Transcript Instrumentel Vaginal forløsning

INSTRUMENTEL VAGINAL
FORLØSNING
DSOG GUIDELINE 2014
ARBEJDSGRUPPENS MEDLEMMER
Christine Buus Bertelsen, ÅUH, Skejby;
Hellen Edwards, Herlev Hospital;
Jens Langhoff-Ross, Rigshospitalet;
Julie Rasmussen, Sygehus Vendsyssel;
Lars Høj, Sygehus Vendsyssel (Tovholder);
Marianne Johansen, Rigshospitalet;
Mathilde Maagaard, Rigshospitalet (Pædiatri);
Morten Beck Sørensen, Odense Universitetshospital
Special guest:
Jens Christian Tofteby Knudsen, Hosp.Enhed Midt, Viborg
OPDATERING AF GUIDELINE FRA 2003
Anne Schantz, Beth Lilja Pedersen, Carsten Henriques,
Charlotte Wilken-Jensen, Frank Pedersen, Kirsten
Pilsgaard, Lis Brooks, Lone Hvidman, Marianne Johansen,
Nini Møller.
EN REEL ’OPDATERING’
ODON
KOPFORLØSNING I DK
2003-2012
10%
4,2%
MATERNELLE
KOMPLIKATIONER
INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014
UMIDDELBARE
MATERNELLE KOMPLIKATIONER
 Smerte ved forløsning
72%
 Traumatisk fødselsoplevelse
?
Febrilia
6%
Vaginale lacerationer og hæmatomer
1-42%
Grad 3 og 4 bristninger i perineum (OASIS)
2-33%(kop)
4,7-71% (tang)
PPH
4-7%
Svær PPH (>1500ml)
1,7%
Urininkontinens og –retention
16-34%
Fæces- og flatusinkontinens
4%-22%
REDUKTION AF SPHINCTERRUPTUR:
INTERVENTIONSSTUDIER
Frederikstad
2002-4: 8353 fødsler
2006-7: 4467 fødsler
Laine K et al. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during
delivery. Obstet Gynecol 2008.
Tromsø
Stavanger
Lillehammer
Ålesund
2003-6: 24469 fødsler
2006-7: 22573 fødsler
Hals E et al. A multicenter interventional program to reduce the
incidence of anal sphincter tears. Obstet Gynecol. 2010
Oslo Universitetshosp
2003-5: 14787 fødsler
2008-10: 16922 fødsler
Laine K et al. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after
training to protect the perineum: cohort study. BMJ Open 2012.
REDUKTION AF SPHINCTERRUPTUR
INTERVENTION
1. Tæt kontakt fødselshjælper/fødende. Den fødende
instrueres i at gispe/undlade at presse når caput kroner
2. Opbremsning af caputs passage gennem
gennemskæringen ved hjælp af manuel støtte
3. Beskyttelse af perineum med Rietgens/’det finske
håndgreb’
4. Fokus på episiotomi-teknik.
REDUKTION AF SPHINCTERRUPTUR
RESULTATER
REDUKTION AF SPHINCTERRUPTUR
RESULTATER PRIMIPARA
10,8
5,0
P<0,001
REDUKTION AF SPHINCTERRUPTUR
Tak til Stine Leenskjold!
RESULTATER PRIMIPARA SHV
12,3
6,9
3,8
1,7
2012
2013
SPHINCTERRUPTUR
V INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING
PRIMIPARA DK 2012
1010 primipara skånet for sphincterruptur
14,1
%
315 primipara skånet for sphincterruptur
5%
REDUKTION AF SPHINCTERRUPTUR
KONKLUSION
Anvendelse af kop- og tangteknik, der kontrollerer caputs passage gennem
gennemskæringen og håndgreb der reducerer trækket på bageste del af
perineum, reducerer incidensen af alvorlige perineale læsioner.
Evidensgrad 2 b
REKOMMANDATION
Ved instrumentel forløsning på maternel indikation bør det tilstræbes at
eftergøre den i indledningen beskrevne teknik. Ved instrumentel forløsning
på føtal indikation er det op til obstetrikerens skøn om tiden tillader
hensynstagen til sphincterbeskyttende foranstaltninger.
Rekommandationsgrad B
NEONATALE
KOMPLIKATIONER
INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014
HVAD DREJER DET
SIG OM ?
OPDELING
Alvorlige og sjældne
subgalealt hæmatom
intrakranielle blødninger
skulderdystoci
kraniefraktur
Hyppigere og mindre alvorlige
chignon (fødselssvulst)
kefalhæmatom
lacerationer og andre skalpmærker
retinale blødninger
FOREKOMSTEN
Generelt sjældne
Generelt dårlige absolute tal
De alvorlige generelt under 1%
De mindre alvorlige optil 100%
HVAD HAR BETYDNING ?
Teknisk udførelse
placering af koppen
antal træk – tid
pop-offs
pumpestangs bevægelser
trækkraft
koptype – tja..
erfaring ..
Paritet
mindre væsentlig
Applikations-niveau i fødselskanalen
fra lav til høj og værst ved mislykket
VALG AF
FORLØSNINGSMÅDE OG
INSTRUMENT
INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014
Obstare = to stand by or next to
En god obstetriker “i gamle dage”
En der kunne udføre vanskelige vaginale
forløsninger
En god obstetriker anno 2013
Bl.a. en som undgår vanskelige vaginale forløsninger
Tang
Akut kejsersnit
Operativ
Vaginal
Forløsning
Kop
Kop & Tang i DK?
Kopforløsninger
Førstegangs fødende
Fleregangs fødende
Frustran kop
Høj og middelhøj kop
Førstegans fødende
Fleregangs fødende
Udgangs kop
Førstegans fødende
Fleregangs fødende
(Lene Eskildsen, RH)
RH (1. dec. 2012 – 30. nov. 2013)
4897 vaginale fødsler
10,1% (n=496) af vaginale fødsler
Ca. 8% af en årgang
16,5% (n=446)
2,3% (n=50)
22%
1,5%
(8,8% af intenderede vaginale fødsler)
7,5% af alle forsøg (n=40)
Ca. 10% (2012)
61% af alle
9,8% (n=264)
1,8% (n=39)
38,9% af alle
6,8% (n=182)
0,5% (11)
Kop + sphincter
13,1%, heraf > 9/10 hos førstegangs
fødende
Episiotomi + kop
14,7%, heraf > 9/10 hos førstegangs
fødende
Tangforløsninger
?
Frustran tang
DK
Ca. 0,05%
Ca. 16% (2003-2012)
Indikationer for kopforløsninger
RH, 1. dec 2012 – 30. nov 2013
Forlænget pressefase
42 % (210)
STAN event
22 % (109)
Påvirket scalp-pH
13 % (66)
Indikationer for de resterende 23% (111):
- Udtrættet mor
- vesvækkelse
- epilepsi
- påvirket CTG
- etc.
Vanskelige forløsninger
Operativ forløsning på fuldt dilateret orificium på operationsstue
Engelsk prospekptiv cohorte undersøgelse
10,106 fødsler (2 hospitaler), 12 mdr, 1999-2000
102 (26%) direkte til C/S
107 (37%) til C/S
393 ~ ca. 4% af alle
291 (74%) til OVF
184 (63%) lykkedes
OVF-fordelingen
Tang 58 (32%), heraf 27 rotations tang, 5 Kjellands
Kop 67 (36%), heraf 26 med rotation
Flere instrumenter 59 (32%)
Murphy et al, BJOG, 2003
Resultater
Murphy et al, BJOG, 2003
Frustran OVF efter forlænget 2. stadie (> 3 timer) associeret med øget
maternel morbiditet
(OR 4.1; 95% CI 1.1, 16.5)
> 3 træk associeret med neonatal traume
- succesfuld OVF
(OR 4.2, 95% CI 1.6, 9.5)
- frustran OVF
(OR 7.2, 95% CI 2.1, 24.0)
Børn født ved C/S efter frustran OVF og > 3 træk havde øget risiko for at
ende på neonatal afdeling
(OR 6.2, 95% CI1.6, 22.8)
Brugen af flere instrumenter var associeret med øget risiko for neonatalt
traume
- succesfuld OVF
(OR 3.1, 95% CI 1,5, 6.8)
- frustran OVF
(OR 4.4, 95% CI 1.3, 14.4)
Mange træk (>3) og brug af flere instrumenter var associeret med et første
forsøg på OVF ved ikke erfaren operatør
Instrumentvalg
Det instrument, som med størst sandsynlighed fører til vaginal
forløsning – med mindst mulig skade for mor og barn
Hvilken kop?
• Udgangskop: her vælges fortrinsvis blød kop
(Silikone, blød Kiwi)
• Ved mellemhøj eller høj kop, betydende
fødselssvulst og/eller manglende rotation:
fortrinsvis hård kop (Malmstrøm, Bird, hård Kiwi,
Omnikop)
• Ved occiput posterior: vælges hård kop med
sidestuds (Bird Posterior) eller hård Kiwi
TANG FORLØSNING
Piper straight forceps
Overlæge
Jens Christian Knudsen
Viborg sygehus
Kiellands Rotational Forceps
Kejsersnit 1973-2005 (Sundhedsstyrelsen)
5,5%
2,5%
Chalmers JA, Chalmers I. The obstetric vacuum
extractor is the instrument of first choice for operative
vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:505–6
2012 : gr 1+2 = 4,7%
(fødselsregistret)
GUIDELINE 2003
Der er ikke fundet evidens for systematisk at
genindføre tangen på de afdelinger, hvor tangen reelt
er afskaffet til instrumental forløsning når barnet er i
hovedstilling
Ved denne anbefaling er indgået en overvejelse af, at
det findes uetisk at træne i tangforløsning af kvinder,
hvor træningen begrundes med, at andre kvinder
efterfølgende kan få brug for at blive tangforløst
Altså : Vi har mistet håndelaget (som ved UK!!)
RCOG GUIDELINE JAN. 2011
Obstetricians should be confident and competent
in the use of both instruments ( vacuum / Forceps
) for non-rotational delivery.
HVORFOR TANG ??
• Ved supplering med tangen vil sectio
frekvensen på fuldt dilateret orificium
mindskes betydeligt (fra 10-15% til ca. 1-2 %)
• Tangen er mere skånsom for barnet
• UK / Ansigts / premature fødsler
TANG VERSUS VACUUM
Failure rates :
- Cup : 10 % ( 75 % fortsattes med tang)
- Tang efter mislykket cup : 3,5 %
- Tang som 1. valg : 1,3 %
Ved brug af både Cup + Tang -> Sectiofrekvens ca.1-2%
Virkelige andel med Disproportio foetopelvina = 1-2 % ??
Predictors of failed operative vaginal delivery: a single-center Experience;
American journal of Obstetrics and Gynaecology; September 2007 (Tel Aviv,
Israel ) (5120
OVD)
VACUUM VERSUS TANG
Mislykket vaginal forløsning
OR 1,7 ( 95% = 1,3 - 2,2 )
Cephalhaematoma
OR 2,4 ( 95% = 1,7 - 3,4 )
Retinal Haemorrhage
OR 2,0 ( 95% = 1,3 - 3,0 )
Maternal worries
OR 2,2 ( 95% = 1,2 - 3,9 )
Perinealt / vaginalt traume
OR 0,4 ( 95% = 0,3 - 0,5 )
Johanson RB, Menon V. Vacuum extraction versus forceps for
assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev
1999
(10 RCT studier, 2923 OVD)
OG HVAD MED SENFØLGERNE
TANG VERSUS CUP ??
Øget risiko urin inkoninens på kort sigt men ens på lang
sigt
Chiarelli P, Cockburn J. Promoting urinary continence in women
after delivery: randomised controlled trial. BMJ 2002
Øget risiko faecal incontinens på kort sigt mens ens efter 5
års follow up
Johanson RB, Heycock E : Maternal and child health after
assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomised
controlled study comparing forceps and ventouse. Br J Obstet
Gynaecol 1999
Prolaps ?? (ikke påvist forskel/sparsom litteratur)
PROFYLAKTISK
MEDIOLATERAL EPISIOTOMI
VED OVD ??
Holland 28.732 OVD :
- For vacuum : OR 0,11 ( 95% = 0,09 – 0,13 ) NNT 12
- 9.40% versus 1.36%
- For Tang : OR 0,28 ( 95% = 0,13 – 0,63 ) NNT 5
- 22.73% versus 2.6%
de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW.
Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter
injury during operative vaginal delivery. BJOG 2008
TAKE HOME MESSAGE
• Vacuum oftest 1.valg
• Ved supplering med tangen vil sectio frekvensen på
fuldt dilateret orificium mindskes betydeligt (fra 10-15%
til ca. 1-2 %)
• Tangen er ikke farligere for barnet ( tværtimod ) - men
for moderen
• UK / Ansigts / premature fødsler
DISKUSSION
Kan vi anbefale og beskrive en speciel metode til ’skånsom
forløsning)?
Formulering af anbefalinger omkring oplæring, træning,
vedligeholdelse af kompetencer ved kop og tang?
Hvor ofte kan man identificere flexionspunktet?
Perineal ultralyd forud for kop eller tang?
Max for tid og træk?
REKLAMER
Dublin:
Er du speciallæge i obstetrik / gynækologi??
Har du mod på at arbejde et sted med ca. 9500 fødsler/år
Er du interesseret i bl.a at lære tang forløsninger??
Kan du arbejde i Irland fra den 1/7-14 og et år frem??
[email protected]
Hjørring:
Temadag om forebyggelse af sphincterruptur
Mød nogle af bagmændene bag de norske
interventionsstudier Obstetriker Jouko Pirhonen og
jordemoder Tiina Pirhonen og få demonstreret ’de finske
håndgreb’
Torsdag d 23. januar kl 12.30 – 15.30
[email protected]