Transcript Identitet og relasjonsbygging i et tvangsregime Psykologspesialist

Identitet og relasjonsbygging i et
tvangsregime
Psykologspesialist
Alexander Mogstad
Habiliteringstjenesten for voksne
1
Relasjonsbyggingen må baseres
på god miljøterapi
• God miljøterapi må være teoretisk forankret og
være basert på en felles forståelsesramme
• I tillegg må en ha gjort en grundig kartlegging av
personen som utsettes for miljøterapien
• Kartleggingen bør dekke (American Association of Mental
Retardation, 1992)
•
•
•
•
•
1. Kognitiv fungering
2. Emosjonell fungering
3. Helse
4. Miljø
En sentral forutsetning er også
selvbestemmelse
2
En umulig jobb?
3
Hva måtte til
•
•
•
•
Et botilbud
Helsemessig oppfølging og behandling
Ytre kontroll
Skjerming mot eget destruktivt driv og uheldige
miljøfaktorer
• Stabil omsorg
• Gode relasjoner
• Og hvor skal man så starte?
4
Fra kaos til orden
• Vedtak etter Lov om sosiale tjenester kapittel
4a,hvor det vedtas fotfølging utenfor leiligheten,
alarm på dører og vinduer, samt oppbevaring
og administrering av medisiner
• Dette eliminerer en del av risikoområdene, men
skaper mye motstand hos Mari
• Motstanden fører blant annet til utagering, rus
og suicidforsøk. Mari går fra krise til krise – og
hjelpearbeidet er preget av brannslukning
• Det samarbeides tett mellom kommunen og
psykisk helsevern, for å etablere en felles faglig
plattform og intervensjons metoder
5
Tvangsvedtak = ytre kontroll
6
Faglig basis
•
•
•
•
•
•
Tvangsvedtaket satte en del tydelige rammer, både for
arbeidsmodell og etikk
Vanskene ble forklart ut i fra personlighetsforstyrrelsen, det
relativt lave evnenivået og relasjonstraumer fra
barndommen
Arbeidsmodellen tok innledningsvis utgangspunkt i å
avverge og håndtere kriser – dette da Mari og personalet
gikk fra krise til krise. Videre var målet å skape
forutsigbarhet og trygghet
Arbeidet tok utgangspunkt i en 4-stadiers modell utviklet for
utviklingshemmede med borderline personlighetsforstyrrelse
(Wilson, 2001)
Etter hvert som krisene har avtatt både i hyppighet og
alvorlighetsgrad, er det blitt mulig å jobbe mer systematisk
med relasjoner og gyldiggjøring av Mari som person
Dette arbeidet er basert på prinsippene for god miljøterapi,
narrative prinsipper, en dasj Jesper Juul, dialektisk
atferdsterapi og ikke minst gode handlings- og
håndteringsplaner etablert av kommunen
7
Generell 4 trinns modell
Trinn 1
Trinn 2
Trinn 3
Trinn 4
Fungering
Forvarsler
Krise
Løsning
Atferd:
Opptatt med typisk
dagligliv
Atferd:
Tegn på
destabilisering
Atferd:
Utagering
Atferd:
Ro / Utmattelse
Mål:
Fortsette funksjon
på dette nivået
Mål:
Retur til trinn 1
Mål:
Mål:
Ivareta sikkerhet og Gradvis tilbake til
gå til trinn 4
trinn 1
Oppgaver:
 Lære og forsterke
ønsket atferd.
 Opprettholde
struktur.
 Lære og trene
ferdigheter i
mestring, selvtrøst
og distraksjon.
Oppgaver:
 Sette i gang
prosedyrer for
mestring, selvtrøst
og distraksjon.
Oppgaver:
 Sette i gang
sikkerhetsprosedyrer.
 Opprettholde
struktur.
 Se etter tegn på
løsning.
Oppgaver:
 Gjeninnføre
struktur.
 Validere følelser.
 Prosedyrer for
mestring, distraksjon
og selvtrøst.
89
Viktige mål for miljøterapien
• Bistå Mari i å regulere affekt og å forebygge kontrolltap
• Skape trygghet ved en felles forståelse og holdning til
Maris behov for grenser i det daglige
• Framstå som tydelige og ivaretakende omsorgstilbydere i
ord og handling
• Kunne gjenkjenne og håndtere Maris sin manipulasjon og
splitting av personalgruppa (langsiktig). Skille mellom hva
som er hennes definisjoner og situasjonsbetingelser og
personalgruppas, og unngå å svinge med henne
• Være relasjonsbærere i kontakt med Mari og
videreutvikle omsorgsforklaringer for å styrke relasjonen
ytterligere
• Bidra til å styrke selvfølelsen til Mari gjennom å se og
forstå, bekrefte og gyldiggjøre henne som person
9
Metoder
• Utarbeide krisehåndteringsplaner, rutiner og klare
kommunikasjonslinjer – da dette avgrenser
krisemaksimeringen og gir mestring
• Gjøre klare avtaler, holde de og ansvarliggjøre Mari slik
at hun holder sin del av avtalen
• Avklar trusler og konsekvenser av utagering, selvskading,
suicidforsøk
• Ha et begrenset endringsfokus, ha en plan for hva en til
en hver tid arbeider for å oppnå
• Skap gode strukturer – bygg ei primærgruppe, tildel roller
og ansvar, lag handlingsplaner og sett opp faste
møtepunkter med Mari
• Avklar hvilke kommunikative og funksjonelle aspekter det
ligger i utagering, uttesting og eskalering av
problematferd
10
Dialektikk
GOOD COP
• Er varm, sensitiv,
aksepterende og
selveksponerende
• Søker å validere Mari
• BAD COP
• Er direkte,
konfronterende og gir
pasienten konstruktive
spark bak
• Skaper forandring
Når rollene balanseres godt oppnår en å:
1. Akseptere pasienten, men samtidig oppfordre til
forandring
2. Være fast og grensesettende, men fleksibel
3. Være givende, men også krevende
11
Innfasing av dialektikk
• Å innta den dialektiske rollen er vanskelig
innledningsvis i relasjonsbyggingen i et
tvangsregime, dette da en lett ender opp som bad
cop
• Det vokste derfor naturlig frem at Habiliteringen var
bad cop, som satte opp regler og tvangsregimer,
mens personalet prøvde å ivareta Mari innenfor de
regimene de ble pålagt
• Etter hvert som kaoset går over i stabilitet og
trygghet, blir det lettere for personalet å stå for
dialektikken, og Habiliteringens rolle ovenfor Mari er
også blitt mer nyansert og dialektisk i stil
12
Mangel på felles grunn
Område får
tilfeldig
interaksjon
Mari
?
Personalet
Konfliktområde
13
En mangel ved modellen?
• Nå viste vi svært mye om Maris
diagnoser, miljø og handlinger
• Men strengt tatt vet vi nesten ingenting
om hvem eller hva Mari opplever seg
selv å være…
• Derimot dannes det raskt et bilde av
hvem hun er
14
Hvem er – eller hvem blir
pasienten i et tvangsregime?
• En av de mest grunnleggende trekkene ved vedvarende
krisesituasjoner er at brukeren er blitt redusert til et lite
antall stereotyper
• Stereotypene begrenser brukeren og personalets
handlingsalternativer drastisk
• Et viktig middel for å komme ut av rigide
samhandlingsmønster, er å gå fra slike fattige
beskrivelser av brukeren til rike historier
• Pasienten har ofte mange fine trekk ved seg og mange
gode ferdigheter, men både pasient og personalet er
fanget i et mønster hvor begge parter tvinges inn i et
stereotypt, forutsigbart, fattig og dysfunksjonelt
handlingsmønster, hvor de dårlige egenskapene til begge
parter blir de rådende
15
Den fattige historien
• Personen beskrives av omsorgsgivere på en
endimensjonal måte, ofte ut i fra en myte.
Myten styrkes ved valg av enkelte episoder
som beviser denne myten.
• Myte: ”Mari gjør alt hun kan for å provosere
oss”
• Bevis: ”hun holder store fester, hun kommer
alltid og spør etter personalet i vaktbytte, hun er
frekk i munnen, hun lyver og splitter oss, hun
blir sint når vi ikke kan komme med en gang…”
16
Fanger i fattigdom
• En person som utsettes for en slik myte, vil ofte
ubevisst oppfylle myten
• Personalet vil ofte vegre seg for å prøve ut nye
ting, av frykt for å møte myten på nytt. Dette
bidrar til å vedlikeholde og forsterke myten
• Verken personen eller personalet gis andre
handlingsalternativer en de en alt har og som
ikke fungere. En blir å gå i ring
• Et handlingslammet system blir lett deprimert
og mister troen på at endring er mulig
17
Unntaksjakt
• Hva vet vi om personen som ikke passer
overens med problembeskrivelsen?
• Her leter vi etter unntakshistoriene.
• Hva annet en problemet er personen?
• Hva er hennes ønsker, drømmer og mål?
• Hva er hennes styrke og kompetanse?
• Når får hun mulighet til å bruke kompetansen
sin for å nå målene sine?
18
Relasjonen
• Relasjoner kan først etableres når det er skapt stabilitet
og trygghet. I dette ligger faste rammer og tydelighet
• Relasjonen bygges ved at personalet aktivt involverer
seg i hvem Mari er og hva det er hun forsøker å oppnå
• Personalet må dra på en oppdagelsesreise i Mari, og
gjennom dette vise for henne at hun er en viktig person
• Gjennom dette bygges rikere narrativer og Mari slipper å
være og oppføre seg etter den stereotypiske myten som
har oppstått omkring henne
• Personalet fremstår da som interesserte, ivaretagende og
engasjerte, samtidig som de kan stille krav og sette
grenser
• Dette gir igjen rom for at personalet kan være noe mer en
møkkamenn og drittkjærringer som ødelegger livet
hennes med tvangsvedtak
19
Identitet og samspill
• Gjennom utforskingen tildeles Mari en rikere
identitet, samt at det avdekkes at hun er
identitetssvak
• Økt forståelse av hvem hun er og ønsker å være, gir
økte muligheter for å skape samhandlinger som er
både identitets- og relasjonsbyggende
• Eks. Mari liker å være flink, sammen lager vi
situasjoner hun mesterer, og kan være stolt av
• Det gir også anledning til å like henne, selv om en
ikke liker alt hun gjør (mvh Jesper Juul)
• En får en fremvekst av samhandlingssituasjoner
fremfor maktsituasjoner
20
Fra misjonær til oppdagelsesreisende
• Livet er ikke et opplegg, livet er en
opplevelse
• Gå på oppdagelsesferd sammen,
fremfor å fremherske det riktige basert
på ytre verdier
• Om du går inn med en metode, i stede
for et ønske om å møte et
medmenneske, så vil du med stor
sannsynlighet mislykkes
22
Forhandling
• Bli kjent med brukeren, så vet du hva brukeren
ønsker og hvilke mål han har
• Legg til rette for at målene kan nås, og bidra på
måter brukeren kan akseptere
• Men noen ganger er det ting som bare må gjøres
(eks husvask, spising, renslighet, gjennomføring av
tvangsvedtak)
• Lag forhandlinger med personen omkring hvordan
en kan løse disse utfordringene
• Gi rom for selvbestemmelse
• I dette ligger det også at brukeren gis et ansvar han
kan forvalte
• Ved å vektlegge alle de grunnleggende tingene for
høyt, kan vi gi mislykket hjelp (Maslowfella)
23
3 enkle prinsipper for å skape
interesse og relasjon
• Stimuler til å ta ansvar – vis at du har
tror på at personen kan ta ansvaret
• Forsøk å fremme indre ønsker mer enn
ytre ønsker (bygg på det en person
ønsker, fremfor det en bør, skal, burde
osv)
• Bidra til at personen selv kan vurdere sin
opplevelse av det som er gjort
(fritt etter Ole F. Lillemyr (2007)
24
Vellykket kommunikasjon
• Det er vanskelig å oppnå vellykket
kommunikasjon, uten at det eksisterer
en felles forståelse av situasjonen,
hverandre, den ytre verden og språklig
uttrykk
• Slik kommunikasjon er vanskelig å
oppnå før det er etablert en stabil og
avklart relasjon mellom individene som
deltar i samtalen
(Lorentzen,2003)
25
Fremvekst av muligheter
Mari
Felles
forståelse
Personalet
26
Tvang = fravær av selvbestemmelse…
27
Selvbestemmelse
• Selvbestemmelse er en viktig nøkkel inn til genuine
interesser
• Uten selvbestemmelse vil tilværelsen i stor grad
styres av ytre motivasjonsfaktorer
• En nødvendighet for å gjøre seg gode og dårlige
erfaringer, og for å bygge en interessebasert
selvstendighet og en trygg identitet
• Samt for å unngå en institusjonalisering av
pasienten
• Dilemmaet vi møter er at pasienten vil
selvbestemme på områder hvor vi må anvende
tvang
28
Ansvar og selvstendighet
• Alle mennesker har behov for å være
selvstendige aktører i eget liv
• Som hjelpere bør vi alltid tenke på
hvordan vi skal tilrettelegge omkring
brukeren, slik at han opplever
selvstendighet og ansvar for egen
tilværelse
• Dagen er full av 100% situasjoner
29
Relasjoner, tilhørighet og
selvbestemmelse gir økt indre
kontroll
30
Vedvarende problemer
• Regresjon – tilbakefall til umodne atferdsmønster under
press
• Utagering – kan ikke selv bære impulser og følelser. Har
lært at dette fungerer, da en enten får viljen sin eller blir
ytre regulert
• Uttesting – utrygghet og manglende stabilitet i
opprettholdelse av atferdsmønster, får lett tilbakefall i
mestring og vil søke å teste ut systemet rundt
• Splitting – vansker med å integrere både positive og
negative opplevelser av omsorgspersoner
• Unngåelsesstrategiene bidra til å splitte personalgruppa,
da enkelte vil synes synd på henne, mens andre vil
oppleve henne som manipulerende
31
Forventninger og oppgaver
• Det må settes edruelige mål. Forhistorie og diagnoser
sier en del om hva en kan forvente av utvikling
• Vilje til langsiktighet – hvordan håndtere slitasje hos
personalet og i relasjonene
• Kontinuerlig faglig forankring av arbeidet – skap trygghet i
personalgruppa om at man er på rett vei, selv om kriser
oppstår om og om igjen
• Etablere klare rammer og konsekvenser, og tydelig
kommunikasjon omkring disse
• Etablere og vedlikeholde forutsigbarhet – på godt og
vondt
• Etablere container funksjoner – noen må ta i mot dritten
• Unngå strafferegimer bygd på moralske prinsipper
32