Transcript IUGR guideline 2014

IUGR GUIDELINE 2014
- VÆSENTLIGE ÆNDRINGER
Arbejdsgruppe: Anne Cathrine Gjerris, Anja Pinborg, Anne-Cathrine Shalmi, Anne Rahbek Zizzo, Charlotte
Ekelund, Christentze Schmiegelow, Eva Hoseth, Hanne Brix Westergaard (tovholder), Ida Kirkegaard, Julie
Hartnack Tharin, Karen Wøjdemann, Ninna Groos Pedersen, Puk Sandager, Helle Zingenberg (tovholder)
Den næste time…

Gennemgang af de væsentligste ændringer
 Ca.
20min
 Fokus på cut-off, brug af cerebro-placental ratio (CPR),
kontrolprogram og forløsning
 Vi mangler den perfekte metode til diagnose af IUGR
og dette er et forslag, med alle dets styrker og
svagheder som vi gerne vil diskutere med Jer!

Diskussion
Formålet med IUGR-GL




At identificere de fostre der vil fødes med en
fødselsvægt på <-22% (SGA/IUGR)
At planlægge kontrolprogram for fostre med risiko
for at fødes SGA/IUGR
At planlægge kontrolprogram for fostre mistænkt
for at være SGA/IUGR
At planlægge det optimale tidspunkt for forløsning
ved mistænkt SGA/IUGR.
SGA og IUGR


SGA (Small for Gestational Age): forstås et foster,
der ikke har opnået et specifikt biometrisk mål eller
estimeret vægt ved en given gestationsalder
– et lille foster.
IUGR (Intrauterine Growth Restriction): forstås et
foster der ikke har opnået dets genetiske
vækstpotentiale – et væksthæmmet foster.
Screening og kontrol



Screening af alle – SF mål
Screening af risikogrupper
og kontrolprogram (UtA
1/2 trim, EFW) efter
individuel vurdering
Kontrol af erkendt
IUGR/SGA fostre
Fødselsvægt og fostervægt


Skønnet fostervægt (EFW) er pga
måleudsikkerheden en screeningsmetode, dvs. at
detektionsraten af børn med lav fødselsvægt (FV)
afhænger af cut-off på EFW.
Hvor mange børn med SGA/IUGR finder vi ved UL?
Hvor mange fanger vi?

Vi skriver 1484 gram, men mener..
1284 gram
1484 gram
1684 gram
Hvor mange fanger vi?
Sand Vægt
IUGR (Ul-vægt) cut-off
-15%
-22%
-30%
-5%
5%
<1%
<1%
-10%
20%
1%
<1%
-15%
50%
10%
<1%
-20%
80%
36%
2%
-22%
88%
50%
5%
-25%
95%
71%
15%
-30%
99%
93%
50%
-33%
>99%
98%
73%
-35%
>99%
>99%
85%
DVS…..

Sættes cut-off på EFW på < -22% finder man:
30-50 % af børn med lav FV (<-22%)
 falsk positiv rate (FPR) på ca. 1,5%, PPV på 30-50%
og NPV på 98-99%.


Sættes cut-off på EFW på < -15 % finder man:


ca. 80 % af børn med lav FV (<-22%),
FPR på ca. 9%, PPV på 18% og NPV på 99%.
-15% versus -22% - fostervægt
Studie
År
Metode
Savchev et al
UOG20
12
Case: 132 SGA fostre
<3perc.(n=60) : øget risiko for intrapartum sectio,
(<10perc) med normalt flow i sectio pga truende aspfyksi, neo. indl. Ingen forskel i
UtA, UA, CPR, fulgt fra ca.
acidose (NS-pH<7,15 BE<-12))
GA 34, født termin
3-10perc (n=72) = AGA
Kontrol: 132 AGA børn
induceret til termin pga.
PROM.
Prospektiv cohorte,
Spanien
PORTO-studiet,
AJOG
Unterscheider et al 2013
Prospektiv cohorte,
Irland 2010-2012
Outcome/Konklusion
1116 <10perc. EFW/AC;
GA>24
AFI og UA flow
Adverse outcome (intraventriculær blødning,
periventrikulær leucomalaci, NEC, brochopulmonal
dysplasi, sepsis, død)
5-10perc normalt flow vs
<3perc, <5perc, <10perc +
påvirket flow
<3 perc: øget risiko for adverse outcome
3-10perc: øget risiko for adverse outcome HVIS der
var flowpåvirkn.
-15% vs. -20% - fostervægt

Andre nationale guideline bruger <-15%:
 The American College of Obstetricians &
Gynecologist
 Royal College of Obstetricians & Gynaecologists
 The Society of Obstetricians & Gynecologist of
Canada
IUGR håndtering i DK– hvad bruger vi?
•
•
•
•
•
Hvordan visiteres svangre mht IUGR?
Foretages systematisk risikovurdering?
Anvendes 2007 Sandbjerg guideline?
Cut off -15%/-22%?
Anvendes ASA v tidligere svær IUGR?
Svar fra 16/26 af
landets fødeafd.
en afdeling m 2 svar
(obstetriker og føtalmediciner)
Region Hovedstaden (5/5)
Region Sjælland (1/4)
Region Syd (2/6)
Region Midt (5/8)
Region Nord (3/3)
Hovedkonklusion: Øst /vest forskel




Primær visitation jdm (videre til læge) / læge
Riskovurdering / struktureret risiko score
Sandbjerg guideline 2007 / anden guideline
Cut off – 22% / - 15% jdm
Dog ikke øst /vest forskel mht ASA:
 5 nej til ASA / 11 ja til ASA v tidl svær IUGR
Hvem laver flow undersøgelser nu?



A. cerebri media – på 2/16 fødesteder skanner
sonografer ikke.
A. uterina – på 6/16 skanner sonografer ikke
Venøse flow – på 10/16 skanner sonografer ikke
Hvor mange flere skal scannes?
22 / 29 (76%)
skannet pga.
risiko-faktorer
25 / 42 (60%).
skannet pga.
risiko-faktorer
51 / 85 (60%).
skannet pga.
risiko-faktorer
Cut-off

Denne guideline anbefaler kontrol og handling ved
UL-estimeret fostervægt mindre end - 15%
svarende til mindre end 10 percentilen, som cut-off
for SGA / IUGR.
 Vi
identificerer flere
 <-15% og flowforandringer har muligvis betydning
 Vest bruger det i forvejen
 Det vil ”kun” betyde XX flere scanninger
CPR versus PI MCA og PI UA alene



CPR har bedre sensitivitet/er bedre til at detektere dårligt
perinatalt udkomme end MCA og UA PI alene. (dog lav
specificitet. OBS ved lav GA))
CPR ser ud til at optræde tidligere I forløbet end MCA og UA
alene. (Kan ved sent indsættende IUGR, være eneste tegn på
på påvirket flow)
Der er endnu ikke publiceret studier, der påviser bedre
udkomme for de fødte børn ved anvendelse af CPR frem for
MCA alene til vurdering af den føtale status. (Studier har dog
vist signifikant lavere CPR hos børn med ” non reassuring fetal
status ved fødselen).
CPR cut off


Den optimale CPR cut off med bedst sensitivitet og specificitet
er ikke veldokumenteret. Der er ikke evidens for, at det er
bedre at anvende et fast cut of end gestationsalder afhængig
cut off.
Da normalområdet for CPR ser ud til at være gestationsalderafhængigt foreslås det, at man anvender det normogram, som
findes i Astraia baseret på en større serie normale singeltons
over en lang GA periode (Baschat og Gembruchs artikel). Det
synes hensigtsmæssig og praktisk at anvende dette skema,
med definition af abnorm CPR som værende < 2,5
percentilen.
Kontrolprogram≥37+0 uger

Mature – individuel vurdering af kontrol
og/eller forløsning
<-15%
Kontrolprogram <37 uger
Færre grupper
 -15% som cutoff og 2 typer
kontrolprogram
mer
 CPR som del af
programmet

Forløsningsindikation og GA



SGA og normale flow:
• Forløsning overvejes fra uge 37, afhængig af graden af
væksthæmning og en samlet individuel vurdering. Således kan
forløsning udsættes i tilfælde med let SGA og ikke andre
skærpende faktorer, hvorimod svær SGA og/eller andre skærpende
faktorer vil indicere forløsning ved GA 37.
GA > 32 uger:
• Forløsning ved flowklasse 3 i UA
• Ved abnormt flow i UA og/eller lav CPR forløsning senest GA 37
GA < 32 og flowklasse 3 i UA:
• Forløsning ved abnormt flow i DV/pulserende flow i UV.
• Ved normale venøse flow forløsning senest uge 32.
Diskussion



Hvor sætter vi cut-off?
Skal CPR med – og hvad er de praktiske
konsekvenser af dette?
Skal kontrol programmet deles?
 -15%
til -22%
 <-22%
 Skærpende faktorer, herunder stagnerende vækst