEFINIZIONE DI POLITRAUMA
 POLITRAUMATIZZATO
: paziente
con più lesioni di cui una o più
sufficientemente gravi tali da
comportare una minaccia evidente
o latente alla sopravvivenza.
VALUTAZIONE E PRIORITA’
La gravità del trauma totale è
correlata al numero di traumi presenti
ed alla gravità del singolo danno
 Come in qualsiasi emergenza, la
valutazione, la diagnosi ed il
trattamento devono essere sequenziali
 E’ limitato il tempo per la raccolta dei
dettagli anamnestici, per l’esame
obiettivo, le indagini…

CAUSE DI POLITRAUMA
Ogni giorno in Italia si verificano 598
incidenti stradali, che provocano la
morte di 13 persone ed il ferimento di
altre 849.
 Nel complesso, nell'anno 2009 gli
incidenti stradali rilevati sono stati
111.493. Essi hanno causato il decesso
di 2.539 persone, mentre altre 80.715
hanno subito lesioni di diversa gravità.




Su base mondiale il trauma è responsabile del
9% dei decessi ed è la quarta causa di morte
dopo le patologie cardiovascolari, le malattie
infettive e i tumori.
Le vittime di traumi sono soprattutto giovani
In Europa si stima che il costo del trattamento
dei soli pazienti che decedono in conseguenza di
traumi sia complessivamente dell'ordine di 1-6
miliardi di Euro, mentre le spese per il
trattamento e l'assistenza dei sopravvissuti
ammonterebbero a centinaia di miliardi di Euro.
Golden hour

Negli anni settanta Mattox e Trunkey
hanno identificato nella "golden hour" il
momento ideale per trattare il
traumatizzato, associando, per primi,
l'intervento terapeutico ad un valore di
tempo. Questo concetto appariva come
un'esigenza primaria negli Stati Uniti,
dove il 60 % della mortalità era
concentrato nelle prime sei ore
provocato dallo shock e dal ritardo
terapeutico in presenza di condizioni
emorragiche.
“Golden
hour”
- TRUNKEY
Mortalità
Distribuzione Trimodale in 3 picchi
1°: il 50% in pochi secondi o minuti
○ rottura di cuore o grossi vasi
○ lacerazione del tronco dell’encefalo
2°: il 30% durante la GOLDEN HOUR
○ emopneumotorace
○ shock emorragico
○ rottura di fegato e milza
○ ipossiemia
○ ematoma extradurale
3°: il 20% nei giorni o settimane successivi
○ Sepsi
○ M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano)
Politrauma - Prognosi
- la corretta organizzazione del sistema sanitario nel gestire
l’assistenza, dalla fase extraospedaliera a quella
intraospedaliera, comporta una significativa riduzione della
mortalità e della morbilità
- La prognosi è direttamente correlata al tempo intercorso
tra evento traumatico e momento in cui viene prestato il
trattamento adeguato.
- La prognosi è molto influenzata dalle modalità con cui
vengono somministrate le cure iniziali, particolarmente in
quella che è definita “golden hour”.
118 – DEU 2° livello

La finalizzazione di questa filosofia ha
permesso di ottimizzare metodologia e tempo
di soccorso, definire la scelta dell'ospedale
idoneo secondo parametri clinici ed
identificare precise linee guida clinicoterapeutiche sia sul campo che nella fase di
stabilizzazione. Questo processo è stato
progressivamente consolidato dallo sviluppo di
sistemi di emergenza regionali, in cui viene
eseguito un soccorso avanzato da personale
con addestramento specifico, che ha come
terminale assistenziale e culturale il
dipartimento di emergenza o trauma Center.
LA CATENA DEL SOCCORSO
TRAUMATOLOGICO
Per ridurre la mortalità e la morbilità da trauma è
necessario attuare in modo coordinato una serie di
azioni definite
“catena del soccorso traumatologico”,
che vanno dalla fase di allertamento al trasporto
delle vittime alla struttura più idonea al loro
trattamento.
Gestione intraospedaliera
del politrauma

La “gestione” intraospedaliera del
politrauma prevede l’accoglienza,la
valutazione primaria e la
stabilizzazione definitiva (valutazione
secondaria) di tutti i traumatizzati
gravi; queste diverse fasi sono
sequenziali ed interdipendenti
(concatenate): ogni anello della catena
ha uguale importanza e, se debole, può
nuocere all’intero processo.

La prima fase d'ammissione
intraospedaliera avviene nella sala
d'emergenza (Sala Rossa) in cui
devono essere eseguite le manovre
di rianimazione e di diagnosi di
lesioni vitali al fine di trattare
l'ipossia cellulare e lo shock,
stabilizzare il pz e definire la
necessità di un intervento chirurgico
di emergenza.
Valutazione e priorità
La maggior parte dei pazienti con
trauma grave può essere distinta
precocemente come segue:
 Stato di coscienza depresso
 Difficoltà respiratoria
 Shock

Stato di coscienza depresso
Trauma cranico
 Ipossiemia
 Shock
 Alcool o intossicazione da farmaci
 Fattori precipitanti neurologici o
cardiaci
 Combinazione di più fattori

Difficoltà respiratoria
Trauma cranico, facciale, del collo e
del torace
 Grave distress respiratorio
(ostruzione delle vie aeree, danni
laringei, aspirazione polmonare,
trauma toraco-polmonare - pnx –
contusione polmonare).

Shock
 Ipovolemico
 Altri
tipi di shock (cardiogeno,
neurogeno)
L’acronimo “ABCDE” definisce l’ordine di
priorità di valutazione e di intervento per
tutti i pazienti traumatizzati
• A-Airway, vie aeree con protezione della
colonna cervicale
• B-Breathing, respirazione
• C-Circulation, circolazione, controllo
emorragie
• D-Disability, disabilità o stato
neurologico
• E-Exposure/Environment,
esposizione/ambiente, svestire il
paziente ma prevenire l’ipotermia
Valutazione primaria
• A-Airway ostruzione delle vie aeree
suggerita dal rumore (o silenzio)
respiratorio (movimenti paradossi del
torace, distress respiratorio, alterazione
dei riflessi di deglutizione)
• B-Breathing difficoltà respiratorie
(tachipnea, cianosi)
• C-Circulation circolazione (estremità
fredde, ritardato riempimento capillare,
polso rapido e debole, ipotensione)
• D-Disability disabilità o stato neurologico
A: vie aeree


Paziente cosciente = O2 ad alti flussi + Collare
cervicale
Paziente comatoso/eupnoico
O2 ad alti flussi + Collare cervicale
Manovre di disostruzione da caduta della lingua
Cannula rino-faringea/oro-faringea
SNG

Paziente comatoso/dispnoico
O2 ad alti flussi + Collare cervicale
IOT (o altro device per ventilazione artificiale)
+cannula orofaringea
SNG
B: respirazione

O2 terapia

Ventilazione artificiale / meccanica


Drenaggio toracico ( PNX iperteso-Emotorace
emodinam. significativo)
Monitorare FR e SaO2 (>90%)
C: circolazione





Controllo emorragie esterne
Doppio accesso venoso con cannule di grosso
calibro (18-16 G )
Fluido terapia
Catetere vescicale per il monitoraggio della
diuresi
Monitorare con ECG continuo FC e ritmo, PA
D: S.N.C



GCS se < 9 eseguire IOT; per valori 12-9
IOT facoltativa
Se ci sono segni di Ipertensione EndoCranica somministrare Mannitolo e diuretici
dell’ansa + iperventilazione
Monitorare con GCS ed esame neurologico
periferico
E: temperatura corporea


Paziente ipertermico = limitare la biancheria e
applicazione di borse con ghiaccio alla radice
degli arti
Paziente normo/ipotermico = Evitare
termodispersione Aumentare la T°C nelle
ipotermie moderate/severe con mezzi attivi
interni e/o esterni
Ossigenoterapia e
ventilazione

O2 ad alti flussi, via maschera
 IOT
(pz con trauma grave,
irrequieto, non cooperante)
Esami del sangue e test di
cross-reazione
Richiesta di emotrasfusione
 Esami ematochimici d’urgenza
 Emogas
 Esami biochimici (etanolo,
stupefacenti) utili nei pz con
alterazione dello stato di coscienza
per le implicanze medico-legali.

Terapia fluidica



Soluzione isotonica o soluzione
bilanciata (2-3 l nei primi minuti)
Plasma expander come seconda
scelta
intraossea
Diuresi - Analgesia
Catetere vescicale (o cisto-fix in
caso di sangue al meato uretrale)
 No furosemide
 Diuresi minima accettabile
0.5 - 2/ml/Kg/ora


Oppioidi e.v.
Valutazione secondaria
I traumi minori vengono inizialmente
trascurati in condizioni di emergenza
 Un esame secondario o addirittura
terziario è importante
 Il pz deve essere esaminato in
posizione supina e prona
 Attenzione alle regioni con
lacerazioni esterne, contusioni ed
abrasioni

Valutazione secondaria:
capo



Rivalutazione esame neurologico
Ispezionare naso e orecchie (presenza
di liquor o sangue)
Ispezione meticolosa dello scalpo
Valutazione secondaria:
colonna vertebrale
Colonna cervicale: presunzione di
frattura o dislocazione in tutti i pz
con stato di coscienza depresso fino a
evidenza del contrario
 Ricerca di ev. segni di trauma spinale
(vasodilatazione periferica, respiro
diaframmatico, paralisi, priapismo,
perdita del tono anale)

Valutazione secondaria:
torace-addome
Ricerca di:
 ev. fratture costali – volet costale
 Emotorace – pnx
 Traumi del cuore o dei grossi vasi (rari)
 Lesione di milza, fegato sono frequenti
(rari pancreas e duodeno)
 Trauma renale con ematoma
retroperitoneale è suggerito dalla
presenza di ematuria e dolore lombare
Valutazione secondaria:
pelvi - arti
Le fratture pelviche sono difficili da
evidenziare. Ematoma
retroperitoneale imponente.
Attenzione a lesioni vescicali e
uretrali
 La frattura delle ossa lunghe possono
determinare perdite ematiche di 1 l e
più. Serie quando sono esposte e
pluriframmentarie (associazione di
lesioni vascolari e nervose)

Diagnostica nel politrauma
 Eco
FAST
 DPL (?)
 Rx (torace – colonna cervicale bacino)
 TC total body + TC cervicale
FAST: Focused Assessment Sonography for Trauma
Elevata sensibilità nel riconoscimento dell’emoperitoneo che, nel traumatizzato, rappresenta uno degli
elementi determinanti per la successiva pianificazione diagnostico/terapeutica
EXTENDED FAST (E-FAST) 8 punti di esplorazione
Vantaggi dell’ecofast
recesso spleno-diaframmatico
tasca di Morrison
spazio pericardico
scavo Douglas
DPL
Rx
Solo tre esami radiologici dovrebbero
essere richiesti in un Dipartimento di
Emergenza:
 Rx torace supino
( no in caso di pnx clinicamente evidente)
Drenaggio con trocar

Colonna cervicale in L-L
 Bacino

CONTRIBUTO CASISTICO DEL
PRONTO SOCCORSO (2005-2008)
- SALA ROSSAPOLICLINICO BARI
TOTALE ACCESSI POLITRAUMA AL P.S.
nel periodo 2005-2008: 785
232 (29,6%)
F
M
553 (70,4%)
Classificazione in base al tipo di trauma
32
29 5
STRADA
DOMESTICO
123
LAVORO
TEMPO LIBERO
AUTOLESIONE
39
44
AGGRESSIONE
513
SPORT
DISTRETTI ANATOMICI INTERESSATI
NEL POLITRAUMA
PAZIENTI CON
INTERESSAM ENTO
182
DI 2 DISTRETTI
(23,2%)
PAZIENTI CON
INTERESSAM ENTO
DI 3 DISTRETTI
394
(50,2%)
209
(26,6%)
PAZIENTI CON
INTERESSAM ENTO
DI PIU' DI 3
DISTRETTI

Dei 394 pazienti con interessamento di
più di tre distretti:
- in 182 coinvolgimento di 4 distretti
- in 154 coinvolgimento di 5 distretti
- in 43 coinvolgimento di 6 distretti
- in 15 coinvolgimento di 7 distretti
Dei 785 politraumatizzati osservati:
- 7 pz. (0.9%) sono giunti cadaveri al Pronto
Soccorso
- soltanto 13 pz. (1.7%) deceduti al Pronto
Soccorso
Ciò comprova l’elevata qualità delle prestazioni
erogate presso La Sala Rossa del Pronto
Soccorso del Policlinico di Bari, soprattutto
in considerazione della gravità dei pazienti
trattati, essendo ben 209 quelli con
interessamento di 3 distretti e 394 quelli con
interessamento di 4-7 distretti.
Pianificazione
preventiva
Allertamento
Arrivo in PS
FAST
Sala
operatoria
Valutazione primaria e
ABCDE
Rx torace – bacino
– colonna FAST
Valutazione secondaria e
trattamento
TAC
Reparto
Sala
operatoria
Conclusioni

Ogni Dipartimento d’Emergenza deve
prevedere protocolli operativi validati,
condivisi dalle diverse figure
professionali che intervengono nella
gestione del politrauma e
periodicamente aggiornati.
Conclusioni
 Il
buon esito nella complessa
gestione del politrauma non
dipende tanto dalle qualità del
singolo medico e del team
infermieristico quanto dal buon
funzionamento del sistema
emergenza






trattamento pre-ospedaliero di qualità e tempestivo, pienamente
integrato con il centro ospedaliero ricevente
centralizzazione del paziente, mediante adeguato “triage” sul
campo, verso l’ospedale più idoneo
personale medico e paramedico esperto, formato specificamente
per tale tipo d’urgenze
idonea situazione logistica-strumentale dell’area di prima
ammissione intra-ospedaliera e degli ambiti diagnosticoterapeutici necessari all’iter del traumatizzato
ambito culturale che si sviluppi progressivamente affrontando la
tematica dell’emergenza, con momenti formativi e informativi
comuni e un continuo audit dell’attività svolta (necessità della
piena e fattiva collaborazione di tutti i settori interessati)
registro traumi per la registrazione dei dati.