Transcript P. Ialongo (Bari)

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL
CARCINOMA PANCREATICO
Ialongo Paolo
Divisione di Chirurgia Generale III
Universitaria
Ospedale Policlinico – BARI
Direttore Prof. Nicola Palasciano
colloca al 10 ° posto tra le neoplasie solide
più frequenti
 Tra i maschi : 4° causa di morte (dopo
polmone, colon-retto e prostata)
 Tra le donne : 5° causa di morte (dopo
mammella, colon-retto, utero-annessi e
polmone)
 Sopravvivenza a 5 anni : 1-5%
 Si
Il carcinoma pancreatico rappresenta una
patologia in costante aumento
L’aumento di incidenza potrebbe attribuirsi :
 Incremento
età media di sopravvivenza
 Miglioramento metodiche diagnostiche
 Incremento fattori di rischio
Purtroppo la diagnosi, ancora oggi, è troppo
tardiva e pertanto la
sua prognosi è decisamente infausta
Nel corso degli ultimi anni notevoli progressi
si sono verificati per ciò che concerne
l’affinamento diagnostico ed il trattamento
chirurgico con l’obiettivo di migliorare la
qualità di vita e la sopravvivenza
Elementi di valutazione basale per definizione
della resecabilità
 Assenza
di metastasi epatiche e/o carcinosi
peritoneale (eco, TAC, ERCP, PTC)
 Infiltrazione
vasi mesenterici
(TAC, arteriografia)
LAPAROSCOPIA ?
Ittero ostruttivo
(Gennaio 2003- Giugno 2012 : 158 pazienti)
88 M (55,7 %)
femmine
maschi
70 F (44,3 %)
Età media 69,7 ± 12,6 anni
(estremi 36-89)
Ittero ostruttivo : 158 pazienti
118 (74,7 %) pazienti
90 pazienti (57 % - non operabili)
ERCP + protesi biliare
per via endoscopica
NESSUN ALTRO
TRATTAMENTO
68 ( 43%) pazienti operati
 22 ( *9) duodenocefalopancreasectomia
 24 ( *6) gastrodigiunoanastomosi + derivazione
biliare
 10 ( *6) gastrodigiunoanastomosi
 10 laparoscopia esplorativa
 2 laparotomia esplorativa
*Laparoscopia
Tasso di resecabilità
13,9 %
PARAMETRI DEMOGRAFICI
Gruppo
Gruppo
chirurgico endoscopico
Età
64,4 ± 9,6
73,2 ± 13,3
Sesso
(maschio/femmina)
42/26
46/44
P
< 0,05
DEGENZA PAZIENTI OPERATI
DCP
Degenza (giorni)
27 ± 4
Altri
interventi
chirurgici
10 ± 5
P
< 0,05
MORBILITA’ - DCP
n. casi
%
Fistola pancreatica
2
9,09
Laparocele
1
4,54
Totale
5
13,63
MORTALITA’ OPERATORIA - DCP
2 pazienti (9 %) sono deceduti nel post-op.
immediato
RIPARTIZIONE IN STADI
Stadio Hermereck
n. casi
%
Stadio I – malattia localizzata
2
2,9
Stadio II – invasione tessuti vicini
(duodeno, vena porta e vv.
mesenterici)
Stadio III – metastasi linfonodali
8
11,8
30
44,1
28
41,2
Stadio IV – carcinoma diffuso
(metastasi epatiche e peritoneali)
La presenza di un carcinoma pancreatico viene
solitamente evidenziata quando il tumore è in fase
avanzata : nella nostra esperienza l’85,3% dei
pazienti appartiene a stadi avanzati (III e IV) nei
quali non è più perseguibile una chirurgia resettiva
con presunzione di radicalità oncologica
Importanza del bilancio pre-operatorio per definire la
resecabilità della neoplasia
PAZIENTE OPERABILE
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
LAPAROSCOPIA
 Evitare
laparotomie esplorative
 Propedeutica per chemio-radioterapia neoadiuvante
NEOPLASIE NON RESECABILI
 ERCP +
Protesi biliare
 Derivazione gastro-digiunale laparoscopica
NEOPLASIE RESECABILI
Solo la chirurgia exeretica ha significato in
termini di radicalità oncologica
PT : eradicazione localizzazioni multifocali e
linfadenectomia più estesa
Stadio II e III sopravvivenza migliore ma non
statisticamente significativa
Launois Dig Surg 1996
DCP : minore morbilità, mortalità e degenza
ospedaliera
Intervento di riferimento per neoplasie della testa
del pancreas
“Extended lymphadenectomy does not
benefit overall survival and there may even
be a trend towards increased morbidity.
Therefore should be performed only within
adequately powered controlled trials, if at
all”
Büchler Br J Surg 2007
MORBILITA’
DCP
Fistola pancreatica : 5-15%
PROGNOSI
Sopravvivenza a 5 anni dopo DCP : 15-20%
Cameron Ann Surg 1995
FATTORI PROGNOSTICI
 dimensioni
tumore (Ø < 3 cm.)
 interessamento linfonodale (40% vs 14%)
 margini resezione indenni (26 vs 8%)
 tipo istologico (adenoca : 1,3%, ca papillari
7,7%, neuroendocrini ad estensione
locoregionale 67%)
TRATTAMENTI PALLIATIVI
(obiettivo)
Ittero ostruttivo, ostruzione duodenale, dolore
TRATTAMENTI PALLIATIVI
A - ITTERO OSTRUTTIVO


Tecniche chirurgiche
Tecniche non chirurgiche : endoscopiche /
radiologiche in pazienti non operabili poiché
recidiva ittero : 17-38%
Watanapa Br J Surg 1992
TRATTAMENTI PALLIATIVI
B- OSTRUZIONE DUODENALE
 Contestualmente
a derivazione bilio-digestiva :
in caso contrario 13% operati entro 8 mesi e
mortalità operatoria 25% in presenza di
occlusione intestinale
CONCLUSIONI - 1
La chirurgia exeretica rappresenta la migliore
palliazione anche se è gravata da morbilità
e mortalità
CONCLUSIONI – 2
Riteniamo la laparoscopia avere un ruolo
1. diagnostico :
 Metastasi epatiche (eco intra-op.)
 Carcinosi peritoneale
2.

terapeutico :
DCP, gastrodigiunoanastomosi
LESIONE
TISSUTALE CHIRURGICA
(LUNGHEZZA FERITA CHIRURGICA)
“STRESS RESPONSE”
EFFETTO IMMUNOSOPPRESSIVO
SISTEMICO
MIGLIORE OUTCOME
FASE POST- OPERATORIA
LC vs OC
La laparoscopia e la chirurgia “fast track” in
effetti inibiscono il rilascio di fattori
infiammatori nel post operatorio con
conseguente riduzione dello stress chirurgico e
della immunosoppressione
Wang G. J Gastrointest Surg 2012
Il sistema immune del paziente potrebbe
essere capace di controllare la malattia
minima residua e l’insorgenza di metastasi
nell’immediato post-operatorio anche se non
è stato capace di controllare la crescita del
tumore primario
Whelan RL Surg Endosc 2001
-
GRAZIE
“