Transcript Neutropénie fébrile - Infectio

15/1/15
Neutropénie fébrile
Dr S. Alfandari
Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing
Infectiologue du Service des Maladies du sang, CHRU Lille
www.infectio-lille.com
Menu





Définitions
Epidémiologie bactérienne
Pronostic
Principes de prise en charge
Propositions thérapeutiques
Neutropénie

Les grades OMS de neutropénie
Grade
PNN (giga/L)

1
2
3
4
1,9-1,5
1,4-1
0,9-0,5
<0,5
L’avis « hématologique » sur le risque
◦ < 500: +
◦ < 100: +++

Importance de la durée de la neutropénie :
◦ Neutropénies courtes vs longues
◦ Durée « critique » = 7 j
Neutropénie fébrile


IDSA, CID 2002;34:730-51
Polynucléaires neutrophiles
◦ < 500 mm3 ou attendus < 500
Fièvre = température orale
◦ >38°3 1 fois ou > 38° >= 1h
Bodey, Ann Int Med,1966;64:328-40
5
Toutes infections
4
Infections sévères
3
Bactériémies
2
1
0
0
100
500
1000
Fièvre au cours des neutropénies

Fréquent
◦ Tumeurs solides: 13% des patients et 3,6% des cycles Cullen et al NEJM
2005;353:988-98.
◦ Leucémies/greffe: 70% des patients Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87

Répété
◦ Tumeurs solides: 3% ont au moins 2 épisodes Cullen et al NEJM 2005
◦ Leucémies/greffe: 15% des patients Akova et al CID 05

Rarement documenté
◦ Tumeurs solides: 5-7% Cullen et al NEJM 05
◦ Leucémies/greffe: 22-39% des infections Bucaneve et al NEJM 05
Modèles expérimentaux

Animal neutropénique:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Infection plus fréquente
Infection plus rapide
Inoculums plus faibles
Point de départ digestif (translocation)
Peu de signes inflammatoires
DC plus fréquent
Facteurs de risque épisode fébrile

Compétence immunologique de l’hôte
◦ Neutropénie: profondeur et durée
◦ Immunosuppresseurs




Cytotoxiques
Anticorps monoclonaux
Corticoides
Immunosuppresseurs (allogreffe)
◦ GVH
◦ Irradiation corporelle totale
◦ Comorbidités

Altération des barrières
◦ Muqueuses :
 agents cytotoxiques: Mucite
 irradiation
 altération de la flore
◦ Dispositifs invasifs : cathéter
Infection et greffe de moelle
ASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009
Infection et greffe d’organe
Fishman,
NEJM
2007
Fièvre au cours des neutropénies

Fièvre microbiologiquement documentée
◦ Documentation microbiologique

Fièvre cliniquement documentée
◦ Signes cliniques/d’imagerie évoquant l’atteinte d’un site

Fièvre d’origine inconnue

Autres causes possibles :
◦ Les prélèvements ne poussent pas
◦ L’examen clinique n’oriente pas
◦ L’imagerie est normale
◦ Pathologie sous-jacente
◦ Transfusions
◦ Traitements
Neutropénie fébrile: Epidémiologie

Etude multicentrique française < 2003 (n=513)
◦ Fièvre d’origine inconnue: 59%
◦ F cliniquement documentée: 8%
◦ F µbiologiquement documentée: 33% (dont 88% de
bactériémies)
CG+: 63.9%
•SCN: 30.8%
•Strepto: 23.7%
•S. aureus: 8.3%
BGN: 33.1%
•E. coli: 17.7%
•Pseudomonas: 7.7%
Cordonnier et al, Haematologica 05;90:1102-9. / CID 03;36:149-58.
Fréquence des infections dans les LAM


Essai ALFA-9802: 459 pts – 1999-2006
1369 NF: 77% avec documentation (58% µbio, 42% clinique)

8 DC (1,7%) dont 5 à Pseudomonas
Site
n
Total = 246
%
CG+
129
52%
Bactériémie
314
SCN
73
30%
Poumon
144
Strepto
20
8%
Gastro/dig
112
SA
12
5%
Peau
93
Entérocoque
4
2%
KT
68
Autres CG+
11
4%
Urine
45
BGN
96
39%
Foie
10
P. aeruginosa
28
11%
E. Coli
23
9%
SNC
1
Klebsiella
5
2%
21
9%
Fungi
Autre
137
Cannas et al. Leuk Lymphoma 2012;53:1068-76.
Bactériémies: Lille 2010-2013
2013 n=169
CG+
84 (50%)
SCN (≥ 2 flacons)
45
SA
7 (2 SARM)
Strepto
19 (3 AMX-R)
Entérocoques
13 (0 ERV)
BGN
70 (41%)
Enterobacteries 49 (14 BLSE)
E. coli
32 (4 BLSE)
Non fermentant
21
P. aeruginosa
18 (6 R)
AUTRES
Levures
1
Divers
14
Total BMR
20 (11,8%)
2012 n=192
2011 n=224
91 (47%)
113 (50%)
51
41
4 (1 SARM)
3
20 (2 AMX-R)
46
16 (0 ERV)
23 (0 ERV)
83 (43%)
90 (40%)
72 (20 BLSE) 73 (19 BLSE)
41 (6 BLSE) 48 (4 BLSE)
11
17
10 (5 R)
12 (5 R)
8
9
26 (13,5%)
10
12
24 (10,6%)
Bactériémies à BMR hémato Lille
25
20
BLSE
Pyo IMP/CAZ-R
15
10
5
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Dr Lemaitre, données non publiées
Mortalité des infections bactériennes

Neutropénies fébriles
◦ Enfant (n=759): 1%
◦ Adulte (n=2321): 4%

Hann, Br J Haematol 1997; 99:580-8
Bactériémies (Etudes EORTC)
◦ 21% en 1978
◦ 7% en 1994
◦ 10% si BGN, 6% si Gram+

Essai ALFA-9802: 459 pts – 1999-2006
 1,7% DC / 1369 NF
Cannas et al. Leuk Lymphoma 2012;53:1068-76.
Bactériémies Lille 2011: pronostic

Mortalité liée à l’infection, par patient, à J30: 6,62%
Sévérité/mortalité des épisodes bactériémiques
n
%
Sepsis, choc septique ou détresse respiratoire
Sepsis sévère
Choc septique
59
22
35
30
Prise en charge en réanimation
43
22
Décès à J14 toutes causes
17
9
Décès à J14 liés à l’infection
9
4,5
Décès à J30 toutes causes
23
12
Décès à J30 liés à l’infection
9
4,5
Balkaran S. Thèse Lille 2012
Mortalité
Micro-organisme
%
P. aeruginosa
25
Streptocoque
4,6
Entérocoque
4,3
Entérobactérie
2,8
SCN
0
Maladie hématologique
%
LLC
12,5
Myélome multiple
11,1
Lymphome
6,7
Autogreffe de CSH
5
Allogreffe de CSH
3,7
LA
2,9
Balkaran S. Thèse Lille 2012
Neutropénie: sepsis sévère, choc et
survie

Etude rétrospective réa St Louis 1998-2008

428 en SS/CS sur 637 admissions de neutropéniques

Hémopathies: 84%

Allogreffe
◦ Comparaison 1998-2003 et 2004-2008
◦ IGS II: 59 vs 53
◦ SOFA: 10 vs 9
◦ LA: 37,5 vs 35,2%
◦ Lymphome: 29,3 vs 36%
◦ Myélome: 11,9 vs 7,4%
◦ 8,1 vs 10,2%
Legrand, CCM 2012
Neutropénie: sepsis sévère, choc et
survie
Mortalité
•Réa: 40,1%
•Hôpital: 49,8%
•6 mois: 63,3%
Legrand, CCM 2012
Prise en charge
Antibioprophylaxie
Hospitalisation ou ambulatoire
IV ou per os
Monothérapie ou association
Couverture ou non BGN BMR
Couverture ou non SARM
Antibioprophylaxie
Antibioprophylaxie

1 gros essai randomisé double aveugle

1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphôme
◦ Levofloxacine vs placebo
◦ Diminution absolue du risque de
 Premier épisode fébrile:
4.4%
 Tous épisodes fébriles
4.4%
 Infection probable pendant le premier cycle
5.4%
 Hospitalisation
3.6%
35 patients (/750) sous lévofloxacine ont évité 1 épisode fébrile

Pas de différence significative sur:

◦ Sepsis: 1% Lévo – 2% PCB
◦ Décès: 0,5% dans chaque groupe
Un épisode fébrile est évité en traitant 70 patients (par cycle)

Pas d’évaluation des résistances
Cullen et al NEJM 2005;353:988-98.
Antibioprophylaxie

1 gros essai randomisé double aveugle
760 patients, LA (50%), autogreffes (45%),
◦ Levofloxacine vs placebo
 Début de chimio à sortie d’aplasie
◦ Diminution absolue du risque de




Episode fébrile:
Infection documentée
Bactériémie
Bactériémie à BGN
-20%
-17%
-16%
-7%

Pas de différence significative sur:
◦ Décès: 3 vs 5%

Un épisode fébrile est évité en traitant 5 patients
En multivarié: prophylaxie et durée de neutropénie <7j: seuls éléments
significatifs

Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87.
Prophylaxie par FQ
Risque relatif et nombre à traiter
RR
R Absolu (contrôle)%
N à traiter
Tous patients :
meta-analyse (Gafter-Gvili, 05)
DC toute cause
épisode Fébrile
infection Bacterienne
.52
.67
.5
8.7
72
45
24
4
5
Neutropénie prolongée :
(Bucaneve, 05)
DC toute cause
épisode Fébrile
infection Bacterienne
.54
.76
.56
5
85
39
43
5
6
Leibovici et al, Cancer, 2006; 107:1743-51.
Recommandations

ECIL 2006
◦ Leucémie aigue et autogreffe
 Prophylaxie antibacterienne par fluoroquinolones réduit:






Mortalité
Episodes fébriles
Infections bacteriennes et bacteriémies
Infections et bacteriémies à BNG
Infections à CG+ mais pas les bacteriémies
L’utilisation d’antibiotiques en probabiliste
◦ Allogreffe: Pas de données
◦ A débuter avec la chimio et jusqu’à:
 Sortie d’aplasie ou
 Début d’une ATB probabiliste

IDSA 2010 (et ASCO 2013):
◦ recommandé neutropénies longues B1
◦ Non recommandé neutropénies courtes A3
Risques de l’antibioprophylaxie

Sélection de BGN FQ-R
◦ Dissémination autres patients/unités/germes
◦ Impose dépistage résistance/suivi écologie

Baisse de la « résistance à la colonisation »
◦ Risque accru Clostridium difficile
◦ Autres germes entériques

Perte d’une classe pour le traitement probabiliste

Peu employée (et de moins en moins) en France
PEC neutropénie fébrile
Clinique: infection sans inflammation
La fièvre est souvent le seul symptôme
Recherche foyer infectieux
- pulmonaire
- ORL (sinus), cavité buccale
- cutané (cathéter, périnée)
- digestif
- urinaire
- neurologique
Recherche signes sepsis grave
Hypoperfusion (PAS<90 mm Hg ou PAM <
70 mm Hg, ou baisse PAS > 40 mm Hg
Agression pulmonaire aigue: PaO2/FiO2 <
250 si 0 pneumonie; < 200 si pneumonie)
Lactates > 1 mmol/l
oligurie < 0,5ml/kg/h
Créatinine > 20 mg/l ou 177 µmol/l;
Bilirubine > 20mg/l ou 34µmol/l;
[plaquettes<100000; INR>1,5]
Quel bilan ?

Bilan initial A3
◦
◦
◦
◦
Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011
NFS
IUC
BH
Hémocultures
 1 VP et 1 KT
◦ Rx thorax si signes respi
◦ Prélèvements microbio orientés par la clinique

Mais aussi: glycémie, CRP, Sat O2
◦ Si signes de gravité:
 GDS, lactates, LDH, TP/TCK, fg, RAI

Et selon le cas
◦ Marqueurs fongiques
◦ Monitorage AF
◦ Scanner
Evaluation du risque

Score MASCC (Multinational Association for Supportive
Care in Cancer scoring system
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦

< 60 ans:
Ambulatoire
Pas/peu de symptomes de NF
Symptomes modérés de NF
Pas d’hypoTA (>90mmHg)
Pas de deshydratation
Pas de BPCO
Pas d’infection fongique antérieure
2
3
5
3
5
3
4
4
Score ≥ 21 = faible risque de complication
◦ VVP 94%
Klastersky et al. JCO 2000;18:3038-51
Evaluation du risque

Bas risque: (A2)

Haut risque (A2)
◦ Neutropénie <7j, peu ou pas de comorbidités
◦ Score MASCC ≥ 21 (B1)
◦ Neutropénie attendue longue > 7j et profonde (100PN)
◦ Et/ou comorbidités significatives (hypoTA, altération neuro,
douleur abdominale récente)
◦ Score MASCC < 20 (B1)
Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011
Choix ATB: la vraie vie de la
neutropénie fébrile

Référence historique: association ß-lactamine + aminoside
◦ Nombreux essais thérapeutiques
 Pas de supériorité C3G/Uréidopénicilline/pénèmes

Choix de la bétalactamine dépendant
◦ ATCD personnels: ATB/BMR
◦ Epidémiologie résistances locales

Bénéfice individuel/collectif
◦ Traitement antibiotique urgent
◦ Unités à forte pression de sélection ATB
◦ Nécessité d’établir des protocoles régulièrement réévalués
Choix ATB: la vraie vie de la
neutropénie fébrile

On ne sait pas ce que l’on traite…et le plus souvent on ne le
saura jamais…mais il faut traiter vite !
◦ Urgence thérapeutique

Contraintes
◦ Examen clinique peu contributif
◦ Imagerie standard peu contributive
◦ Traitement le plus souvent probabiliste

Réévaluation indispensable à 72 heures
◦ Aggravation précoce = échec
◦ Amélioration même imparfaite = succès
◦ Prise en compte des résultats microbiologiques et paracliniques
Patients à « bas risque »

TT oral ?
◦ Initiation hôpital
◦ Si OK, poursuite à domicile A1
 Amox clav + cipro A1
◦ Si prophylaxie FQ
 Pas de FQ en probabiliste A3

Corolaire: Implicitement, pas de TT ambulatoire
◦ Si prophylaxie FQ
◦ Si TT récent avec FQ
Flowers et al – recos ASCO – JCO 2013
Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011
Oral ou IV ?
Kern, CID 2006;42:533-40.
Patients à « haut risque »
Recommandations ECIL 2006
Question
BL monotherapie = BL+A en empirique
BL+ A est + nephro/ototoxique que BL
Dose unique: aussi efficace et - toxique
Ajout A si echec BL initial
BL+A empirique si suspicion BGN R
Ajout A à la BL initiale si pyo documenté
BL+A si sepsis sévère ou choc
BL+A si pneumonie
BL+A prévient l’émergence de résistance
Reco Grade
Oui
AI
Oui
AI
Oui
AI
Non C III
Oui
C III
Non C III
Oui
C III
Non C III
Non B I
Recommandations IDSA 2010

Monothérapie avec anti pseudomonas AI
◦ Céfépime
◦ Imipénème ou méropenem
◦ Tazocilline


Ajout autre molécule possible pour prise en charge
initiale de complications (hypotension, pneumonie) ou
de suspicion de BMR BIII
Prise en compte possible de BMR si
infection/colonisation préalable BIII
◦ SARM/ERG/BLSE/KPC
Freifeld – recos IDSA – CID 2011
Stratégie selon bactérie ET sévérité
clinique

Association empirique initiale
◦ si notion de colonisation préalable
◦ associée à une condition clinique instable (sepsis sévère) et/ou
notion d’HC positives
SARM
Vancomycine, Linezolide, Daptomycine (BIII)
ERG
Linezolide, Daptomycine (BIII)
BLSE
Carbapénèmes (BIII)
KPC
Colimycine, Tigécycline (CIII)
Freifeld – recos IDSA – CID 2011
Recos européennes 2011
ECIL-4 @ www.kobe.fr/ecil/home.htm
ECIL 4: parametres du choix ATB



Ecologie locale
ATCD BMR
FdR BMR
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦

Exposition ATB/C3G
Sévère (fin de course, sepsis, pneumonie)
Noso
Hospitalisation longue ou répétée
KT U
Patients agés
Séjour réa
Présentation clinique
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.
ECIL 4: 2 stratégies

Escalade
◦ Traitement probabiliste initial « classique »
◦ Escalade vers carbapénème si BLSE/agravation clinique

Désescalade
◦ Couverture initiale large: BLSE et meti-R
◦ Désescalade si on ne trouve pas de pathogène résistant
 Changement de paradigme
 Jusque là, on avait l’habitude d’adapter à l’antibiogramme, et de ne rien
changer si on ne documentais pas
◦ Voire désescalade stricte si bactériémie à pathogène sauvage et
patient stable hospitalisé
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.
ECIL 4: pour/contre

Escalade
◦ Pour




- de large spectre
- de pression de sélection
- de toxicité
- de cout
◦ Contre
 Si echec 1ère ligne, pronostic
agravé

Désescalade
◦ Pour
 Plus de chance de couvrir
pathogène d’emblée
◦ Contre
 + utilisation inutile ATB
 + risque selection
(carbapénémases)
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.
Résistances en Europe 2013
E. coli I/R aux C3G
1,9% en 2004
10,4 % en 2013
E. coli I/R aux FQ
8,9% en 2002
19 % en 2013
Résistances en Europe 2013
K. pneumoniae carbapénèmes R
60,4% Gr –36,1% I
P. aeruginosa carbapénèmes I/R
21,8%
ECIL 4: pour qui ?

Escalade
◦ Présentation simple
◦ Sans FdR BMR
◦ Centre avec peu de BMR
sur 1er épisode

Désescalade
◦ Présentation compliquée
◦ FdR BMR
◦ BMR fréquents d’emblée
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.
ECIL 4: escalade et évaluation à 24-72h


Pathogène = adaptation
Prélèvements stériles
◦ Apyrexie stable: arret ATB >72h si apyrexie > 48h
◦ Fébrile stable:
 Continuer ATB et recherches diagnostic
 Une fièvre persistante seule ne justifie pas une escalade
◦ Aggravation
 Diagnostic (hémocs, marqueurs fongiques, scan tho….)
 Envisager changement/élargissement selon ATCD/contexte
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.
ECIL 4: désescalade et éval 24-72h


Pathogène = adaptation
Prel stériles
◦ Apyrexie stable:
 Désescalade vers spectre plus étroit / arret association
 Arret ATB >72h si apyrexie > 48h
◦ Apyrexie et initialement sévère (choc/pneumonie)
 continuer même ATB
◦ Fébrile stable
 Soit continuer, soit désescalader
 Diagnostic (HC, GM, TDM….)
◦ Aggravation
 Diagnostic
 Penser fungi/virus
 Discuter BGN ultra R
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.
ECIL 4: durées de traitement

Arret ATB probabiliste à ≥ 72h
◦ Si apyrexie ≥ 48h et stable
 Quelque soit profondeur et durée de neutropénie

Si infection documentée (microbio ou clinique)
◦ Jusqu’à éradication microbiologique (i.e., contrôle HC)
◦ Jusqu’à résolution de tous les signes d’infection
◦ Au moins 7 jours dont 4 d’apyrexie
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.
Doit-on tenir compte de la résistance
aux ATB en empirique?
Bacteriémies à BMR
Par épisode (n=198)
n (%)
BGN
59 (30)
CG+
92 (46)
Polymicrobien
39 (20)
2 pathogènes
24
0-1 pathogènes et 1-2 contaminants
15
BMR
N
BLSE
15
K. pneumoniae
7
E. coli
3
E. cloacae
3
E.aerogenes
1
S. typhimurium
1
P. aeruginosa
11
S. maltophilia
1
Total
26 (13,13 %)
Balkaran S. Thèse Lille 2012
Portage de BMR
•Portage
BMR antérieur:
17,6% (n=35)
Bactériémies
n=198
• BLSE (n=30)
• Pseudomonas aeruginosa (n=5)
•Risque
bactériémie à BMR
• 34% si portage antérieur
• 9% si pas de portage (p<0.001)
Portage de BMR
antérieur
n=35
HC à
BMR
n=12
HC sans
BMR
n=23
Pas de portage
antérieur
n=163
HC à
BMR
n=14
Aucune bactériémie à BMR avec même BMR qu’en portage
(mais c’est la seule année ou ca été à ce point…..)
Balkaran S. Thèse Lille 2012
HC sans
BMR
n=149
Monothérapie/association:
Aide des méta analyses

47 essais, 7807 patients
Paul. Cochrane Database Systematic Reviews 2003
◦ RR Mortalité monotherapie vs association: 0,85
◦ Echec du traitement
 Même b-lactamine (9 essais): RR 1,12 (NS)
 b-lactamines différentes (37 essais): RR 0,86 (significatif)
 Neutropénie sévère: RR 1,5 (significatif)

29 essais, 4795 épisodes, 1029 bactériémies
Furno Lancet ID 2002
◦ OR poolé – échec: Monotherapie vs Association = 0.88
◦ Essais en faveur de: Monotherapie : 20 vs Association: 8
Mais, …..
Etudes des années 90.
Peu de BGN multirésistants
Recommandations ECIL-4 2011

Stratégie d’escalade
◦ Pas d’association

Stratégie de désescalade
◦
◦
◦
◦

Completement crétin à
mon avis
Carbapénème seul
BL anti pyo + AG ou FQ
Risqué en
probabiliste
Colistine + BL ou rifam
Anti G+ si Fdr: SS/CS/pneumonie, colonisation, ILC/PTM
Aminoside si
◦ Sévère: choc – (pneumonie ???)
◦ Suspicion non fermantant (pyo, acineto…)
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35.
◦ Pipé ou ticar sans inhibiteur
Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.
Anti SARM ou pas ?
Anti SARM & neutropénie
Anti

SARM: vancomycine/linezolide….
Pour
◦ Augmentation fréquence
CG+
◦ Pourrait diminuer
exposition à antifongiques
◦ Couverture des
streptocoques qui sont mal
couverts par certains
protocoles

Contre
◦ CG+ moins virulents que
BGN
◦ Effets secondaires
 Vanco: nephrotoxicité, VRE
 Linezolide: tox medullaire
et neuro coût
◦ Peu de réels pathogènes
méti-R
Méta-analyses

Paul et al JAC 2005; 55: 436-444
◦
◦
◦
◦
13 essais (antérieurs à 1992 !), 2392 patients
Pas de différence de mortalité (RR 0,86 si antistaph)
Pas de différence de succès global RR 1
Moins de surinfections bactériennes (RR 0,38) en particulier à CG+ (RR
0,21)
◦ Plus de néphrotoxicité

Vardakas Lancet ID 2005; 5: 431-439
◦
◦
◦
◦
14 essais (antérieurs à 1994 !), 2413 patients
Pas de différence de mortalité
Pas de différence de succès global
Pas de différence de succes ou de mortalité selon
 Bactériémie/Documentation/Neutropénie sévère/Anti staph initial ou
retardé
Paul et al JAC 2005; 55: 436-444
Fièvre persistante à J2 : addition
glycopeptides?
Cometta et al. CID 2003;37:382-9
 Etude randomisée, double aveugle
 34 centres (EORTC)
 Patients fébrile après 48-60 h de tazo monothérapie.
 Critère: délai apyrexie
 Vanco 15 mg/kg/12 h, 2 g maxi.
Fièvre persistante à J2 : addition
glycopeptides: pas de différence
Variable
Vancomycine
(n = 86)
Placebo
(n = 79)
5
10
Apyrexie
82 (95)
73 (92)
Apyrexie sous le protocole
42 (49)
36 (46)
Apyrexie après sortie du protocole
40 (47)
37 (47)
4 (5)
6 (8)
38 (44)
41 (52)
3.5 (2.7-4.4)
4.3(3.5-5.1)
Décès
Pas d’apyrexie
Pas d’apyrexie à J6, quel que soit le traitement
Durée avant apyrexie, mediane (IC 95)
Vanco vs linezolide
Jaksic et al, CID 2006;42:597-607.
 605 patients neutropéniques, randomisés en aveugle
◦ LZD 600 /12h
◦ Vanco 1g/12h
%
Vancomycine
(n = 301)
Linezolide
(n = 304)
Décès
7.6
5.6
Succès
85.2
87.3
Durée avant apyrexie
6.7
6.4
Effets secondaires
24
17.2
Recommandations ECIL 2006
D’emblée si fièvre
Fièvre persistante
Colonisation connue à SARM
Sepsis sévère ou choc
Infections peau/tissus mous/KT
Glycopeptide
grade
Non recommandé
Non recommandé
recommandé
recommandé
recommandé
ID
ID
III C
III C
III C
Traitement initial – IDSA 2010


Pas de prescription empirique d’un glycopeptide (ou
autre anti CG+) A1
A discuter si
◦ Orientation clinique: peau et tissus mous/CVC
◦ Instabilité hémodynamique
Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011
Allergie bêta-lactamines

Allergies croisées peu fréquentes
 ~2% Péni => Céphalosporines
Comte D. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 836-42.
 ~1 % Péni => Carbapénèmes
 Mais ~25% Céphalosporines => Péni

Si allergie non sévère
 Autres sous classes sans
◦ Si allergie sévère (choc ana/quincke/TEN/DRESS°
◦ Azactam + Aminoside + Vancomycin
◦ Quinolone + Aminoside + Vancomycine

IDSA allergie vraie (A2):
◦ - Clindamycine + Ciprofloxacine ou Aztréonam + Vancomycine
CAT si patient toujours fébrile à 48h



REEXAMINER le patient
REPRELEVER
Rechercher infection fongique, foyer profond
◦ Ag aspergillaire, TDM thoracique, +/- LBA
◦ Imagerie abdominopelvienne, ETT (EI), doppler veineux
(cathéter)

Sur le plan thérapeutique
◦ Adaptation si documentation (A1)
◦ Pas d’escalade ATB si patient stable
◦ Discuter traitement antifongique probabiliste
Choix Lille 2014
Protocole disponible sur infectio-lille.com
Antibiothérapie des neutropénies fébrile CHRU Lille 2014
Neutropénies courtes (lymphomes, MM - hors autogreffe) ou
1ère semaine de neutropénie chez patient sans ATB/hôpital dans les 3 mois
Patient stable: neutropénie fébrile sans signe de gravité
100 mg/kg/j
- Céfotaxime
- ou Claventin®
200 mg/kg/j (max 20g)
Sepsis sévère ou portage BMR dans les 12 mois ou HC BGN
Gentamicine
100 mg/kg/j
- Céfotaxime
- ou Claventin®
+
200 mg/kg/j (max 20g)
OU
7 mg/kg/j
Lévofloxacine si CI:
500mg/12h J1 puis 500mg/j - 3j
Sepsis sévère et portage CONNU de BLSE dans les 12 mois
1g/8h
Méropénème
25 mg/kg /j – 3j
+
Amikacine
Cipro si CI 400mg/8h – 3j
Changement pour autre β-lactamine
si pas de BLSE aux hémocs/ECBU
si BLSE sensible autre βlactamine
Echec 1ère ligne, ou 1ère ligne si > 8j de neutropénie
ou patient hospitalisé et/ou sous C3G/quinolones dans les 3 mois
Pipé/Tazo
Ceftazidime
200 mg/kg/j (max 20g)
100 mg/kg/j (max 8g)
Si sepsis sévère ou choc septique
ou HC BGN ou portage BLSE
+
Cefepime
Amikacine
25 mg/kg /j – 3j
Cipro si CI 400mg/8h – 3j
60 mg/kg/j (max 6g)
Si choc septique/HC CG+/ILC/ceftazidime
Ajouter:
+
Vancomycine
40 mg/kg/j
Arret si pas de CG+ aux HC
Sepsis sévère et portage CONNU de BLSE dans les 12 mois
1g/8h
Méropénème
25 mg/kg /j – 3j
+
Amikacine
Cipro si CI 400mg/8h – 3j
Changement pour autre β-lactamine
si pas de BLSE aux hémocs/ECBU
si BLSE sensible autre βlactamine
RÉEVALUATION A 72h
SUCCES CLINIQUE
HC -
ECHEC CLINIQUE
HC -
HC +
Adaptation (parfois partielle) ATBGr
Arrêt aminoside/FQ J3
Arret vanco si HCSortie neutropénie:
•Arret b-lactamine
(7j TT min)
Amorce de remontée de PNN:
Discuter arret ATB si
7j TT min
et 72h apyrexie min
Modif b-lactamine
Poursuite même TT
jusqu’à J5
Antifongique
Scan tho
Selon clinique/ATCD/BMR
Neutropénie < 7j
Neutropénie > 7j
3ème ligne: «rattrapage» = Cas par cas
Cas particulier de P. aeruginosa
Pas d’éléments prédictifs de souches multirésistantes
Choc ou ATCD portage/infection PA BMR ou HC à BGN et patient pas amélioré sous traitement initial:
discuter
Colimycine:charge de 9MU puis 150000 UI/Kg en 2 perfs (max 6 MU x 2) + 2 autres molécules selon ATBG
1 blactamine (ex ceftazidime bolus 2g, puis 100mg/kg/j) + amikacine 25 mg/kg voire fosfomycine 4g/6h)
Tout est évolutif

Ce qu’on a changé en 2014

Ce qu’on va regarder pour la version 2015

Carbapénémases
◦ Définition d’un délai de 12 mois pour prise en compte portage BLSE
◦ Ajout systématique aminoside pour ce risque en vue d’épargne des
carbapénèmes
◦ Remplacement imi par méro pour tolérance neuro
◦ Passage colistine en 2 au lieu de 3 perfs
◦ Evolution écologie HC
◦ Proportion BLSE
◦ Cohorte de LA chez qui on arrête les ATB à 8j d’apyrexie, même si
aplasie
◦ Elles sont à nos portes
◦ Obsession de l’épargne des carbapénèmes (et pas que pour l’hémato !)
Dans la NF, ne pas oublier le fongique…

TT probabiliste/préemptif
◦ Sur T°, Ag, bDG, image TDM…..
◦ Ambisome ou caspo
◦ Scanner thoracique rapide
◦ Si pas d’anomalies, arrêt AF (repasser en prophylaxie s’il y en avait une)
◦ Si anomalie, discuter LBA et passer en traitement




Curatif
◦ Asperg: vori, sinon ambisome, sinon caspo mais bof
◦ Candida: caspo, sinon ambisome, sinon vori. Adapter a ATFG
GM et bDG 2/sem si neutropénie
Scanner facile
Dosage systématique posa/vori (po et IV)
Conclusion

Explosion des multirésistances
◦ Suivez votre écologie
◦ Renforcez les précautions d’hygiène
◦ Epargnez les molécules

Utilisez le web
 Inspiration/protocoles: www.infectio-lille.com
 Recos ECIL: www.kobe.fr/ecil/home.htm