Transcript NC/NHOにおける臨床研究、治験の推進のための環境整備について

医療計画（精神疾患）
指標の活用方法等について
（平成２４年４月２７日説明会資料）
国立精神・神経医療研究センター
精神保健研究所 社会精神保健研究部
伊藤 弘人
医療法と医療計画
厚生労働大臣は基本方針
を定める（第30条の3）
厚生労働省告示改正
（平成24年3月22日）
「医療提供体制の確保
に関する基本方針」
医
療
法
厚生労働大臣は、技術的
事項について必要な助言
ができる（第30条の8）
医政局長通知
（3月30日）
「医療計画について」
医政局指導課長通知
（3月30日）
「疾病・事業及び在宅医療
に係る医療体制について」
都道府県は基本方針に即して、かつ地域の実情に応
じて医療計画を定める（第30 条の4第１項）
医療計画
（各都道府県）
医療の質の評価と改善のメカニズム
専門家
支払者
第三者評価 (1997-)
情報提供 (2007)
アカデミア
患者の選択(2007)
学会認定 スタンダード（指針）
医療提供者
利用者・患者
法律、政府
精神保健福祉法
地方自治体
(例：精神保健指定医、精神医療審査会)
健康保険法（診療報酬）
医療法（構造、医療安全、医療監視、情報提供、病床、医療計画）
医師法等の身分法
医療計画（2007）
Ito H. Changes in the remuneration system for psychiatric care in Japan. Die Psychiatrie 2011.
精神保健医療福祉マトリックス：定義と例
(A) インプット
定義
投入した資源
(B) プロセス
(c) アウトカム
サービスを提供 機能、有病率、死
で行った活動
亡率などの変化
(1) 国・ (1A) 精神保健 (1B) 入院率、ガ
地方 医療福祉関係 イドライン、標準
費、法律、政策 ケア
(2)地域
(2A) 病院・地域 (2B) サービス利
ケアのバランス、 用数、評価活動
ニーズ測定
(3)患者・ (3A) 利用者個 (3B) 継続性、ケ
アプロセス
利用者 人にニーズ測
定
(1C) 自殺率、ホー
ムレス率、等
(2C) 自殺率、アウ
トカム集計、身体
合併症・依存症率
(3C) 症状の軽減、
満足度、生活の質、
障害の程度
Thornicroft G & Tansella M. The Mental Health Matrix. Cambridge press, 1999.
既存資料による指標の作成・提示例（埼玉県）*
• 外来指標、入院・在院指標、社会復帰指標、地域・行政関連
指標、その他の指標で全国平均からの変位と変化を図示
注：平成7年～16年のデータに基づいて作成されている。
*岩﨑榮．精神保健サービスの評価とモニタリングに関する研究．平成14~16年度厚生
労働科学研究総合研究報告書．2005．
なぜ今、指標か
今回の改正で、「課題の抽出→数値目標→施策→評価→改善→施策→・・・」が強化されたため
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-2.pdf
指標のイメージ
○抽出された課題をもとに目標項目・数値目標を設定し、施策・事業を策定（plan）・実施（do）、評価（check）、改善（act）
1年後
目標
○年後
最
値数 達成
現
実施す 評価
達成 今後 終
目標項目
値目 まで
施策・事業の
今後の取 数
状
る施策 体制
数値
状況 の方 評
標 の時
達成状況価
組方針 値
価
価
針
期
地域連
全体的に順調
急性心筋梗塞
携クリ
２医 ５（全）
医療
地域連携クリ
３年 ティカ
現在の事
比較的順調
療 医療
審議 ３医療圏
ティカルパス
後 ルパス
一部に努力を要する 業を継続
圏 圏
会
導入医療圏数
モデル
全体的に努力を要する
事業
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-2.pdf
精神疾患の医療体制（イメージ）
参考
急性増悪の場合（入院）
身体合併症、
専門医療 等の場合
＜地域における精神科救急医療体制＞ ＜自院の患者への各病院の救急＞
○初発・初回入院（強い自殺念慮等）
○他害性ある場合
○非任意入院
重
症
度
・
生
活
障
害
程
度
（
・
社
会
的
緊
急
度
）
○増悪時の入院治療
*Behavioral and Psychological Symptoms of
Dementia （認知症の行動・心理症状）
○○精神科救急病棟、 ○○精神科病院
○精神障害者の
身体合併症
○身体疾患患者
の精神疾患
○重度患者
等
連携
発
症
職
域
健
康
管
理
（
産
業
医
・
健
康
管
理
室
等
）
身体合併症 等
＜ＢＰＳＤ*＞
○○精神科病院
○○一般病院
○○専門医療セン
ター
等
【治療～回復】
【
ア
ク
セ
ス
】
（
早
期
発
見
・
治
療
方
針
決
定
）
初期評価
○初期評価・治療
○適切な治療への振り分け
○治療抵抗性の判断
○○疾患医療センター（認知症等）
○○精神科診療所
等
○地域移行支援
○地域定着支援
○生活技能支援
○就労支援
○職場復帰支援
障害福祉サービス
事業所、相談支援
事業所
等
連携
障害福祉サービス
事業所、介護サービ
ス事業所
等
連携
初期・かかりつけ医治療
○スクリーニング
○初期治療
【予防】
○○病院○○科
○○診療所、○○歯科
診療所、○○薬局 等
【社会復帰（外来）】
○服薬中断防止
○アウトリーチ
○○精神科病院外来
○○精神科診療所
○○訪問看護ステーション
等
＜自院患者への対応＞ ○○薬局
発症予防・自殺予防・社会復帰支援（地域保健・学校保健）
時間の流れ
国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 伊藤弘人部長資料 一部改変
8
精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表5）*
予防・アクセス（うつ病含む）
構
造
指
標
治療・回復・社会復帰（うつ病を含む）
身体合併症
精神科救急
専門医療
○かかりつけ医等対応能
力向上研修参加者3)
◎P医療機関数6)
◎医療圏のP救急医療機関
数3)
◎P救急・合併症対応施設数3)
◎児童思春期病棟数
11)
GP連携会議開催地域数・紹
介ｼｽﾃﾑ構築地区数
◎P医療従事者数（各職種）7)
◎精神医療相談窓口・P救
急情報ｾﾝﾀｰ開設状況3)
◎救急救急ｾﾝﾀｰで「精神科」を
有する施設数6)
◎小児入院医療管理
料<5> 11)
往診・訪問診療P医療機関数6)
◎P救急入院料・急性期治
療病棟11)
◎入院を要する救急医療体制で
「精神科」を有する施設数6)
◎重度ｱﾙｺｰﾙ依存症
入院医療加算 11)
◎精神科訪問看護実施機関数6)
◎P救急医療体制整備病
院・診療所数6)
◎Pを有する一般病院数6)
○医療観察法指定通
院医療機関数12)
◎保健所等精神保健相
談・訪問指導数1)
◎P地域移行実施加算11)
◎P救急医療機関の夜間・
休日受診件数・入院件数3)
○副傷病名の精神疾患割合8)
○在宅通院精神療法
20歳未満4)
◎精神保健福祉ｾﾝﾀｰ相
談・訪問指導数2)
○非定型抗精神病薬加算Ⅰ（2種
類以下）4)
◎P救急情報ｾﾝﾀｰへの相
談件数3)
○P身体合併症加算4)
向精神薬薬剤種類数（3剤以上処
方率）
◎人口当たり年間措置患
者・医療保護患者数2)
抗精神病薬単剤率
○隔離・身体拘束数9)
過
程
指
標
○P社会復帰施設等利用実人数9)
◎精神障害者手帳交付数2)
○Pﾃﾞｲｹｱ等利用者数9)
○P訪問看護利用者数9)
ア
ウ
ト
カ
ム
指
標
○1年未満入院者の平均退院率9)
○在院期間5年以上かつ65歳以上退院患者数9)
○こころの状態5)
○3か月以内再入院率9)
◎退院患者平均在院日数8)
◎自殺死亡率（人口10万あたり）10)
P: 精神科
◎必須指標
○任意指標
1)
2)
3)
4)
5)
地域保健・健康増進事業報告
衛生行政報告例
事業報告
ナショナルデータベース解析
国民生活基礎調査
6) 医療施設調査
7) 病院報告
8) 患者調査
9) 精神保健福祉資料（630調査）
10) 人口動態統計
11) 診療報酬施設基準
12) 指定通院医療機関の指定
*2012年4月厚生労働省通知を改変
医療機能からの評価（総括表イメージ案）
領域
機能
医療圏
A
B
C
C
理念
地域生活中心のサービスの提供を目指している（総合的判断）
○
○
△
×
予防・アクセス
職域・学校・地域保健と精神科医等が連携している
かかりつけ医や身体疾患専門医が精神科医等と連携している
○
○
○
○
○
○
未
未
治療・回復
社会復帰
切れ目のないサービス（入院⇔外来⇔デイケア⇔アウトリーチ）
質の高い医療が提供されている
ニーズに応じて精神障害者手帳が交付されている
○○○未
○○△○
○△○未
○○○未
△
未
未
△
○
△
○
○
精神科救急
ソフト救急：医療機関が地域住民への医療に責任を持っている
ハード救急：関係者が住民の医療に責任を持っている
質の高い医療が提供されている
○
○
○
○
○
○
○
○
○
未
未
○
身体合併症
身体合併症医療が提供されている
○
○
○
○
専門医療（児童思春期・ｱﾙｺｰﾙ依存症等）が提供されている
○
○
○
○
医療の提供等に利用者の視点が反映されている
○
○
○
未
連携会議
多法人間での日常的な連携と場が組織されている（含：保健所）
○
○
未
未
アウトカム
アウトカムを盛り込んだ目標と施策が設定されている
○
○
○
○
ゆるやかな
「医療圏」
医療圏（人口10万人程度が理想）ごとで、精神科病院と総合病
院をひとつの単位とした整備を進めている
○
△
未
未
広域整備
身体合併症医療が提供されている（再掲）
ハード救急（再掲）：関係者が住民の医療に責任を持っている
（例：措置・医療観察法関連サービス）
専門医療
利用者の視点
○
（広域）
△
（広域）
ポイント
各地域に必要な要素
• 出口
• 緊急対応ができている
– 社会への復帰
– 介護保険・障害福祉
– 終末期医療
– 病院
– 往診・訪問看護サービス
– 地域精神科救急サービス
• 住民・患者・家族が参画している
• 連携している
• 継続治療を受けるところがある
• 入口
– 保健サービス
– 身体科医療
–
–
–
–
病院外来
診療所（精神科・身体科）
訪問看護ステーション
薬局等
住むところがある（自宅・グループホーム等【・長期在院病棟】）
入口
予防・アクセス
精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表5）*
予防・アクセス（うつ病含む）
構
造
指
標
治療・回復・社会復帰（うつ病を含む）
身体合併症
精神科救急
専門医療
○かかりつけ医等対応能
力向上研修参加者3)
◎P医療機関数6)
◎医療圏のP救急医療機関
数3)
◎P救急・合併症対応施設数3)
◎児童思春期病棟数
11)
GP連携会議開催地域数・紹
介ｼｽﾃﾑ構築地区数
◎P医療従事者数（各職種）7)
◎精神医療相談窓口・P救
急情報ｾﾝﾀｰ開設状況3)
◎救急救急ｾﾝﾀｰで「精神科」を
有する施設数6)
◎小児入院医療管理
料<5> 11)
往診・訪問診療P医療機関数6)
◎P救急入院料・急性期治
療病棟11)
◎入院を要する救急医療体制で
「精神科」を有する施設数6)
◎重度ｱﾙｺｰﾙ依存症
入院医療加算 11)
◎精神科訪問看護実施機関数6)
◎P救急医療体制整備病
院・診療所数6)
◎Pを有する一般病院数6)
○医療観察法指定通
院医療機関数12)
◎保健所等精神保健相
談・訪問指導数1)
◎P地域移行実施加算11)
◎P救急医療機関の夜間・
休日受診件数・入院件数3)
○副傷病名の精神疾患割合8)
○在宅通院精神療法
20歳未満4)
◎精神保健福祉ｾﾝﾀｰ相
談・訪問指導数2)
○非定型抗精神病薬加算Ⅰ（2種
類以下）4)
◎P救急情報ｾﾝﾀｰへの相
談件数3)
○P身体合併症加算4)
向精神薬薬剤種類数（3剤以上処
方率）
◎人口当たり年間措置患
者・医療保護患者数2)
抗精神病薬単剤率
○隔離・身体拘束数9)
過
程
指
標
○P社会復帰施設等利用実人数9)
◎精神障害者手帳交付数2)
○Pﾃﾞｲｹｱ等利用者数9)
○P訪問看護利用者数9)
ア
ウ
ト
カ
ム
指
標
○1年未満入院者の平均退院率9)
○在院期間5年以上かつ65歳以上退院患者数9)
○こころの状態5)
○3か月以内再入院率9)
◎退院患者平均在院日数8)
◎自殺死亡率（人口10万あたり）10)
P: 精神科
◎必須指標
○任意指標
1)
2)
3)
4)
5)
地域保健・健康増進事業報告
衛生行政報告例
事業報告
ナショナルデータベース解析
国民生活基礎調査
6) 医療施設調査
7) 病院報告
8) 患者調査
9) 精神保健福祉資料（630調査）
10) 人口動態統計
11) 診療報酬施設基準
12) 指定通院医療機関の指定
*2012年4月厚生労働省通知を改変
予防・アクセス
• 保健サービス（地域・職域・学校）との連携
– 総括表：職域・学校・地域保健と精神科医等との連携
– 指標（別表５）
• 保健所等精神保健相談・訪問指導数1)【必須】
• 精神保健福祉ｾﾝﾀｰ相談・訪問指導数2)【必須】
• こころの状態5)【任意】
• 身体科医療との連携
– 総括表：かかりつけ医や身体疾患専門医が精神科医等と連携
– 指標（別表５）
• かかりつけ医等対応能力向上研修参加者3)【任意】
• GP連携会議開催地域数・紹介ｼｽﾃﾑ構築地区数【推奨】
うつ*とライフスタイルの改善をめざす
（国立高度専門医療センターナショナルプロジェクト）
（慢性疾患患者）
100%
生活の質（QOL）の向上
波及効果
20~30%
生命予後改善**
例： 慢性疾患の疾患管理プログラムに
認知行動療法的アプローチを組み込む
5~10%
・うつ病の診断
・睡眠衛生教育
・積極的なモニタリング
・診断面接
・治療方針確認
・連携システム
←判別しにくい→
1~3%
（要：診断面接・治療方針確認）
←過剰診療
→うつ（不安）
過少診療→
→大うつ病性障害
軽い← 症状の重症度 →重い
→難治性
うつ病
*うつ（depression）：うつ状態とうつ病
**共同ケア（Collaborative care）は慢性疾患の症状改善・予後改善に寄与（国際的に確立したエビデンス）
スクリーニング導入の方向性
全症例
簡易検査
①
②
うつ病疑い
(10%～20%)
★身体症状の増悪
★高いストレス状況
★心理的・社会的・職業的
機能の障害
★睡眠障害
★過去のうつ病
②
①
ハイリスク群
③
鑑別診断
うつ病
(5%～10%)
○全症例のうつ病を検出
2015/4/13
×鑑別診断の負荷が大きい
④
③
④
社会精神保健研究部 奥村泰之、他
うつ病疑い
うつ病
○実施可能性の向上
×ハイリスク群は不明瞭
峯山智佳、奥村泰之、他
治療・回復・社会復帰
緊急対応ができる
精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例（別表5）*
予防・アクセス（うつ病含む）
構
造
指
標
治療・回復・社会復帰（うつ病を含む）
身体合併症
精神科救急
専門医療
○かかりつけ医等対応能
力向上研修参加者3)
◎P医療機関数6)
◎医療圏のP救急医療機関
数3)
◎P救急・合併症対応施設数3)
◎児童思春期病棟数
11)
GP連携会議開催地域数・紹
介ｼｽﾃﾑ構築地区数
◎P医療従事者数（各職種）7)
◎精神医療相談窓口・P救
急情報ｾﾝﾀｰ開設状況3)
◎救急救急ｾﾝﾀｰで「精神科」を
有する施設数6)
◎小児入院医療管理
料<5> 11)
往診・訪問診療P医療機関数6)
◎P救急入院料・急性期治
療病棟11)
◎入院を要する救急医療体制で
「精神科」を有する施設数6)
◎重度ｱﾙｺｰﾙ依存症
入院医療加算 11)
◎精神科訪問看護実施機関数6)
◎P救急医療体制整備病
院・診療所数6)
◎Pを有する一般病院数6)
○医療観察法指定通
院医療機関数12)
◎保健所等精神保健相
談・訪問指導数1)
◎P地域移行実施加算11)
◎P救急医療機関の夜間・
休日受診件数・入院件数3)
○副傷病名の精神疾患割合8)
○在宅通院精神療法
20歳未満4)
◎精神保健福祉ｾﾝﾀｰ相
談・訪問指導数2)
○非定型抗精神病薬加算Ⅰ（2種
類以下）4)
◎P救急情報ｾﾝﾀｰへの相
談件数3)
○P身体合併症加算4)
向精神薬薬剤種類数（3剤以上処
方率）
◎人口当たり年間措置患
者・医療保護患者数2)
抗精神病薬単剤率
○隔離・身体拘束数9)
過
程
指
標
○P社会復帰施設等利用実人数9)
◎精神障害者手帳交付数2)
○Pﾃﾞｲｹｱ等利用者数9)
○P訪問看護利用者数9)
ア
ウ
ト
カ
ム
指
標
○1年未満入院者の平均退院率9)
○在院期間5年以上かつ65歳以上退院患者数9)
○こころの状態5)
○3か月以内再入院率9)
◎退院患者平均在院日数8)
◎自殺死亡率（人口10万あたり）10)
P: 精神科
◎必須指標
○任意指標
1)
2)
3)
4)
5)
地域保健・健康増進事業報告
衛生行政報告例
事業報告
ナショナルデータベース解析
国民生活基礎調査
6) 医療施設調査
7) 病院報告
8) 患者調査
9) 精神保健福祉資料（630調査）
10) 人口動態統計
11) 診療報酬施設基準
12) 指定通院医療機関の指定
*2012年4月厚生労働省通知を改変
治療・回復・社会復帰
• 連携の強化
– 総括表：切れ目のないサービスの提供
•
•
•
•
•
精神科医療機関数6) 【必須】
精神科医療従事者数（各職種）7) 【必須】
往診・訪問診療P医療機関数6) 【推奨】
精神科訪問看護実施機関数6) 【必須】
精神科地域移行実施加算11) 【必須】
• 利用者数：精神科社会復帰施設・ﾃﾞｲｹｱ・訪問看護9)【任意】
• 医療の質
– 総括表：質の高い医療の提供
• 非定型抗精神病薬加算Ⅰ（2種類以下）4) 【任意】
• 向精神薬薬剤種類数（3剤以上処方率）【推奨】
• 抗精神病薬単剤率【推奨】
• 優先順位の高い対象者
– 総括表：ニーズに応じた精神障害者手帳交付数【必須】
進
認
ゆるやかなキャッチメントエリアの構築（患者の選択）
未整備地域
都道府県
（医療圏域の整備）
整備状況の確認
未整備地域での整備促進
各地域での実施状況確認
（医
整備
未整
各地
EXCELの可視化ツールを利用
大分類
I 精神医療
中分類
・うつ病
・薬物中毒
・精神科治療
指標
・抗精神病薬による治療（2種類以下）
・抗精神病薬による治療（3種類以上）
藤森研司: 配布データの理解と可視化ツールの操作方法. 2012.3.23
(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-3.pdf)
EXCELの可視化ツールを利用
指標名
データ
Y県 A圏
抗精神病薬による治療（2種類以下） レセ件数 X1
抗精神病薬による治療（3種類以上） レセ件数 X2
Y1
Y2
手計算
Y県の非型薬多剤率 = X2/(X1+X2)
A圏の非型薬多剤率 = Y2/(Y1+Y2)
藤森研司: 配布データの理解と可視化ツールの操作方法. 2012.3.23
(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-3.pdf)
ターゲットの優先順位化が必要
米国での疫学調査*の再分析（15～64歳）**
全体（8,098人）
良好（5,476人: 67.6%）
広義の治療ケア（669人: 8.3%）
199人（2.5%）
295人（3.6%）
1,643人（20.3%）
153人（1.9%）***
218人
（2.7%）
22人
（0.3%）
92人 ←例：近親の死等で
日常生活に支障
（1.1%） （非精神科的支援を希望）
生活能力の障害
（485人: 6.0%）
精神医学的診断（2,309人: 28.5%）
【結論（上記再分析および先行研究から）】**
・地域住民の15～30%は過去12ヶ月の間に精神障害である。
・地域住民の5～7%は、生活能力の障害を有している。
・地域住民の約1.7%（上記では1.9%）は、重度で継続的な精神障害***である。
*Kessler et al., 1994 (National Comorbidity Survey). ** Frank RG & Glied SA, 2006.
***病気が重篤で、生活能力の機能に著しい障害があり、しばしば非任意入院（医療費の大半を消費）
対象（ターゲット）の考え方
対象（ターゲット）が不明確なモデル
A = 未治療患者
B = プライマリケアの受療者
C = 専門医療受療者
A
A
B
CC
Mild
Severe
軽度
重度
Severity
of symptoms/disability
症状・障害の重症度
精 75％
神
障
害 50％
の
年
間 25％
有
病
率
Psychiatric morbidity : annual prevalence
Psychiatric morbidity : annual prevalence
精 75％
神
障
害 50％
の
年
間 25％
有
病
率 0％
対象（ターゲット）が明確なモデル
A = 未治療患者
B = プライマリケアの受療者
C = 専門医療受療者
A
B
C
0％
Mild
Severe
軽度
重度
Severity of symptoms/disability
症状・障害の重症度
Thornicroft G & Tansella M. Better mental health care. Cambridge, 2009.
優先順位の高い対象
＜横（水平）の連携（注１）＞
• 精神科医療と身体科医療・他サービスとの連携
– 認知症（すべての認知症ではない）
– 身体疾患と精神疾患の合併・併存
• 身体疾患患者で精神疾患（うつ等）を合併・併発（注２）
• 精神疾患患者で身体疾患を合併・併発
＜縦（垂直）の連携（注１）＞
• 精神科医療間の連携（重度精神障害者）
– 高齢長期在院者の「地域移行」（多くは65歳以上）
– 精神科救急・急性期医療と在宅医療との連携（注２）
注１：精神科医療へのアクセスに対する抵抗感等が影響し、未発見や適切な治療が提供されていないことがあるため、予
防・早期発見・早期治療にはさまざまな次元での連携が不可欠である。
注２：自殺予防対策は、保健行政上優先順位の高い対象である。医療計画の策定では、予防や普及啓発にも言及しつつ、
かかりつけ医を受診する自殺念慮のある患者、精神科で治療中の自殺念慮の強い患者、救急部門へ搬送される自
殺未遂者等、すでに医療との接点のある自殺ハイリスク患者を想定すると考えられる。
精神科救急
• 精神科救急に関する要素の整備
– 総括表：ハード救急（関係者が住民の医療に責任を持つ）
• 医療圏の精神科救急医療機関数3)【必須】
• 精神医療相談窓口・精神科救急情報ｾﾝﾀｰ開設状況3) 【必須】
• 精神科救急入院料・急性期治療病棟11) 【必須】
• ゆるやかな「医療圏」での精神科救急整備
– 総括表：ソフト救急（医療機関が地域住民への医療に責任を持つ）
• 精神科救急医療体制整備病院・診療所数6) 【必須】
• 精神科救急医療機関の夜間・休日受診件数・入院件数3) 【必須】
• 精神科救急情報ｾﾝﾀｰへの相談件数3) 【必須】
• 医療の質
– 総括表：質の高い医療が提供されている
• 人口当たり年間措置患者・医療保護患者数2) 【必須】
• 隔離・身体拘束数9)【任意】
アウトカム
WHO-AIMS (2009)
領域
指標
政策と法的フレームワーク
1.1:
1.2:
1.3:
1.4:
1.5:
Mental health policy
Mental health plan
Mental health legislation
Monitoring human rights implementation
Financing of mental health service
メンタルヘルスサービス
2.1: Organizational integration of services
2.2: Mental health outpatient facilities
2.3: Day treatment facilities
2.4: Community-based psychiatric inpatient units
2.5: Community residential facilities
2.6: Mental hospitals
2.7: Forensic inpatient units
2.8: Other residential facilities
2.9: Availability of psychosocial treatment in mental health facilities
2.10. Availability of psychotropic medicines
2.11. Equity of access to mental health services
かかりつけ医におけるメンタルヘ
ルスケア
3.1: Physician-based primary health care
3.2: Non-physician-based primary health care
3.3: Interaction with complementary/alternative/ traditional practitioners
人的資源
4.1: Number of human resources
4.2: Training professionals in mental health
4.3: Consumer associations and family associations
4.4: Activities of user/consumer associations and family associations and
other NGOs involved in mental health
住民教育と他領域との連携
5.1: Public education and awareness campaigns on mental health
5.2 Formal links with other sectors
5.3: Links with other sectors: activities
評価と研究
6.1: Monitoring and mental health services
6.2: Mental health research
http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/
OECDで提案された指標
領域
継続性
指標
退院後の適時の外来でのフォローアップP
重複診断の患者の退院後の継続的受診P
フォローアップ率の民族による差P
精神的問題での入院治療の後の継続性P
ケア・コーディ
重度精神障害者のケースマネジメントP
ネーション
うつの急性期での受診P
精神科患者の再入院O
治療
物質関連障害の治療期間P
高齢者への抗コリン・抗うつ薬の使用P
急性期での抗うつ薬の継続的な治療P
維持期での抗うつ薬の継続的な治療P
患者アウトカム 重度精神障害者の死亡率O
Pプロセス
Oアウトカム
*重複診断：精神医学的診断・物質関連障害
http://www.oecd.org/document/25/0,3746,en_2649_37407_37091033_1_1_1_37407,00.html
Unplanned schizophrenia re-admissions to the same hospital, 2007
統合失調症退院患者の計画されていない再入院率
31.9
27.0
Sweden
23.2
Denmark
22.6
Norway
21.4
Ireland
18.1
OECD (12)
17.7
Belgium (2006)
16.5
New Zealand
16.4
Canada (2005)
Italy (2006)
14.8
Spain
10.9
United Kingdom
8.5
Slovak Rep. (2006)
6.3
40
30
20
32.2
31.8
28.2
25.9
25.3
20.6
24.7
20.3
19.2
23.1
18.2
18.0
16.7
18.7
15.9
17.2
17.6
15.1
13.3
16.3
10.4
11.5
8.8
8.2
5.7
6.9
Finland
10
Age-sex standardised rates per 100 patients
0
0
10
Female
Male
20
30
40
Age-standardised rates per 100 patients
http://www.oecd.org/document/25/0,3746,en_2649_37407_37091033_1_1_1_37407,00.html
基本指標の領域（IIMHL, 2011年9月現在）
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
根拠に基づいた薬物治療
根拠に基づいた社会心理的介入
物質使用（薬物・アルコール）
継続性とケアのコーディネート
アクセス
効率性
患者安全
法的側面
アウトカム測定
リカバリー
追加調査領域：利用者の評価・満足度
アウトカム
• 予防・アクセス
– こころの状態5)【任意】
• 治療・回復・社会復帰／精神科救急
– 1年未満入院者の平均退院率9)【任意】
– 在院期間5年以上かつ65歳以上退院患者数9)【任意】
– 3か月以内再入院率9)【任意】
– 退院患者平均在院日数8)【必須】
• 全過程を通じた指標
– 自殺死亡率（人口10万あたり）10)【必須】
利用者の観点からみた精神科病床のゴール
精
地域
神
入院
入院
生活
障
害
者
「青い」部分を多く
の
生
活
地域
入 社会復帰 地域
の 入院
施設
生活
院 リハビリテーション 生活
場
住民・患者・家族の参画
1
基本
「 オレ ン ジ　手帳」 (案)
わたし のプロ フ ィ ール（ １ ）
各施設間での必要な情報の交換、 情報提供と パス 適応に同意し ま す。
ご 本人
様
ご 家族
様
ＴＥＬ（
確認する項目
大正・ 昭和・ 平成　年　月　日（ 才）
地域連携パス
様
ＴＥＬ（
記
憶
主介護者名
(　歳) 関係
ＴＥＬ：
(
(
□：男性　○：女性
■：死亡　□　◎：本人
現在の同居者は○で囲む
≪ご 家族や知人、 隣人の方など 必ず連絡がつく 電話番号≫
関係
医療機関
連絡先
ＴＥＬ：
(
主治医
)
医療機関を 受診する 時、 介護サービ ス 機関を 利用する 時は
必ずこ の手帳を 、 お出し く ださ い。
ＴＥＬ：
(
)
３．ときどき忘れる
１・２・３
２．数年前のことも
忘れている
３．ときどき忘れる
１・２・３
１・２・３
３．できる
１・２・３
外出状況
１．外出なし
３．１人で可能
１・２・３
金銭管理
１．全介助
２．一部介助
３．不明
１・２・３
薬の内服
１．全介助
２．一部介助
３．できる
１・２・３
食事介助の必要性
１．全介助
２．一部介助
３．なし
１・２・３
食 １食あたりの食事量
事
１．減少傾向
２．変化なし
３．食べすぎ傾向
１・２・３
１日の水分量
１．減少傾向
２．変化なし
３．とりすぎ傾向
１・２・３
排泄介助の必要性
１．全介助
２．一部介助
３．なし
１・２・３
１．あり
２．たまにある
３．なし
１・２・３
１．常時使用
２．夜間のみ使用
３．なし
１・２・３
入浴介助の必要性
１．全介助
２．一部介助
３．なし
１・２・３
入浴拒否
１．あり
２．たまにある
３．なし
１・２・３
介助の必要性
１．全介助
２．一部介助
３．なし
１・２・３
１．あり
２．たまにある
３．なし
１・２・３
１．全介助
２．一部介助
３．できる
１・２・３
１．徘徊
２．幻覚妄想
３．夜間不眠
１・２・３
４．日中傾眠
５．興奮
６．無関心、意欲低下
４・５・６
７．火の不始末
８．不潔行為
９．異食行為
７・８・９
ト
イ 尿・便失禁
レ おむつ使用
＜専門医療機関＞
２．数日前のことも
忘れている
１．若い頃のことも
忘れている
２．一部介助
主治医
)
１．数分前～数時間
前の事も忘れている
１．できない
風
呂
ＴＥＬ：
氏名
連絡のと れる 時間帯
電話番号
□昼間（ 午前・ 午後） □夜間　□昼夜
(
)
□昼間（ 午前・ 午後） □夜間　□昼夜
(
)
□昼間（ 午前・ 午後） □夜間　□昼夜
(
)
□昼間（ 午前・ 午後） □夜間　□昼夜
(
□昼間（ 午前・ 午後） □夜間　□昼夜
１・２・３
自力歩行
(紙パンツ含)
開始日 平成　年　月　日
チェック欄
３．不明
３．なし
同居 ・ 別居
)
２．なし
２．たまにある
行
動
＜かかり つけの医療機関＞
連絡先
選択肢　（あてはまる番号を選びチェック欄に○印）
１．あり
１．あり
(ジェ ノ グ ラ ム )
医療機関
過去の出来事に
対して
家族の認識が
できない
）
□独居　□同居
5
開始時
□国民年金　□遺族年金　□厚生年金　□共済年金
≪家族構成≫
）
ここ数ヶ月間の
悪化傾向
最近の出来事に
対して
生活状況 自宅　・ 施設　（ 施設
名：
(家族・ 介護機関用)
※　６ヶ月毎に記載の場合
年　月
(性別)
男・ 女
）
成年後見人
認知症進行度チェ ッ ク 表
）
ふり がな
生年月日
（ 続柄： ）
3
（ 関係：
名 前
年金受給状況
さ まの
(本人・ 家族)
記入者：
＜同意書＞
着
服の前後を間違える
脱
ボタン
他の症状の確認
２．家族と一緒なら
可能
１．表情が良くなり穏やかになった
１
)
２．意欲が出てきた
２
(
)
３．一度言ったことを繰り返す回数が減った
□昼間（ 午前・ 午後） □夜間　□昼夜
(
)
４．以前と変わりない
□昼間（ 午前・ 午後） □夜間　□昼夜
(
)
介護者の方の印象
３
４
記載者
関係
提供：田口真源氏（日本精神科病院協会高齢者医療・介護保険委員会委員長）
認知症の地域連携クリティカルパス
http://www.nisseikyo.or.jp/home/about/04hojyokin/2011_1/01.html
国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 伊藤弘人部長 提供資料
資料提供：山田明美氏（佐久総合病院地域医療連携室）
地域連携（ゆるやかな医療圏）
「地域の中の病院」（「地域が病院」）へ
これからの地域医療
地域での社会資源が乏しい時代
障害福祉
サービス
訪問
看護
訪問診療
訪問看護
外来
デイ
ケア
進
認
ゆるやかなキャッチメントエリアの構築
未整備地域
都道府県
（医療圏域の整備）
整備状況の確認
未整備地域での整備促進
各地域での実施状況確認
（医
整備
未整
各地
「２人主治医制」という考え方
「主治医交代制」
地域サービス
入院
外来
「２人（複数）主治医制」
地域住民へのケアに
責任を持つ
外来
入院
入院医療機関
外来
入院
外来
外来
外来
地域サービス
外来
入院医療機関
入院
入院医療機関
全体像を意識することが大切
入院医療
医療計画
行動制限
（隔離・身体拘束）
地域生活
障害生活支援
福祉
計画
医療支援
介護保険
支援に関する基本的姿勢
計画
43
参考サイト
「精神疾患の医療計画について」
http://www.ncnp.go.jp/nimh/syakai/index.html
44