Transcript D-vitamin, Martin Carlsson, förkortad version

Vitamin D
Martin Carlsson
Växjö 4e februari 2014
Åsikter och fakta om D-vitamin
•
•
•
•
•
S-25(OH)D är den laboratorieanalys som ökar mest
Halva USA s befolkning tar vitamin D.
Vitamin D preparat är storsäljare även i Sverige
Många nya D-vitaminpreparat finns på marknaden
Det kom nya nordiska näringsrekommendationer okt
2013 som rekommenderade ökat intag av vitamin D
• Skolmats-Sveriges rapport från nov 2013 visade att
skolmaten innehåller för lite D-vitamin
• D-vitaminnivåerna har sjunkit globalt senaste åren pga
ändrad livsstil
• Ökad invandring har ökat behovet av testning och
behandling
Åsikter om D-vitamin
• Det behandlas för lite eller för mycket
• D-vitamin är farligt
• Det tas för mycket D-vitaminprover eller Det tas
för lite D-vitaminprover
• Nästan alla har D-vitaminbrist eller Ganska få
har egentligen D-vitaminbrist
• Vilka målvärden
gäller?
• Vilka mätmetoder är
bäst
• Hur mycket D vitamin
behövs egentligen?
Ingen helt klar nationell
eller internationell
konsensus
Vilken väg skall vi ta?
Vitamin D brist och sjukdomsassociationer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Addisons sjukdom
Allergi
Alzheimers sjukdom
Astma
Autism
Autoimmunitet
Cancer (colon-, bröst-, prostata-,
njur-, lung-, non-Hodgkinlymfom,
ovariecancer)
Celiaki
Cystisk fibros
Depression
Dövhet
Graviditetskomplikationer
(preeklampsi,
graviditetsdiabetes, kejsarsnitt)
Hyper- och hypotyreos
Hypogonadism
Hypertoni
Infertilitet
Inflammatorisk tarmsjukdom
• Insulinresistens (typ 2-diabetes, det
metabola syndromet)
• Kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt,
hjärtsvikt, plötslig hjärtdöd)
• Kronisk smärta
• Multipel skleros
• Muskelsvaghet (sarkopeni, ökad risk för fall)
• Obesitas
• Osteoporos
• Parkinsons sjukdom
• Rakit och osteomalaci
• Reumatoid artrit
• Schizofreni
• Stroke
• Tandproblem
• Tarmkirurgi (brist på D-vitamin sekundärt)
• Totalmortalitet
• Tuberkulos
• Typ 1-diabetes
• Virusinfektioner, förkylning, influensa
• Ångest
Bevisad nytta med vitamin D
•Krävs för behandling av rakit och
osteomalaci
•Randomiserade studier har också visat att
vitamin D (oftast i kombination med
kalcium) minskar risken för fall, frakturer
och förlänger livet hos äldre bräckliga (frail)
personer
>2000 interventionsstudier pågår med Dvitamin för en mängd olika sjukdomar
Innehåll
•
•
•
•
•
•
•
Lite historik
Metabolism
Mätmetoder
Målvärden
Riskgrupper, vilka skall behandlas
Behandling/maxdoser
Diskussion
Lågt S-25(OH)D
Lågt S-1,25(OH)2D
Minskad kalciumabsorption
från tarmen
Minskat S-Kalcium
Ökat S-PTH
(sekundär hyperpara)
Ökat 1,25(OH)2D
Ökad benresorption
Lägre D-vitaminkoncentration ger sekundär
hyperparatyreoidism
20
40
60
80
100
I andra hand riskerar de brist som har
nedsatt absorption från mag-tarmkanalen
eller
förändrad metabolism av D vitamin
Målvärden vs referensvärden
• Jfr P-Kolesterol eller P-glukos. Här
används målvärden för behandling
• P-Natrium, här används referensvärden
(mittersta 95% av en normalbefolkning
betraktas som friska)
• För S-25OHD används oftast målvärden
Föreslagna målvärden för S-25OHD
•
•
•
•
•
Grav brist <25 nmol/L
Brist 25-50 nmol/L
OK >50 nmol/L
Optimalt >75 nmol/L
Risk för intox >250-350 nmol/L
Med denna definition har kanske mer än hälften av
jordens befolkning D vitaminbrist
Obs, I amerikansk litteratur används ibland enheten
ng/mL (1 ng/mL = 2.5 nmol/L)
Koncentration av serum 25-OH-Vitamin hos
frisk laboratoriepersonal i Kalmar ej behandlad
med vitamin D-preparat
Antal
Medel
Minimum
Maximum
(nmol/L)
(nmol/L)
(nmol/L)
3 mars
51
59
23
114
3 sept
43
84
51
183
Metod LC-MS/MS
Masajernas D-vitaminkoncentration
• I en aktuell studie från 2012 undersöktes massajer
i Östafrika
• Medelkoncentrationen av 25(OH)D hos två olika
stammar av masajer uppmättes med en adekvat
masspektrometrisk metod till 119 (58-167)
respektive 109 (71-171) nmol/L
D-vitaminkoncentrationer i
Saudiarabien
• 198 medicine studerande i Saudiarabien
• Medelkoncentrationen av 25(OH)D var
mycket låg (21 nmol/L) och ingen enda
student hade koncentrationer >75 nmol/L
• De kvinnliga studenterna hade lägre
25(OH)D koncentration jämfört med de
manliga (medelkoncentration 16 vs. 27
nmol/L)
• Kvinnliga studenter hade högre
serumkoncentration av PTH (7.4 vs 5.8
pmol/L)
Symptom/markörer vid olika
serumnivåer av 25(OH)D
Rakit och osteomalaci
Det råder full konsensus kring att man vid
25(OH)koncentrationer <10 nmol/L har
allvarlig D vitaminbrist
Sannolikt behövs en serumkoncentration av
25(OH)D på minst 20 nmol/L för att
tillräckligt med kalk och fosfat skall tas upp
från tarmen för att undvika osteomalaci hos
vuxna eller rakit hos barn
<20 nmol/L
Vid 25(OH)D koncentrationer < 20 nmol/L
tas också endast marginellt med kalk upp
från tarmen och även fosfatabsorptionen
är minskad
Symptom och lab-värden från 6 fall med
grav D-vitaminbrist
För lite sol kan ge D-vitaminbrist. Muslimska kvinnor i Sverige
är en riskgrupp 1996 nr 46 sid 4153-5
20-75 nmol/L
• Gråzon med symptom hos vissa, andra
individer symptomfria
• <50 nmol/L angavs som brist vid de nya
nordiska näringsrekommendationerna och
av en mängd internationella organisationer
• Andra bedömare anser >75 nmol/L (och
ibland ännu högre) vara fysiologiskt
optimalt
>75 nmol/L
• Optimalt för att undvika sekundär
hyperparatyreoidism
• Vid stigande 25(OH)D ökar kalciumabsorptionen
gradvis från tarmen till en 25(OH)D koncentration
på ca 80 nmol/L där man når en maximal effekt
av absorption av kalk
• Vid 75-110 nmol/L ses maximal effekt på
benmineralisering, en minskad risk för fallskador
hos äldre, förbättrad muskelfunktion och minskad
risk för frakturer
Rekommenderade målkoncentrationer
av 25(OH)D från olika myndigheter och
organisationer
• Amerikanska Institute of Medicine (IOM)
rekommenderade i sin senaste rapport
(Dietary Reference Intakes for Calcium
and Vitamin D) från 2011 att
koncentrationer av 25(OH)D bör vara >50
nmol/L
• Som en klinisk end-point använde IOM
bibehållen adekvat benhälsa
Endocrine Society
• Den Amerikanska endokrinologföreningen
utarbetade också riktlinjer för behandling
av D vitaminbrist 2011
• De anger gränsen för D vitaminbrist till <
50 nmol/L och kallar också värden mellan
50-72.5 nmol/L för insufficienta
koncentrationer.
• Optimalt >72.5nmol/L
• International Osteoporosis Foundation
(riktlinjer 2010), National Osteoporosis
Foundation och American Geriatric Society
föreslår mimininivåer på 75nmol/L på äldre
individer för att minska risken för fallskador
och frakturer
• Riktlinjer för optimal nivå på extraskeletala
vävnader är omdiskuterade och ingen
konsensus finns. Här finns förespråkare för
att upp mot 125 nmol/L är det fysiologiskt
korrekta
Sammanfattning D-vitaminbrist
• Det är omdiskuterat vad som är optimala eller
normala nivåer av S-25(OH)D och vid vilka nivåer
man får bristsymptom
• Befolkningar som lever under ”naturliga”
förhållanden har ofta koncentrationer >100 nmol/L
medan många européer vintertid, ofta hamnar på
koncentrationer runt 40 nmol/L eller lägre.
• De som löper störst risk för att utveckla Dvitaminbrist är individer med otillräcklig syntes av Dvitamin via huden, med nedsatt absorption från magtarmkanalen eller med förändrad metabolism.
• Vissa individer riskerar hamna i en gråzon mellan
uppenbar brist och adekvata nivåer.
Kan det vara farligt med för mycket
D vitamin?
• D vitaminintox mycket ovanligt. Kräver
mycket höga doser D vitamin under lång
tid
• 4000IE per dag utan läkarordination och
kontroll anses helt ofarligt (EFSA 2012)
• Vid behandling av D-vitaminbrist får man
ofta ge höga dagliga eller månatliga doser
under lång tid
Önskvärd D
vitaminkoncentration?
Jfr med P-Kolesterol
Vad är önskvärd eller optimal nivå för en
viss individ?
• Är det normalt att ha en årstidsvariation?
• Hur länge måste man ha låg (eller för hög)
koncentration för att få negativa
hälsoeffekter?
• Individuella skillnader i känslighet?
• Genetiska/Etniska skillnader?
• Olika faser i livet kräver olika doser
Vilka skall provtas?
• I nuläget rekommenderas inte screening
med analys av S-25(OH)D av individer
som inte har några riskfaktorer.
• Dock kan ett blodprov och efterföljande
livsstilsråd eller behandling gynna många
med riskfaktorer för D-vitaminbrist eller de
som har oklara laboratoriefynd eller
radiologiska fynd som talar för brist
Riskfaktorer (1)
•
•
•
•
•
Hud
Mörk hud
Åldrad hud
Utbredda hudskador
Täckande kläder eller onödigt användande av solkräm
•
•
•
•
•
Livsstil:
Inomhusvistelse
Boende på geografisk latitud som ger låg solhöjd
Luftföroreningar som filtrerar bort UV-strålningen
Lågt innehåll av D-vitamin i födan
•
•
•
•
Ökat behov:
Graviditet
Amning
Växande barn
Riskfaktorer (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Andra sjukdomar:
Malabsorption (celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, cystisk fibros m.m.)
Genomgången tarmkirurgi/obesitaskirurgi
Kronisk pankreatit
Grav leverinsufficiens
Nefrotiskt syndrom
Grav njurinsufficiens
Primär hyperparatyreoidism
Fetma
•
•
Läkemedelsbehandling:
CYP450-enzympåverkan (karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, rifampicin, isoniazid
m.m.)
Påverkan på absorption i tarmen (orlistat, kolestyramin m.m.)
Fototoxiska läkemedel som medför minskad solexposition
•
•
Några D vitaminläkemedel
Läkemedel som innehåller kolekalciferol (vitamin D3)
• droppar
• D-vitamin olja/vatten, ACO, 80IE/droppe
• Detremin, droppar, 500IE/droppe
tabletter
• Devitre, Takeda Pharma, tablett 400IE
• Divisun 800IE
Kombination kolekalciferol och kalcium
• Calcichew-D3 Forte, Takeda Pharma, tuggtablett 500mg/800IE
• Kalcipos D forte, Recip, tablett 500mg/800IE
• Kalcipos D, Recip, tablett 500mg/400IE
• Kalcipos D mite, tablett 500mg/200IE
Övriga icke FASS preparat t ex Multitabs vitamin D3 (1000E/tablett)
• Läkemedel som innehåller ergokalciferol (vitamin D2)
• Ergokalciferol APL, ex tempore, oral lösning 35µg/mL
• Ergokalciferol APL, ex tempore, oral lösning 175µg/mL
2.5 mikrogram = 100IE
Hur mycket D vitamin behövs peroralt för att
höja serumkoncentrationen av 25(OH)D?
• För varje 100 IE (2.5μg) tillsatt vitamin D3
ökar koncentrationen av 25(OH)D enligt
vissa studier med ca 2.5 nmol/L
• Om man vill öka serumkoncentration av
25(OH)D från 37.5 nmol/L till 75 nmol/L
behövs alltså i medeltal ett intag av 1500
IE/dag om man inte får något annat
tillskott
Time course of serum 25-hydroxycholecalficerol [25(OH)D] concentration for the 4 dosage
groups.
10 000E/dag
5000E/dag
1000E/dag
placebo
Heaney R P et al. Am J Clin Nutr 2003;77:204-210
©2003 by American Society for Nutrition
Individuell respons
• D vitamin är fettlösligt och lagras i
fettväven och obesa eller de med
upptagsdefekter behöver därför behöva
betydligt högre (2-3ggr) doser D vitamin
för att komma upp i önskvärd
serumkoncentration av 25(OH)D
• Stegringen är också högre hos individer
som från början har D vitaminbrist jämfört
med individer som har relativt adekvata
nivåer
Rekommenderad behandlingsalgoritm från
Endocrine Society
Där man önskar uppnå en målkoncentration på minst 75
nmol/L:
• Barn 0–1 år: Behandling med 2 000 IE/dag eller 50 000
IE varje vecka under 6 veckor. Därefter underhållsdos på
400–1 000 IE/dag.
• Barn 1–18 år: Behandling med 2 000 IE/dag eller 50 000
IE varje vecka under 6 veckor. Därefter underhållsdos på
600–1 000 IE per dag.
• Vuxna: Behandling med 6 000 IE/dag i 8 veckor eller 50
000 IE varje vecka under 8 veckor. Därefter
underhållsdos på 1 500–2 000 IE/dag
Algoritmförslag Kalmar
• Påvisad D-vitaminbrist vid studien Betydelsen av bra
D-vitaminstatus för äldres hälsa
Målvärde S-25 (OH) D >50 nmol/l;
• S-25 (OH) D >50 nmol/l: ingen åtgärd.
• S-25 (OH) D 25-50 nmol/l: Kalcipos D forte 1x1. Ingen
uppföljning, alternativt nytt prov efter 3-4 månader.
Livslång behandling.
• S-25 (OH) D <25 nmol/l: 50 000 IE som engångsdos
(Detremin 2.5 ml) följt av Kalcipos D forte 1x1.
Uppföljning efter 3-4 månader. Livslång behandling.
Algoritmförslag efter fraktur
• Ortopedpatienter (lågenergifraktur):
Målvärde S-25 (OH) D >75 nmol/l;
• S-25 (OH) D >75 nmol/l: ingen åtgärd.
• Om S-25 (OH) D 50-75 nmol/l: Kalcipos D forte 1x1, ingen
uppföljning, alternativt nytt prov efter 3-4 månader. Livslång
behandling.
• Om S-25 (OH) D 25-50 nmol/l: Kalcipos D forte 1x2. Uppföljning
med nytt koncentrationsprov efter 3-4 månader, om möjligt sänkning
av dosen Kalcipos D forte till 1x1. Livslång behandling.
• Om S-25 (OH) D <25 nmol/l: 50 000 IE som engångsdos (Detremin
2.5 ml) följt av Kalcipos D forte 1x2. Uppföljning med nytt
koncentrationsprov efter 3-4 månader, om möjligt sänkning av dosen
Kalcipos D forte till 1x1. Livslång behandling.
Sammanfattning behandling
• I Sverige ges vanligen behandling med kolekalciferol (vitamin
D3) vid D-vitaminbrist ofta ihop med kalcium. Veganer kan
ibland önska behandling med ergokalciferol (vitamin D2)
• Aktiva D-vitaminmetaboliter används vid njursvikt och en del
ovanligare rubbningar i kalk-fosfatmetabolismen.
• Patienter med S-25(OH)D < 25 nmol/L ska behandlas, liksom
patienter med konstaterad rakit eller osteomalaci. Hur man ska
göra vid ”suboptimala nivåer”, dvs. koncentrationer på 25–75
nmol/L och vilka målvärden man ska sträva efter diskuteras.
• En serumkoncentration av 25(OH)D någonstans i intervallet 75–
125 nmol/L vid testning 4 månader efter insatt terapi är
sannolikt ett rimligt målvärde.
Vill ni veta mer om vitamin D?
• Vitamin D: En
medicinsk överblick
• Studentlitteratur aug
2013
• Martin Carlsson