Transcript Troubles du développement - Archive-Host

TROUBLES DU
DÉVELOPPEMENT
F.GERME, psychiatre & addictologue.
Développement psychomoteur
 L’activité
motrice de l’enfant est l’instrument
fondamental pour conquérir son univers. On ne peut
l’étudier seulement du point de vue physiologique.
 Il doit être rattaché à la vie psychique de l’enfant.
 Un
développement moteur normal sous entend un
psychisme d’une certaine qualité.
 L’activité motrice intentionnelle ne peut être séparée de
l’intelligence, de la connaissance.
Développement psychomoteur
 Le
tout petit enfant agit.
 Puis il est progressivement capable de se représenter
ce qu’il a agit, dans son psychisme.
 Il passera ainsi de l’immédiat et du concret à des
conduites plus élaborées, qui nourriront le psychisme en
retour (interactions sociales; etc.).
 L’activité motrice est également en relation avec le
développement émotionnel.
 Le
tonus musculaire traduit l’état émotionnel, le communique.
Développement psychomoteur
 Le
dialogue tonique précède le dialogue verbal:
 L’activité
motrice est fonction des échanges émotionnels entre
la mère et l’enfant.
 Pour que le développement PM de l’enfant soit harmonieux,
il est nécessaire que l’enfant se sente bien et qu’il éprouve
du plaisir.
 L’expérience retentit sur la maturation, l’accélère. Le défaut
d’expérience la ralentit (carences).

Exp de Frédéric II de Prusse auprès de jumeaux séparés: Le
jumeau élevé par la nourrice qui parle développe le langage
oral. L’autre, élevé par la nourrice qui ne parle pas, ne
développe pas le langage oral par faute de stimulation.
Développement psychomoteur

Maturation du SNC:


7 mois in utero: La morphologie du SNC est achevée. 10 milliards
de neurones.
Myelinisation: (accélère la vitesse de conduction) débute in utero,
se termine à 2 ans. Les derniers myelinisés sont les centres du
langage, de la gnosie (connaissance), de la praxie (action).



Cela peut s’observer par l’étude des réflexes.
La formation des synapses.
L’organisation électrique du cerveau.



Avant 3 mois, en EEG, pas de différence de tracé veille-sommeil.
Enregistrement non modfié par les stimuli ext.
Après 3 mois: Modification du tracé qd ouvre ou ferme les yeux. Le
cerveau intègre des informations ext.
8-9 mois: L’activité de veille et de sommeil se différencie.
Développement psychomoteur
 L’organisation
 Le
des gds systèmes neurofonctionnels:
développement du cerveau se spécialise par l’organisation
de capacités fonctionnelles qui rendent possible la construction
du moi:
 Organisation de nos expressions émotionnelles, des centres
sensori-moteurs, des centres perceptifs et analyseurs, etc.
Développement psychomoteur

Chez le nouveau né prématuré:
Les lésions ischémiques siègent en priorité dans la substance
blanche.
 Le contrôle moteur est ainsi altéré, et une infirmité motrice
cérébrale souvent spastique s’installera progressivement au
cours de la première année,
 Avec des fonctions intellectuelles relativement préservées.


Chez le nouveau né à terme:
Les lésions asphyxiques siègent en priorité dans la substance
grise (cortex, noyaux gris, tronc cérébral).
 Des déficits intellectuels et sensoriels sévères s’associent
souvent à l’IMC.

Développement psychomoteur

A la naissance:




Rares moments d’éveil. Souvent par la sensation de faim, à l’approche
des têtées.
Il sait voir, entendre, goûter, sentir et bouger.
Hypertonie des membres, hypotonie du tronc.
Mais son comportement est régi par des réflexes involontaires contrôlés
par la artie inférieure du cerveau: Fonctionnement sous cortical.





Réflexe de succion qd on effleure les lèvres. Une bouffée de mouvements de
succion de 4 à 5 secondes. Bouche et motricité faciale.
Réflexe de marche automatique. Redressement des membres, du tronc,
succession de pas.
Réflexe de Moro: Qd on le soulève du plan horizontal par les mains et qu’on
le relâche: Abduction-extension des bras (ouverture), puis adduction et
flexion des bras (embrassement).
Grasping, réflexe d’agrippement. (peut soulever l’enfant).
Etc.
Développement psychomoteur

2 mois:


3 mois:






Quelques vocalises. Sourire social apparait.
Disparition de certains réflexes archaiques.
S’intéresse à son corps: regarde sa main.
Peut prendre appui sur ses avant bras en position ventrale.
Préhension de quelques secondes possible, involontaire.
Gazouillis.
4 mois:




Tête droite qd est tenu assis.
Peut rouler sur le dos et les côtés (contrôle des muscles abdominaux)
Réunit ses mains. Joue avec le hochet et le perd. Retire la serviette
devant son visage.
Rit aux éclats.
Développement psychomoteur

6 mois:
 Tient
assis en trépied. Tenu debout, il sautille.
 Saisit ses pieds.
 Se retourne dos-ventre.
 Préhension volontaire acquise.
 Lallations: Chaîne de syllabes. Varie volume, débit,
expressions.
 Jette objet, avec la permanence de l’objet.
 Tend les bras pour être pris, sourit devant le miroir,
grogne qd on lui prend un jouet.
Développement psychomoteur

9 mois:






Rampe. Se tient debout en s’appuyant.
Préhension en pince supérieure.
Premiers mots, en syllabes redoublées.
Apprend à tendre un jouet, puis à l’échanger.
Découvre les premiers outils.
12 mois:





Marche de l’ours, à 4 pattes, sur les mains et les pieds. Premiers
pas qd est soutenu.
Pointe de l’index.
Mots-phrases « maman gâteau »: 2 mots ayant une signification.
Emboîte, encastre (rond ds le trou, etc.).
Comprend des phrases simples (où est ta chaussure?).
Développement psychomoteur

18 mois:
Monte descend les escaliers en se tenant à la rampe.
 Commence à courir, à sauter sur les 2 pieds, s’accroupit.
 Lance une balle, retire ses vêtement si simple.
 Peut manger seul assez proprement.
 Gribouillis avec plaisir.
 Jargon mature, vocabulaire de 7 à 10 mots.
 Imite l’adulte, désigne son nez, sa bouche, désigne des
images.
 Sait être propre le jour.

Développement psychomoteur

2 ans:
 Court
vite, tape dans le ballon.
 Dessine en tenant bien son crayon, copie un rond
 Explosion du vocabulaire: Parle constamment.
 Phrases explicites. Utilise le « je », « moi », « tu », le
verbe. Phrases de 3 mots.
 Peut être propre la nuit.
 Classe par couleur. Puzzle de 4 pièces.
 Comprend 2 à 3 ordres, désigne 4 à 5 parties de son
corps.
Développement psychomoteur

3 ans:
Descend les escaliers en alternant les jambes.
 S’habille seul, dont les chaussures.
 Dessine un bonhomme têtard.
 Copie une croix, empile 10 cubes.
 Explosion du vocabulaire. « Pourquoi??? ».
 Utilise les temps des verbes.
 Quelques chansons enfantines.
 Compte jusque 10.
 Propreté totale.
 Dit son nom, son âge, son sexe.

Développement psychomoteur

4 ans:
Pédale sans petites roues.
 Copie un carré.
 Construit un pont de cubes.
 Reconnait haut, bas, grand, petit.
 Pareil, pas pareil, hier, demain, quand, comment.
 Raconte des petites histoires.


5 ans:
Met ses lacets. *
 Reproduit un triangle.
 Compare deux poids.

Développement du langage
 Consultation
entre 4 et 8 ans souvent.
 Période d’acquisition du langage parlé, puis de la
lecture et de l’écriture.
 Retentissement sur toutes les interactions de l’enfant
avec son environnement, voire à des difficultés
psychoactives si importants.
 Toujours rechercher un déficit auditif++.
 Parler, c’est parler à l’autre, mais à soi aussi.
 L’acquisition
du langage se développe avec une
régularité frappante.
Développement du langage

Le prélangage (jusqu’à 13 mois, parfois 18):
 D’abord
cris manifestent un malaise physio.
 Puis préformes de comm avec l’entourage, grâce aux
réactions que donne la mère aux cris.
 1 mois: Babillage, lallations.
 6-8 mois: Echolalie.
 Répond
à la parole de l’adulte par une mélopée continue.
 L’adulte ajuste son discours à la capacité de réception de
l’enfant.
Développement du langage

Le petit langage (10 à 30 ou 36 mois):




Quelques mots: Papa, maman, encore, tiens, donne, etc.
12 mois: 10 mots. 24 mois: 200 mots.
La compréhension passive précède toujours l’expression active.
Période du « mot-phrase »:


Les premières phrases: 18 mois.




Signification du mot dépend du contexte gestuel, mimique, situationnel. Le
langage accompagne toujours l’action, la renforce, mais ne s’y substitue
pas encore.
Combinaison de 2 « mot-phrases ».
Premiers maniements conceptuels et oppositions sémantiques.
Le « parler bébé » est identique au « retard de parole » quand il
persiste au-delà de 3-4 ans.
Rôle de la famille est considérable: Bain de langage. Sans cela,
appauvrissement ou retard d’acquisition du stock verbal.
Développement du langage

Le langage (à partir de 3 ans):
Enrichissement quantitatif (1500 mots à 15 ans), et
qualitatif.
 Langage devient un moyen de connaissance, un substitut de
l’expérience directe. Prend la place du geste.
 3 ans: Apparition du « je »: 1ère étape de l’acquisition du
langage.



Enfant répète mots qui vont être réinvestis dans son activité
verbale « libre »
4-5 ans: Acquisition syntaxique du langage.

Peut se passe du support concret pour communiquer.
Développement du langage
 L’acquisition
du langage introduit l’enfant dans le
système symbolique le plus achevé,
 Pris
dans l’interaction et l’interaffectivité entre le jeune
enfant et son entourage.
 Désignation, pointage, attention conjointe, échange du
regard sont des précurseurs au langage verbal.
 Passe de l’indication à l’évocation: Gestion de la distance,
tolérance de l’absence.
 Contemporain du développement de jeux symboliques et
organisation de scénarios imaginaires.
 Gage d’indépendance pour l’enfant.
Développement du langage

Troubles de l’articulation:
Zozotement, schlintement (écoulement latéral d’air).
 Fréquent et banal si <5ans. Rééducation s’impose si >5ans.
 Peuvent persister en contexte oppositionnel ou régressif.


Retard de parole:

Mauvaise intégration des phonèmes d’un mot.


Ex: confusion de phonèmes, omission des finales, déplacement de
phonèmes (« valabo »), assimilations.
Si persiste à âge >5 ans, perturbation de l’intégration et
l’apprentissage de la parole.
Développement du langage

Retard simple de langage:









Ni arriération intellectuelle, ni surdité, ni organisation psychotique.
Perturbation de la construction de la phrase, la syntaxe.
Retard apparition de la 1ère phrase, >3 ans.
« parler bébé » prolongé.
Agrammatisme, verbe à l’infinitif, mauvaise utilisation du pronom
personnel. Omission de mots, barbarismes, fausses liaisons, etc.
Pronostic plus réservé si trouble de la compréhension est associé.
Peut être suivi de bégaiement, dyslexie-dysorthographique.
Etiologie: Immaturité cérébrale ou carence stimulation langagière,
ou absence d’appétence langagière.
Aide orthophonique, psychomotricienne vs fixation à 5 ans.
Développement du langage

Dysphasie grave:
 Perturbations
sévères du langage, associant troubles de
l’expression à troubles de la compréhension, persistants
au-delà de 6 ans.
 Associe:
 Trouble
de la capacité de répétition
 Perturbations phonologiques (omissions, simplifications, etc.).
 Baisse du stock vocabulaire.
 Retard morphosyntaxique global. Mauvaise maîtrise des
règles grammaticales, problèmes d’homonymie.
Développement du langage
 La
dysphasie est classiquement isolée. Pas de RM,
 Gd écart entre les subtests de performance et de subtests
verbaux. Test WISC: écart ++ entre subtests de
performance et subtests verbaux.
 Pas de trouble du comportement/contact, vs psychose.
 Mais difficultés affectives fréquentes: émotivité, instabilité
affective, impulsivité, colères fréquentes, repli.
 Relations aux autres normales, jeux OK ou problématique
poss.
Développement du langage

L’évolution est particulièrement difficile à prévoir.
Chez l’enfant jeune, il n’est pas aisé de distinguer le retard
simple de langage qui disparaitra spontanément d’une
dysphasie qui persistera et s’aggravera sans traitement.
 Amélioration de la dysphasie sous traitement, mais des
difficultés persistent durablement souvent.
 Si la prise en charge est avant 8 ans, le cursus scolaire peut
être normal.
 Risque de confusion avec la débilité et la psychose.

Développement du langage

Prise en charge:
 Thérapie
orthophonique intense, 3x par semaine,
longuement poursuivie.
 Repose
autant sur la technicité de l’approche que sur le but
d’utiliser la parole comme mode de communication.
 Psychomotricité.
 Psychothérapie.
 Traitement
institutionnel comme l’HDJ si difficultés
scolaires majeures.
Développement du langage

Dyslexie, dysorthographie:
 Dyslexie:
 Difficulté
à acquérir la lecture à l’âge habituel.
 En dehors de toute débilité ou déficience sensorielle.
 Plus ou moins associée à des Tr de l’orthographe.
5
à 15% des enfants!
 On ne peut en parler avant 7 ans et demi.
 Avant
cet âge, les erreurs similaires sont banales par leur
fréquence.
Développement du langage

Dyslexie:

Confusion des graphèmes:
dont la correspondance phonétique est proche (a-an, u-ou), dont
la forme est proche (p-q, d-b).
 Inversions (or-ro, cri-cir), omissions (bar-ba, arbre-arbe), additions,
substitutions.

Difficulté à saisir le découpage et rythme de la phrase.
 La compréhension du texte est rarement complète.
 Les difficultés scolaires, initialement centrées sur la lecture,
deviennent rapidement globales sans TTT.

Développement du langage

Dysorthographie:
 Fautes
constatées sont banales au début de
l’apprentissage,
 Sont semblables à celles constatées en lecture:
 Confusion,
inversion, omission, confusion de genre, de
nombre, erreurs syntaxiques grossières (leçon-le sont).
Développement du langage

Facteurs étiologiques de la dyslexie:

Génétiques: Garçons>filles, familles, jumeaux.


Souffrance cérébrale périnatale.







Gss et accouchement difficiles, préma, réa néonat).
Troubles perceptifs (vue: oculomotricité?).
Equilibre psychoaffectif


Fragilité constitutionnelle portant sur les capacités d’apprentissage du
langage.
Souvent Tr comportement impulsif, PAA fréquents.
Problématique de la symbolisation.
Un trouble de la personnalité maintient un état conflictuel actif et ne
favorise pas l’apprentissage scolaire, la lecture.
Milieu socioculturel: Bas.
Intelligence: rechercher une débilité.
Pédagogie: méthode globale de lecture?
Développement du langage

Dyslexie, traitement:
 Rechercher
et traiter un trouble de la personnalité,
pouvant empêcher de nouveaux apprentissages.
 Rééducation chez un enfant motivé.
 Majorité des cas: diminution ou disparition des
difficultés en 6 à 24 mois.
Développement cognitif

De sa naissance à sa mort, l’être humain se transforme à
mesure qu’il traverse les différentes périodes de sa vie.

Le bébé, l’enfant, le pré-adolescent, l’adolescent et l’adulte
connaissent de grandes étapes dans le développement de
leurs facultés intellectuelles.

Il est primoridial d’avoir des connaissances sur la croissance
et le développement de l’enfant pour estimer la maturité.

Le développement cognitif se fait en parallèle des
développements physiques (des systèmes neuronaux, etc.),
du développement psychosocial.
Développement cognitif

La finalité est l’adaptation à l’environnement.

Interviennent:
La maturation neurologique.
 Le rôle de l’exercice, l’expérience effective.
 Les interactions et transmissions sociales.


Les mécanismes sont:
L’assimilation: Incorporation d’éléments du milieu à la
structure en construction de l’enfant.
 L’acomodation: Modifications de le structure de l’individu en
fonction des modifs du milieu.

Le développement cognitif

Définition des fonctions cognitives:
L’intelligence est l’activité qui permet à l’être humain
d’apprendre, de connaitre, d’utiliser son savoir, de créer, de
s’adapter au monde et de le maîtriser. (Dailly).
 Efficience scolaire mais aussi les capacités d’intégration
sociale, de compréhension des relations interindividuelles.
 Test existent, de Piaget, Binet.
 Sous entend l’équipement neurophysiologique de base mais
aussi le processus de maturation individuelle, la satisfaction
dans la relation.


Difficile à détacher du développement affectif.
Le développement cognitif


Certaines acquisitions cognitives sont possibles,
d’autant plus aisées qu’elles correspondent à des
stades développementaux précis.
L’accession au stade suivant nécessite l’intégration
du stade précédent. Toute perturbation de l’un
perturbe les suivants.
Le développement cognitif

Compétence sociale:
 Capacité
d’autonomie des principales conduites
socialisées.
 Qualité des facteurs relationnels.
 Est une sorte de maturité sociale.
 Les tests de socialisation viennent donc compléter les
tests cognitifs.
Le développement cognitif

Déterminants des capacités intellectuelles:

Facteurs héréditaires (études sur les jumeaux).
Mais transmission polygénique complexe car aucune loi de
transmission héréditaire n’a pu être vérifiée.
 Degré variable de capacité à apprendre.


Facteurs environnementaux (études sur les adoptions).
Qualité des relations affectives a un rôle considérable.
 Enfants carencés gravement ont une efficience intellectuelle
médiocre.
 Un trouble affectif a un impact sur le développement cognitif.

Le développement cognitif

Epreuves de Piaget:




Conversation avec l’enfant où s’échangent argumentation et
contre argumentation, permet d’appréhender la structure même
du raisonnement.
Situer le niveau de raisonnement en fonction de divers stades qui
représentent autant de structures logiques différentes.
Période pré-opératoire (2-7ans).
Période des opérations concrètes (7-11ans).


Comprend que 2/4>1/4 en comparant le 1 et le 2.
Période des opérations formelles (>12 ans).


Capacité à raisonner par hypothèse, considérer le réel comme un cas
particulier.
Comprend que 2/6=1/3.
Développement cognitif

La conception piagetienne:
Travaux sur la description du fonctionnement cognitif de
l’enfant par l’observation directe de l’évolution des
stratégies pour résoudre un problème expérimental.
 Il propose 4 stades du développement cognitif.
 Chaque individu est obligé de passer par ces 4 stades,
puisque chacun conditionne le suivant, et à chaque fois
l’édifice des connaissances acquises jusque là est reconstruit.
 Ainsi, de la naissance à l’âge adulte, une personne ne
perçoit pas le monde de la même façon.

Développement cognitif

La conception piagétienne:

Le stade sensori-moteur (0 à 2ans):
L’enfant construit peu à peu une intelligence pratique liée à l’action.
 Par ex, l’action d’attraper son doudou en allongeant le bras, ou le jeu
où le bébé doit trouver la forme à mettre dans le trou correspondant.


Le stade des opérations symboliques (2 à 6ans):
La pensée symbolique permet à l’enfant de se représenter des objets
absents ou des événements passés grâce à des symboles et des signes.
 La pensée d’autrui n’est pas perceptible. Il peut jouer au médecin, mais
ne peut se représenter ce que pense le médecin dont il jour le rôle.
 Imitation, dans les jeux (non réciproques).

Développement cognitif

La conception piagétienne:

Stade des opérations concrètes (7 à 11ans).
Comprend le principe de conservation sans prendre compte de la
forme, convient de l’équivalence quelque soient les
transformations.
 Il n’y a pas plus de pâte à modeler si le bout est plus long.
 Puis accès à la conservation de la substance, du poids et du
volume (volume d’eau dans des verres différents).
 Accepte le point de vue des autres, se décentre. Coopération
possible dans un groupe.


Stade des opérations formelles (12 ans et +):

L’adolescent acquiert une nouvelle forme de raisonnement où le
point de départ est constitué d’hypothèses et de propositions. Il
peut considérer que le réel ne représente qu’une partie de
l’ensemble des possibles.
Développement cognitif

Comme les repères d’âge du développement physiologique,
il y a une variabilité interindividuelle pour les âges de
passage d’un stade à l’autre: Au sein d’une même classe, les
élèves peuvent être dans différents stades de
développement cognitif.

Ex: Le stades de opérations formelles implique la capacité
de prévoir les conséquences d’une action à long terme. Il
devient possible de planifier sa vie, et les réaménagements
matériels, relationnels, affectifs.

La pensée hypothético déductive permet d’élargir le champ
des solutions perçues, protégeant du découragement,
dépression, la dépendance.
Développement moral
 Pour
Kohlberg, le stade ou niveau de jugement moral
d’une personne ne dépend pas de ses choix moraux
particuliers, mais du type de logique inhérente et de la
source d’autorité sur lesquelles repose la justification de
ses choix.
 On voit qu’une perturbation des interactions avec les
parents, les pairs, peut compromettre l’aptitude à
porter un jugement moral sur ses actes, ses prises de
risque, et peut favoriser les passages à l’acte et leur
répétition.
Développement moral
3
stades de raisonnement moral:
 Morale

La valeur morale des actes est déterminée par les réactions des
sources d’autorité (parents, etc.).
 Morale

conventionnelle:
Le jugement moral est déplacé du bénéfice personnel vers des
jugements basés sur les règles édictées par des groupes
d’appartenance (famille, pairs, église, nation, etc.) et qu’il ne
remet pas en cause, valorisant confiance, loyauté, respect,
gratitude.
 Morale

préconventionnelle:
post conventionnelle:
L’adolescent devient apte à juger quand les règles et lois
peuvent être ignorées ou amendées dans certaines circonstances,
au profit de principes librement choisis.
Développement émotionnel

Au cours du développement émotionnel, le sujet développe son
identité, ses aptitudes à gérer ses émotions.

Le développement cognitif de l’individu doit lui permettre
d’identifier au mieux les émotions qu’il ressent, en les amenant
dans le champs de la conscience. Cela est préalable au fait de
trouver leur source, d’y faire face.

Dans le cas contraire, les ressentis vont être à l’origine d’une
colère, frustration que l’adolescent ne pourra reconnaitre, nommer
et dominer. Cela pourra s’extérioriser par un comportement
agressif ou violent.

L’enfant acquiert la faculté de définir les conflits, reconnaitre ses
émotions de celles des autres, élaborer des voies de résolution de
ces conflits.
Apports psychanalytiques






Freud n’observe pas les enfants, mais travaille sur le passé infantile de
ses patients névrosés.
L’enfant est au centre de la psychanalyse, puisque l’on recherche des
reviviscences de conflits de l’enfance.
Le Moi a le rôle d’établir un système défensif et adaptatif entre
réalités externes et exigences pulsionnelles.
Le Surmoi est formé de l’intériorisation des images et des exigences
parentales. Dans le développement « normal », leur respect apporte
une satisfaction par l’identification aux images parentales.
Le ça est caractérisé par les pulsions, agressives et libidinales.
Il y a donc du point de vue économique un conflit entre les pulsions
(libidinale, agressive, principe de plaisir) et les défenses qui leur sont
opposées (refoulement, etc.).
Apports psychanalytiques

Les stades sont la mise en correspondance de
Une source pulsionnelle (zone érogène),
 Un objet particulier (type de relation d’objet),
 D’un certain type de conflit.



L’ensemble représente un équilibre temporaire entre la
satisfaction de la pulsion et le contre investissement
défensif.
Suivent normalement une succession temporelle.

1 stade englobe et recouvre le précédent, qui existe toujours (vs
Piaget).
Apports psychanalytiques

Problèmes dans la progression:

Fixation: Le lien entre la pulsion et l’objet est trop étroit. La
pulsion ne peut plus changer d’objet, ce qui fait obstacle au
développement. Un événement ou une situation affective a
tellement marqué que le stade suivant est inhibé/impossible

Régression: Retour à des buts, des satisfactions pulsionnelles
caractéristiques des stades antérieurs.

Fixation et régression expliquent les dysharmonies
observées.
Apports psychanalytiques


Le fonctionnement mental se fait par opposition entre principe de
plaisir (évacuation, décharge des pulsions) et principe de réalité (Les
interdits, les limites, la temporisation.
La mise en acte:

Est normale chez l’enfant est incapable de lier ses pulsions efficacement.
Est un PAA pathologique si elle entrave durablement l’investissement des
processus secondaires.

Les stades libidineux:


La sexualité infantile n’est pas limitée à la génitalité (tout ce qui concerne les
activités de la première enfance en quête de jouissance locale, que tel ou tel
organe est susceptible de procurer.
Apports psychanalytiques

Le stade oral (0 à 12mois):
 La
source du plaisir est la bouche.
 L’objet de plaisir est le sein maternel.
 La satisfaction libidinale est appuyée sur le besoin
physiologique d’être nourri.
 Non différenciation mère-enfant. La mère n’est pas
reconnue dans sa totalité.
 L’investissement affectif s’appuie sur les expériences de
satisfaction des besoins physiologiques.
Apports psychanalytiques

Stade anal (2ème année):
Début de l’acquisition du contrôle sphinctérien.
 Source pulsionnelle: Muqueuse ano-rectale.
 Objet pulsionnel: Le boudin fécal.
 Plaisir autoérogène de l’expulsion, plaisir de la rétention,
avec opposition aux parents.


Stade phallique (3-4èmes années):
Source pulsionnelle: Organes génitaux.
 Objet pulsionnel: Le pénis (garçon ET fille).
 Satisfaction par érotisme urétral, masturbation.


Pénis n’est pas l’objet génital, mais l’organe de puissance, de
complétude narcissique).
Apports psychanalytiques

Le complexe d’Oedipe (5-6 ans):
 Objet
pulsionnel n’est plus le pénis, mais le partenaire
privilégié du couple parental.
 Source de pulsion: l’excitation sexuelle recherchée dans
la possession de ce partenaire.
 L’entrée est marquée par l’angoisse de castration:
 Crainte
du garçon de perdre son pénis.
 Désir de la fille d’en acquérir un.
Apports psychanalytiques

Le complexe d’Œdipe:
 Garçon:
 L’objet
de la pulsion sexuelle est la mère.
 Il déploie ses ressources libidinales pour la conquérir.
 Père devient un objet de rivalité/menace, mais aussi à
imiter pour s’en approprier la puissance.
 Fille:
 Déception
de na pas avoir de pénis. Se détourne de la
mère.
 Nouveau but: Obtenir du père ce que la mère lui a refusé.
 Renonce à son pénis, recherche auprès du père un
dédommagement sous la forme d’un enfant.
Apports psychanalytiques

Déclin du complexe d’Œdipe:
 Renoncement
progressif à posséder l’objet libidinal,
 Sous la pression de l’angoisse de castration (garçon), et
de la peur de perdre la mère (fille).
 Déplacement et sublimation permettent à l’énergie
libidinale de trouver une satisfaction (investissement des
processus intellectuels, de la socialisation).

Adolescence: Réactivation du complexe d’Œdipe:
 Par
l’accession pleine et entière à la génitalité.
Psychopathologie de la différence des
sexes

Freud a pu parler de la sexualité des enfants sans honte ni
agressivité.

Il est probable que sans la période de latence de l’enfance,
il n’y aurait pas de sexualité, mais une fonction
reproductrice comme pour la plupart des animaux.

L’enfant doit alors qu’il grandit se reconnaitre un sexe et
renoncer à l’autre, et accepter de ne pas trouver avant
longtemps un véritable objet de satisfaction sexuelle.

La période de latence permet une gamme d’expériences,
d’essais-erreurs-découverte.
Psychopathologie de la différence des
sexes

La différenciation sexuelle:
 Sexe
génétique: 46 XY XX.
 Sexe gonadique: Gonades mâle-femelle.
 Sexe corporel: Caractères sexuels:
 Primaires
(organes génitaux internes et externes).
 Secondaires (pilosité, seins, morphologie, etc.).
 Sexe
de l’état civil.
 Puis le sexe vécu.
 Renvoie
à la notion de l’identité sexuée dans laquelle se
reconnait l’individu.
Psychopathologie de la différence des
sexes

Anomalies chromosomiques:

45 XO: Syndrome de Turner.


47 XXY: Syndrome de Klinfelter.


Morphotype masculin, longiligne, +/- débilité.
Hermaphrodisme vrai par mosaïque chromosomique est
possible.


Morphologie féminine, malformations et débilité.
Peut donner tous les types d’ambiguïté sexuelle.
Anomalies gonadiques:
Puberté précoce (8ans fille, 9 ans garçon).
 Retard pubertaire ( 13 ans fille, 14 ans garçon).

Psychopathologie de la différence des
sexes
 Stoller,
Kreisler:
 Le
sexe social, le sexe assigné à l’enfant par les parents,
constitue le pôle organisateur autour duquel s’affirme
l’identité sexuée de l’enfant lui-même.

Études des cas d’hermaphrodisme.
 Socialement,
le sexe mâle sert encore souvent de
référence, les valeurs féminines étant plus volontiers
négatives. L’enfant dès son plus jeune âge est imprégné
de ce mode de pensée.
Psychopathologie de la différence des
sexes

Période fusionnelle normale avec la mère, où le bébé par la
séparation-individuation établit son sentiment d’existence.


Puis il doit reconnaitre son appartenance à un sexe, renoncer au
fantasme de complétude et d’omnipotence.




L’enfant se reconnait comme individu, avant de se reconnaitre un sexe.
Reconnaissance d’un manque et émergence du désir.
Mais reste physiologiquement immature: La sexualité ne se résume
pas à la génitalité.
Organisation de la sexualité de l’enfant autour de ces 4 termes:
Manque-désir, complétude-plaisir.
L’enfant accepte son manque et projette la complétude sur le
couple de ses parents.

Le mythe de la scène primitive à partir duquel s’organise la curiosité
sexuelle.
Psychopathologie de la différence des
sexes
C’est à 2-3 ans que l’enfant semble reconnaitre son
appartenance à un sexe.
 La curiosité sexuelle s’exprime à 3-5 ans.



Questions, comportements exhibitionnistes.
Jeux de manipulation/exploration à 5-6 ans:
Jeu du docteur.
 Honte et gêne à l’égard des adultes apparaît.


7-8 ans: Mise à l’écart de l’autre sexe, jusqu’à la puberté
généralement.

Evolution en parallèle des théories sur la conception du
bébé (fécondation orale, naissance par l’anus ou l’ombilic,
etc). Acte sexuel et scène primitive teintés d’agressivité.
Psychopathologie de la différence des
sexes

Développement normal:
6-7 mois: Découverte du corps, premières manipulations des
organes génitaux.
 2-3 ans: Recherche du plaisir masturbatoire. S’atténue puis
reprend vers 5-6 ans.
 Période de latence: Diminution de ces conduites.
 Reprise quasi constante à l’adolescence.


Anomalies:
Masturbations intempestives en contexte névrotique,
habituellement culpabilisées (crainte de maladie, dommage,
anomalie des organes génitaux).
 Exhibitionnisme. Parfois sans retenue dans la psychose (témoigne
de la méconnaissance des limites de son corps).
 Pulsion voyeuriste peut prendre une allure excessive.

Psychopathologie de la différence des
sexes

L’homosexualité:



Ce n’est qu’après la période de latence, à l’adolescence, que
l’identité sexuelle et le choix du partenaire sexuel se pose
véritablement.
Normalité et valeur de l’homosexualité, positive ou négative varie
selon la société: Maladie, délit, ou situation privilégiée!
Homosexualité et période de latence:



Renforcement de l’identité de genre: Ne jouent qu’entre enfants du
même sexe. Désintérêt ou mépris pour l’autre sexe.
Ebauches de comportements homosexuels de groupe: Concours de
taille du sexe, de puissance urinaire, attouchements manuels, buccaux.
Mais cela ne prédispose pas significativement à une orientation
ultérieure vers des partenaires du même sexe.
Psychopathologie de la différence des
sexes
 Homosexualité
et période de latence:
+
important: L’enfant qui ne joue qu’avec le sexe opposé:
L’apparente hétérosexualité cache un doute sur l’identité de
genre, peut ocnstituer un véritable noyau homosexuel
ultérieur, avec identification aux conduites sociales du genre
opposé.

Père faible, mère hostile à l’égard du sexe de son enfant, etc.
sont des possibilités.
Psychopathologie de la différence des
sexes

Déviations sexuelles particulières:

Travestissement:





L’identité de sexe est assurée: Se reconnait comme garçon.
Mais identité de genre est fluctuante.
Episodique, à des moments de crise: Angoisse abandonnique, rupture
familiale.
Père absent, mère complaisante face à l’enfant qui se déguise.
Transsexualisme:




Conviction d’un sujet biologiquement normal d’appartenir à l’autre sexe:
L’identité de sexe est perturbée.
Mais l’identité de genre est profondément ancrée: Totale identification au
sexe opposé.
Ne consulte qu’à l’âge adulte, pour une chirurgie de changement de sexe.
Relation symbiotique à la mère, père absent.
Psychopathologie de la différence des
sexes

Perversité-perversion:


Perversion: Conduite déviante où le partenaire n’est utilisé que
comme objet pour obtenir la satisfaction sexuelle.
Perversité: Structure mentale. Assimilée à un comportement sadomasochique prévalent.

L’organisation pulsionnelle de l’enfant dit pervers révèle un
envahissement de la pulsion libidinale par la pulsion agressive:



Plaisir est pris à mordre, attaquer, détruire, souiller, etc.
Si le maniement de l’agressivité est une phase normale et
importante de l’apprentissage de l’enfant, habituellement ces
deux pulsions se dégagent à la phase de socialisation (7-8 ans).
Chez certains enfants, le plaisir et la jouissance ne s’obtiennent
que dans un climat de destruction (sadisme) ou de souffrance
(masochisme).
Déficience mentale

Définir une limite supérieure est problématique
 QI<85?
(serait définie par les tests scolaires).
 Ou inaccession aux structures de la pensée formelle?

CIM-10, DSM-IV-R:
 RM
léger: 50<QI<69.
 RM moyen: 35<QI<49.
 RM grave: 20<QI<34.
 RM profond: QI<19.
Déficience mentale




1.5 à 5.5% des enfants d’âge scolaire.
60% garçons.
Mais conditions de passation test QI variables.
Un enfant peut évoluer ds les deux sens.
Déficience mentale

DM profonde:
 Niveau
mental ne dépasse pas 2-3 ans.
 Retard massif ds la petite enfance de toutes les acquisitions,
qui demeureront incomplètes.
 Autonomie des conduites de la vie quotidienne est partielle
(alimentation, toilette, contrôle sphincters).
 Amélioration possible dans une bonne relation.
 Pas de langage, quelques mots/phonèmes.
 Dépendants d’un tiers ou d’une institution.
 Anomalies morpho/neuro, crises d’épilepsie fréquents.

DM sévère et modérée:
 Âge
mental <6-7 ans.
 Retard fréquent du développement psychomoteur.
 Une autonomie des conduites sociales est possible dans un
environnement chaleureux et protecteur.
 Langage asyntaxique (dép stimulation de l’entourage).
 Lecture et scolarisation impossibles.
 Pensée reste pré-opératoire.
 Perturbations relationnelles importantes si DM sévère ou
profonde:

Isolement, retrait affectif, stéréotypies, violence à la frustration,
automutilations possibles.
 Troubles
du schéma moteur, débilité motrice possible.
Déficience mentale

DM légère et limite:









Caractérisée par l’échec scolaire.
Développement psychomoteur normal en début de scolarité
généralement.
Pas d’anomalie grossière du langage.
Insertion extra-scolaire satisfaisante.
Rares anomalies somatiques.
Ce sont les exigences d’une scolarité obligatoire qui conduit à les
isoler du groupe.
Incapacité à accéder à la pensée formelle est une limite à la
progression à l’école primaire.
L’équilibre affectif, la qualité des relations avec l’entourage, les
facteurs socio-économiques et culturels jouent là un rôle fondamental.
Perturbations relationnelles:


Instabilité, opposition, trouble des conduites (vols, etc.), ou passivité,
inhibition.
Débilité harmonieuse si pas de trouble affectif.
Déficience mentale

Mais il n’y a pas d’étiologie unique ni d’uniformité
clinique:
 Harmoniques/dysharmoniques.
 Exogènes/endogènes.
 Exogène
liée à étiologie malf, infectieuse, toxique, etc., donc
dysharmonique.
 Endogène sans étiologie évidente: Polygénique, harmonique.
Déficience mentale

Généralement chez les enfants déficients:
Le niveau des épreuves verbales est inférieur au niveau des
épreuves non verbales.
 Les épreuves sensori-motrices sont moins bien réussies,
comme le test d’exploration du schéma corporel.
 Mais les épreuves d’intelligence psychosociale sont d’un
meilleur niveau.


Les déficiences sont un symptôme témoin des structures
mentales sous jacentes, sans être reliées à une étiologie
organique précise.
Déficience mentale
«
La débilité mentale pourrait être comprise comme
l’aboutissement d’un processus ou d’une série de
processus de nature et d’origine diverses.
 La forme du dysfonctionnement et donc du symptôme
clinique serait déterminée par le moment du trauma et
par l’histoire du développement, plutôt que par
l’étiologie ».
 Garrone et coll.
Déficience mentale

Cliniquement, après évaluation du QI:
 Etude
discriminative des fonctions cognitives, et des
divers troubles instrumentaux associés (langage,
développement psychomoteur).
 Recherche étiologique.
 Evaluer la place de cette atteinte des fonctions
cognitives eb tant que symptôme au sein de
l’organisation mentale particulière.
Déficience mentale

Déficience dysharmonique:

Concomitance de facteurs déficitaires, de troubles
instrumentaux (du langage, des praxies, etc.) et de troubles
affectifs variables.
À versant psychotique. Angoisses profandes, retrait ou agitation,
bizarrerie, pb distinction réel-imaginaire.
 À versant névrotique: Moins de déficience intellectuelle,
association à phobies, obsessions, conduites d’échec, inhibition.


Déficience harmonique:

Toute l’organisation mentale est structurée autour du déficit.
« abrase » les autres symptômes.
Déficience mentale

Facteurs étiologiques:
 Organiques:
 Toute
atteinte du SNC.
 Plus fréquemment retrouvés si déficience est profonde.
 Psychosociaux:
 Plus
importants dans les déficiences légère et limite.
 Stimulation culturelle par l’environnement, conditions
socioéconomiques, climat affectif.

La prise en charge de la déficience mentale:

Abord psychothérapeutique (soutien).




Mesures pédagogiques:




Si déficit apparaît comme symptôme d’une souffrance psychoaffective
(angoisse, Tr des conduites associé).
Guidance familiale (rejet, hyperprotection, démission).
Déculpabiliser, requalifier les parents.
Rééducation individuelle (orthophonie, etc.).
Classes d’adaptation, perfectionnement, sections d’éducation
spécialisée, école nationale pour débiles légers et moyens; etc.).
Enjeu=réintégration du circuit scolaire normal, ou meilleure prise en
considération du cas individuel.
Mesures institutionnelles:


Placement en externat, hopital de jour, lieu regroupant les aides citées
plus haut.
Internat si situation de rejet, conflits++ ou aliénation de la famille.
Autisme


L’autisme de Kanner appartient au champs des « troubles
envahissants du développement », comme d’autres tableaux
de psychose infantile, d’autisme atypique.
TED:





Altération globale des capacités de communication.
Perturbation des relations aux autres,
Activités et intérêts restreints et répétitifs.
Pas de retard mental dans la définition, mais le fonctionnement
moral a souvent des particularités.
Psychoses infantiles:


Altération de l’organisation progressive de la personnalité
Capacité d’adaptation à la réalité variable selon le niveau
d’angoisse de l’enfant et du niveau d’exigence sociale.
Autisme

L’autisme infantile:
 Réalité
clinique diverse et variée.
 Evident à partir de 30-36 mois.
 1ers symptômes après un intervalle libre de 12-18mois.
 Signes précurseurs vers 12 mois souvent.
 0.7 à 14 pour 10 000, 3 garçons pour une fille.
 25% ont un QI normal (>70); 50% sont dans la zone
de débilité légère à modérée (50<QI<70).
Autisme infantile

Troubles du contact:
 Ne
cherche pas à entrer en contact, à attirer l’attention,
n’accroche pas du regard, n’imite pas autrui. Il n’y a
pas d’expression de plaisir, de partage d’intérêt (pas
de pointage).
 Au maximum l’autre est considéré comme une partie de
soi, ou par un segment isolé de son corps (cheveux,
orifices du visage).
 Regard vide et lointain.
Autisme infantile

Troubles de la communication et du langage:
Absence d’(apparition du langage, sans tentative de
communiquer par gestuelle ou mimique.
 Pas de jeu de « faire semblant » ou d’imitation sociale.
 Ou retard de langage, écholalie, prosodie monotone,
factice.
 Syntaxe pauvre, retardée.
 Pas d’expression des émotions hormis l’angoisse.
 Compréhension limitée à ordres simples et mots concrets

Autisme infantile

Réactions bizarres et restriction des intérêts:
Tout changement dans l’environnement, toute frustration peut
déclencher angoisse, agressivité, colère.
 Des rituels sans signification symbolique dominent la vie
quotidienne, imposant un cadre de vie immuable et ritualisé.
 Maniérisme moteur répétitif:

Battement/torsion des mains, balancement, marche sur la pointe
des pieds, mvt de toupie, etc.
 Utilisation d’objets particuliers (caillou, fil de fer, etc.).
 Intérêt limité à l’odeur, la surface des objets.
 Pas d’accès au jeu symbolique, de jeu d’imitation, de jeu social.

Autisme infantile

Sensorialité et motricité:
 Hypo
ou hyperactivité aux stimuli sensoriels.
 Faire
tourner un objet, se balancer, battre des mains, faire
des bruits de bouche, porter à la bouche, etc.
 Indifférence au monde sonore et bruits sociaux (l’appel de
son nom), attirance pour un bruit particulier. Réactions
d’effroi, panique à certains bruits.
 Idem dans les domaines gustatif, visuel (scintillement).
 Motricité
limitée, inerte, sans initiative. Ou agitation,
allure saccadée, mécanique.
Autisme infantile

Les fonctions intellectuelles:

Niveaux de performance globalement abaissés avec des
profils hétérogènes.

Meilleures capacités visuo-spatiales et de mémorisation,

Que les capacités de raisonnement et de traitement de
l’information.QI non verbal inférieur à 70, voire 55, mais
parfois niveau normal.
Autisme infantile

Les signes précoces? (films familiaux++)

0-6 mois:





6-12 mois:



Bébé sage, ne réclame pas, pleure pas, sourit pas.
Hypotonie, pas de dialogue tonique, ou hypertonique, gesticule tout le
temps.
Evitement du regard, insomnie calme.
Absence de succion, anorexie.
Pas de mimique, de bras tendus, pas d’accueil au réveil, hypo ou
hypertonie, refus du contact.
Activités stéréotypées, évitement du regard, air sérieux, absence de
vocalise. Pas de réaction à l’étranger/proche.
12-24 mois:


Pas de pointage « proto déclaratif » et d’attention conjointe.
Troubles du sommeil, de l’alimentation, stéréoypies, maniérisme, intérêt
exclusif pour des objets bizarres.
Autisme infantile

Les diagnostics différentiels:
 Surdité
(appétence à la comm non verbale).
 Dysphasies graves.
 Carence affective, dépression du nourrisson.
 Bébé
trop sage, passif, inerte, stéréotypies.
 Mais capacités de communication préservées. Masquées par
le retrait et l’inertie motrice.
 Régresse avec l’insistance à entrer en comm.
 Encéphalopathie
 Fréquent
syndrome autistique associé.
Autisme infantile




Diagnostic: Clinique en observation et interaction, et
échelles, interrogatoire des parents.
Bilan orthophonique (audition, niveau de langage).
Bilan psychomoteur (équilibre, cinétique tonicoposturale).
Bilan neurologique et pédiatrique (recherche
d’épilepsie, anomalies neurologiques fines).
Psychoses infantiles

(non précoces, de la 2nde enfance).
Début entre 5 et 13 ans.
 Le langage est déjà élaboré, le réel est perçu comme
distinct de l’imaginaire.
 Conduites régressives, destructurantes par rapport aux
habitudes antérieures.
 Réaction de retrait, d’isolement affectif, froideur.

Refus scolaire sans raison, fugue/errance, crises de colère et
agressivité.
 Bizarrerie du contact, discours parfois discordant.


Conduites motrices de retrait, ou d’agitation.
Insomnie, refus alimentaire, troubles sphinctériens.
 Voire désorganisation complète du comportement, violence,
danger.

Psychoses infantiles
 Troubles
du langage:
 Mutisme,
régression du langage (inversion, néologismes voire
déstructuration).
 Ou hyperinvestissement du langage (langue nouvelle,
apprend les définitions du dictionnaire, etc.).
 Défaillances cognitives: Effondrement.
 Troubles
d’allure névrotique:
 Phobies
archaïques, envahissantes. Ou obsessions, +/rituels, etc.
 Sur
le plan thymique:
 Episodes de rupture aves la réalité: Bouffées
d’angoisse hypochondriaques, idées délirantes floues et
mal construites
Trouble déficitaire de l’attentionhyperactivité
TDAH

Fréquence de diagnostic en augmentation++.
Prise de conscience de l’existence du trouble.
 Contexte politique. Ex: Réforme sociale aux USA et accès
gratuit au soutien scolaire pr ces pathos.


Particularités:
Début avant l’âge de 7ans, sont continus.
 Peut persister à l’âge adulte.
 Doit engendrer une gêne fonctionnelle dans au moins 2 des
domaines sociaux, familiaux, scolaires ou professionnels.
 2 à 9% de prévalence.
 Garçons>> filles.

TDAH

Troubles de l’attention:
 Difficulté
à se fixer sur une tâche, organiser puis finir
son travail ou les activités ludiques et culturelles.
 Changement fréquent d’activité: Papillonne.
 Distractibilité (regarde les mouches).
 Ne semble pas écouter, respecte pas consignes.
 Travail bâclé, nombreuses fautes d’inattention.
 Evitement des tâches nécessitant attention.
TDAH

Hyperactivité:
Activité motrice exagérée, incapable de rester assis (« sur
des ressorts »).
 Agités, remuants en classe.
 A peine habillés, se lancent dans la cour de récréation,
traversent la rue sans regarder.


Impulsivité:
Difficulté à respecter règles et cadre.
 Non respect du tour de parole, de jeu.
 Tendance à imposer sa présence sans respect des autres,
s’engager dans des actions sans envisager les conséquences.

TDAH

Symptômes associés:
 Difficultés
cognitives. Résultats altérés par une faible
attention.
 Retard scolaire, troubles sphinctériens (énurésie).
 Labilité affective, conflits avec l’entourage, etc.
 Parfois signes neurologiques mineurs (anomalies
motrices fines, perceptivo motrices, gaucherie, etc.).
TDAH

Facteurs de risque:

Facteurs psychosociaux.


Pathologies de la périnatalité.




Maltraitance/négligence précoces.
Anoxie périnatale.
Exposition au tabac pdt la grossesse.
Traumatismes cérébraux.
Pas de facteur étiologique!



C’est un ensemble théorique de symptômes.
Neurologique? Trouble métabolique?
Renvoie aux multiples spécificités de l’enfant: Un facteur
étiologique est possible, mais dans un contexte de maturation, de
structuration du psychisme, de dépendance à l’environnement.
TDAH

Association dans les 2/3 des cas à un autre Tr:
 Troubles
externalisés (Tr oppositionnel avec
provocation, Tr des conduites).
 Troubles internalisés (anxiété, dépression).
 Troubles des apprentissages.
 On
distingue la forme associée au trouble des conduites
et celle non associée.
TDAH

Diagnostic:
 Pas
d’examen complémentaire spécifique.
 Echelles spécifiques.
 (étiologie inconnue).
 Repose sur les éléments cliniques recueillis auprès des
parents, de l’enfant, des adultes proches (enseignants).
 Sur la confrontation des bilans neurologique, cognitif,
neuropsychologique, du langage, etc.
TDAH

Evolution:
 Amélioration
à l’adolescence (1/3).
 Persistance à l’âge adulte, difficultés scolaires, sociales,
relationnelles modérées (1/3).
 Aggravation, apparition d’addictions, psychopathie et
personnalité antisociale (1/3), surtout s’il existait un
trouble des conduites.
 La
validité du diagnostic est surtout descriptive!!!
TDAH

Traitement:
 Guidance
parentale, pour redonner confiance et
compétence, réduire le stress familial 2ndaire.
 Collaboration avec l’école: Cadre plus rigoureux,
aménagements scolaires (classes spéciale, internat, etc.).
 Psychotropes: amphétamines ou atomoxetine. Efficacité de
70%.
 Méthylphénidate
(RITALINE), CONCERTA a l’AMM en France.
Prescription très contrôlée.
 Soutien
psychothérapeutique et rééducatif à l’enfant.
 Rééducation
psychomotrice/orthophonique.
 Psychothérapie, ++ si manif anxieuse ou dépressive.
Troubles du caractère



Trouble oppositionnel avec provocation (TOP),
Trouble des conduites.
Usage fréquent de ces termes, mais le contenu est
incertain.
Troubles du caractère

Le caractère, définition:
Ensemble des tendances émotives et affectives congénitales
ou acquises
 Qui règlent les rapports de l’individu aux conditions du
milieu.

Importance des pulsions agressives.
 Pas de souffrance chez l’enfant qui extériorise l’origine du
conflit (« c’est pas moi! »).
 Environnement problématique: Carence
affective/éducative/économique, instabilité familiale.
Reprise des interactions habituelles de l’entourage?

Troubles du caractère

TOP, définition:
Ensemble des comportements négativistes et provocateurs,
désobéissants et hostiles,
 Envers les personnes en position d’autorité.
 5 à 10% de prévalence, chez l’enfant.


Tr conduites, définition:
Ensemble des conduites répétitives et persistantes
 au cours desquelles sont bafoués les droits fondamentaux
d’autrui et les normes sociales.
 Garçon, adolescent++. 6-16% avant 1_ ans chez les
garçons, 2-% chez les filles.

Troubles du caractère

TOP selon le DSM-IV:
 Comportements
 Se
hostiles, provocateurs pdt >6mois:
met souvent en colère.
 Conteste souvent les adultes.
 S’oppose souvent activement, refuse les règles.
 Embête souvent les autres délibérément.
 Fait souvent porter à autrui la respon de ses erreurs.
 Est souvent susceptible ou agacé.
 Est souvent fâché ou plein de ressentiment.
 Se montre souvent méchant et vindicatif.
Troubles du caractère

Trouble des conduites, DSM:
 Agression
envers des personnes ou animaux:
 Brutalise,
menace, commence souvent les bagarres.
 A utilisé une arme, a fait preuve de cruauté, a commis un vol
en affrontant la victime, a contraint à des relations sexuelles.
 Destruction
de biens matériels/mis le feu.
 Fraude ou vol (effraction, vol, arnaque).
 Violation grave des règles établies (ne rentre pas le
soir avant 13 ans, plusieurs fugues du domicile ou du
foyer, école buissonnière < 13 ans).
Troubles du caractère

Donc il est important:
De noter l’âge de début (enfance ou ado).
 Sévérité des troubles.
 Isolés ou contexte précis (famille ou école par ex)
 Contexte psychosocial.
 Autres troubles associés.


Les précurseurs du comportement antisocial:
Appartiennent aux caractéristiques individuelles et
familiales,
 À la dynamique des relations avec les pairs, à l’école et
dans le voisinage, dans la communauté dans son ensemble.

Troubles du caractère

Facteurs prédisposants personnels:
 Vulnérabilité
génétique.
 Tabac, OH pdt la grossesse (TDAH).
 Souffrance fœtale à la naissance,
 Petit poids de naissance
 Intoxication au plomb, maladie de la petite enfance.
 Tempérament difficile, attachement insecure.
 Pour le TC: intelligence limite, fragilité narcissique, difficulté
d’apprentissage, ATCD de TDAH, comportements agressifs
précoces, d’actes antisociaux.
Troubles du caractère

Facteurs prédisposants contextuels:
 Troubles


de l’interaction parents-bébé.
TC: Parents hyper-autoritaires, négligents.
TDAH: Parents intrusifs.
 Problèmes



Troubles psychiatriques parentaux.
Violence/discordance/désorganisation familiale.
TC: Toxicomanie, criminalité dans la famille, famille nombreuse.
 Stress



familiaux dans la petite enfance:
dans la petite enfance:
Désavantages sociaux.
Placements sous institution.
TC: Maltraitance et abus sexuel.
Troubles du caractère

Facteurs précipitants:
 Perte
d’un proche.
 Traumatisme sexuel.
 Séparation ou divorce des parents.
 Changement d’école.
 Déménagement.
 TC:
Entrée dans l’adolescence, rejoindre un groupe de
pairs aux conduites déviantes (bande).
Troubles du caractère

Le traitement est multifocal:
Pas de TTT médicamenteux de 1ère intention.
 Double objectif:

Amélioration comportementale (diminution Sm).
 Protection psychosociale (intégration scolaire, contexte
environnemental, etc.).

Anticiper le devenir des liens affectifs.
 Soutien psychothérapeutique et rééducatif.
 Rééducation psychomotrice, orthophonique.
 Guidance parentale.
 Intervention dans la communauté, pas ds bureau.
 Collaboration avec les travailleurs sociaux (école, aide
sociale, protection judiciaire de la jeunesse, etc.).

Les organisations dysharmoniques

Pas de symptomatologie propre.



Âge de début plus tardif que l’autisme: 3-4ans.
Multiplicité et variabilité des symptômes traduisant une altération
de la régulation de l’état affectif et de l’anxiété.
Reste au contact de la réalité, n’a pas de symptomatologie
psychotique manifeste, mais ne parait pas capable d’établir une
organisation psychique susceptible de lui permettre une maitrise
de l’angoisse.


Tics, terreurs nocturnes, insomnie, instabilité, phobies.
Comportement social altéré: Contact particulier, derrière une
apparente adaptation à la réalité:

Investissement massif, thématique dominée par agressivité mal
contenue. Passage à l’acte pour évacuer la tension psychique, auto ou
hétéro agressif, avec gde impulsivité.
Les organisations dysharmoniques

Décalage entre maturation neurobiologique (motricité,
langage, intelligence), maturation pulsionnelle, organisation
de la personnalité sexualisation et organisation du Moi).

Ou dysharmonie au sein d’une même ligne de
développement (ex. ds la lignée cognitive, stades
préopératoire, opératoire et logique peuvent coéxister).

L’ensemble de ces difficultés conduit à une altération des
processus de pensée alors que l’enfant n’est ni autiste ni
schizophrène.
Les organisations dysharmoniques

Les tests projectifs sont utiles (Rorschach):
Intense besoin d’expression fantasmatique.
 Le mouvement prime sur la forme.
 Grande productivité.
 Importance de l’agressivité.
 Capacité préservée d’une reconnaissance formelle
adéquate, sensible au recadrage (vs psychose).


Evolution globalement plus favorable que TED.
Evolution possible vers la psychose, la SCZ.
 Ou fonctionnement mental rigide, adaptation de surface à
l’environnement. Anxiété, recours à l’agir. Etat limite, trouble
de l’humeur à l’âge adulte.
 Ou insertion normale, fonctionnement névrotique.
