Transcript Diapositive 1

Importance d’une approche
multidisciplinaire en dentisterie:
interrelations endo-parodontales
Anne-Marie Barussaud
Endodontiste
Outils diagnostiques
• Toujours fonctionner de façon méthodique.
• 1)Plainte principale: bien écouter le
patient, souvent, il nous oriente.
• 2)Histoire médicale et dentaire
• 3)Examen extra-oral
• 4)Examen intra-oral
• 5)Examen radiologique
Tests endodontiques
• Palpation: buccale et linguale
• Percussion: verticale et latérale
• Sondages: très important et obligatoire
(diagnostic des zones de fêlures et de
fracture verticale)
• Mastication: tooth slooth ou rouleau de
cotton humide
• Test au froid: glace, endo ice
• Vitalomètre
Examen radiologique
• Toujours prendre 2 angulations différentes
pour les radiographies périapicales
• 1 bitewing au besoin si caries
• Panorex au besoin
• Cone beam CT: de plus en plus utilisé en
endodontie comme aide diagnostique
(fractures radiculaires, résorptions, etc.)
Suite…
• L’examen radiographique nous permet
de:
-Voir des racines ou canaux supplémentaires
-Détecter les calcifications intra-pulpaires et intracanalaires
-Voir des zones de fractures horizontales et verticales
-Évaluer la longueur des canaux
-Évaluer la largeur du ligament parodontal
-Détecter la présence de caries et de problèmes
parodontaux
-Évaluer la restaurabilité de la dent
Diagnostics pulpaires
Thermique Vitalomètre
Pulpe normale
+
+
++(retour à la
normale)
+
++++
+
Nécrose pulpaire
-
-(80)
Préalablement traitée
-
-
Thérapie canalaire
initiée
-
-
Pulpite réversible
Pulpite irréversible
Diagnostics périapicaux
Tissus périapicaux
normaux
Parodontite périapicale
symptomatique
Parodontite périapicale
asymptomatique (lésion
PA)
Abcès apical aigu
(enflure)
Percussio Mastication
n
+++
+++
-
-
++++
++++
Ne pas oublier
• Troubles myofasciaux
• Problèmes articulaires
• Douleurs référées
Douleurs référées
• Neurones sensoriels (afférents)
convergent vers le même neurone de
projection.
• Haut
Bas
• Ne traverse pas la ligne médiane
• Plus rare en antérieur
• Anesthésie sélective peut aider au
diagnostic.
Relations Endo-paro
• Les problèmes pulpaires et parodontaux
sont responsables de 50% de la mortalité
de la dent.
• Diagnostique souvent difficile, peuvent
avoir une influence étiologique sur la
progression de l’une envers l’autre.
Communication entre la pulpe et
les tissus parodontaux
•
•
•
•
•
•
•
•
Neural
Canaux latéraux
Tubulis dentinaires
Sillon palatogingival
Ligament parodontal
Os alvéolaire
Foramen apical
Drainage lymphovasculaire
Pathways of the Pulp, 9th edition
Canaux latéraux
Canaux de furcation
• Étude de Gutmann, J Perio 1978
• 102 dents évaluées
• 28,4% des canaux accessoires étaient
localisés au niveau de la furcation
• 29,4% molaires mandibulaires
• 27,4% molaires maxillaires
Sillons palatogingivaux
• Incisives latérales (4.4%)
• Incisives centrales (0.28%)
Withers J. et Al, The relationship of palato-gingival grooves to localized periodontal
disease, J Periodontol 52:41, 1981.
Perforations radiculaires
• Le pronostic dépend de :
-La localisation
-Le temps laissé sans scellement adéquat
-L’habileté à sceller la perforation
-La capacité de créer un nouvel
attachement
-L’accessibilité au reste du canal
Pronostic
• Meilleur dans le tiers apical ou moyen
• Au niveau de la furcation, plus de chance
de créer un défaut parodontal
Nécrose pulpaire
•
•
•
•
•
Carie
Trauma
Procédures restauratrices
Insultes thermiques et chimiques
Problèmes parodontaux
Formation d’une fistule
Mobilité dentaire
Perte osseuse
Réponse inflammatoire du parodonte
Produits de dégénérescence pulpaire
Lésions endo-parodontales
• 2 questions à se poser:
1.Est-ce que la dent a une lésion?
2.Si oui, est-ce que la lésion endodontique ou
parontale?
Diagnostic
• Évaluer la perte osseuse
• Prendre une deuxième radiographie
• Évaluer la dent pour des anomalies
morphologiques
• Si une lésion radioclaire est combinée
avec un sondage normal, alors le
problème n’est pas d’origine parodontale
• Tests endodontiques
• Ne pas oublier qu’un sondage sous
anesthésie est plus précis pour détecter
les fractures
• Regarder si une fistule est présente, et les
tracer radiologiquement
Fistule qui draine de façon
intrasulculaire est possible
par 2 voies:
1. L’Exsudat originant de la
lésion PA chemine vers la
couronne par les fibres du LP
parallèlement à la dent. La
fistule créée dans le LP peut
être testé par une sonde ou
un pointe de gutta percha
2. L’exsudat rejoint la surface par une route
sous-périostée en voyageant premièrement de
façon perpendiculaire (fistule extraosseuse
sous-périostée) et se développe généralement
au buccal car tissus plus minces. Sondage est
généralement peut profond. Attention! peut
fistuler par le sulcus d’une dent adjacente.
Lésions endo-parodontales
•Sondage parodontal :
– profondeur et configuration de la poche fournit des
informations essentielles sur la nature de la lésion
d’origine. En l’absence de poche significative, la maladie
parodontale peut être exclue.
•Test de vitalité:
– test positif exclu une lésion d’origine endodontique. Quand
les résultats sont ambigus, resonder.
Le terme de lésion endo-parodontale décrit une situation
clinique et il doit y avoir un questionnement quant au dx
réel.
Sondage à évaluer attentivement dans les cas suivants:
•lésions potentiellement endodontiques,
•histoire de traumatisme,
•traitement orthodontique
•épisodes de douleur
•obturations extensives ou profondes,
•changement de couleur de la dent.
En résumé : Poche étroite et isolée associée à lésions d’origine
endodontique. Poches plus larges et souvent à plusieurs
endroits associées à lésion parodontale induite par la plaque.
Lésion endodontique primaire
• Résorption osseuse apicale et latérale
• Destruction de l’appareil d’attachement
adjacent à une dent non vitale
Symptômes
• Douleur
• Sensibilité à la percussion et à la
mastication
• Mobilité
• Enflure de la gencive marginale
Signes cliniques
• Fistule (sulculaire ou autre)
• Une fistule inter-radiculaire peut
ressembler à une furcation de grade III au
niveau radiologique
• Dent nécrosée ou partiellement nécrosée
Lésion endodontique primaire
• Traitement endodontique seulement
• Pronostic: excellent sans autre traitement
Lésion endodontique primaire avec
atteinte parodontale secondaire
• Progression d’une lésion endodontique
non traitée
• Destruction de l’os alvéolaire périapical et
progression au niveau de la furcation
• Engendre une destruction des tissus durs
et mous
• Accumulation de plaque et tartre entraîne
la migration apicale de l’attache
Lésion endodontique primaire avec
atteinte parodontale secondaire
• Lésion d’origine
endodontique non
traitée à mener à une
colonisation
bactérienne de la
surface radiculaire et
la formation d’une
vraie poche
parodontale avec
migration de
l’épithélium de
jonction
Signes cliniques
•
•
•
•
Diagnostic difficile
Dent non vitale
Accumulation de plaque et tartre
Radiologiquement, défauts angulaires
Lésion endodontique primaire avec
atteinte parodontale secondaire
• Traitement endodontique, puis parodontal
• Le traitement parodontal est très important
• Pronostic: dépend de la sévérité de la
composante parodontale
Lésion parodontale primaire
• Progressive
• Commence au niveau du sulcus et migre
apicalement
• Dépôts de tartre et plaque créent de
l’inflammation
• Perte osseuse et perte des tissus mous
• Abcès parodontal lors des phases aigues
de destruction
Signes cliniques
•
•
•
•
•
Mobilité
Dent vitale
Formation d’une poche parodontale
Accumulation de plaque et tartre
Occlusion traumatique
Lésion parodontale primaire
• Aucun traitement endodontique
• Pronostic: Dépend de la sévérité du
problème parodontal et de la motivation du
patient
Lésion parodontale primaire avec
atteinte endodontique secondaire
• La progression apicale de la parodontite
expose la pulpe par les canaux latéraux et
les tubulis dentinaires
• Symptômes pulpaires apparaissent après
Signes cliniques
• Poches parodontales profondes avec
historique de maladies parodontales et de
traitements parodontaux
• Pulpite irréversible ou nécrose pulpaire
Lésion parodontale primaire avec
atteinte endodontique secondaire
• Traitement endodontique, et traitement
parodontal
• Évaluer la restaurabilité de la dent
• Pronostic: Dépend de la continuité des
traitements parodontaux suivant le
traitement endodontique
Lésion combinée endo-paro
• Lésion endodontique et parodontale
indépendantes qui fusionnent pour créer
une lésion combinée
Signes cliniques
• Nécrose pulpaire
• Poches parodontales profondes
• Radiologiquement, peut ressembler à une
fracture verticale (défaut en J)
Lésion combinée endo-paro
• Les deux traitements sont nécessaire,
endodontique et parodontal, car deux
entités séparées sont en cause
• Pronostic: Dépend du succès de la
composante parodontale
• Le pronostic diminue si la lésion persiste
sans traitement
Lésions endo-paro combinées
fusionnée vs séparée
Résorptions
• Physiologiques
dents primaires
• Pathologiques
dents permanentes
(phénomène inflammatoire)
Catégories de résorptions
• Internes ou externes
• Selon la localisation en relation avec la
surface radiculaire
Interne
Externe
Non perforante
De surface
Perforante
De remplacement
Intraradiculaire
Inflammatoire
Apicale
Cervicale idiopathique
Résorption interne
•
•
•
•
1830
Rare
Hommes
Souvent confondue avec de la résorption
cervicale externe
• Associée à une inflammation chronique de
la pulpe
Apicale
• Plus fréquente chez les dents avec lésions
périapicales
• Associée avec la résorption externe
inflammatoire
Intraradiculaire
• Condition inflammatoire qui résulte en une
destruction progressive de dentine
intraradiculaire et des tubulis dentinaires,
le long du tiers moyen et apical des parois
canalaires
Étiologie
•
•
•
•
Trauma (45%)
Caries chroniques (25%)
Traitement iatrogénique
Cause inconnue
Caliskan MK, Turkun M., Prognosis of permanent teeth with internal resorption:
a clinical review. Endod Dent Traumatol 1997;13: 75-81
Rôle important de l’inflammation et
des bactéries
• L’inflammation peut venir de trauma,
bactéries, procédures prosthodontiques,
pulpotomies, caries, résections vitales des
racines, dents fêlées ou coiffage direct
avec Dical
• Processus lent ou rapide accompagné de
périodes d’inactivité
Physiologie
• La présence d’une composante organique
non-collagénique dans la dentine prévient
la résorption des parois canalaires
• Un dommage doit survenir au niveau de la
paroi externe composée d’odontoblastes
et de la prédentine, exposant la dentine
aux odontoclastes
Ten Cate’s Oral Histology, Seventh Edition, Mosby Elsevier
Évènements transitoires ou
progressifs
• Transitoires: sans colonisation bactérienne
• L’avancement de la résorption interne
dépend de la stimulation bactérienne des
odontoclastes (progressive). Sans cette
stimulation, la résorption est restreinte
(transitoire).
Wendenberg C, Lindskog S. Experimental internal resorption in monkey teeth.
Endodon Dent Traumatol 1985; 1:221-7.
• La pulpe apicale à la lésion de résorption doit
avoir des vaisseaux sanguins capables de
prévaloir les nutriments aux odontoclastes.
• La pulpe coronaire nécrotique stimule quand à
elle l’activité clastique.
• Au fur et à mesure que la lésion progresse, la
pulpe nécrose et les bactéries infectent tout le
système canalaire
Résorption interne inflammatoire
• Peut apparaître à différents endroits du
système canalaire
• Caractérisé par un élargissement de
forme ovale à l’intérieur du système
canalaire
• Asymptomatique, jusqu’à ce qu’une
perforation survienne ou que les
symptomes de parodontite périapicale
symptomatique surviennent
• Dent rose de Mummery: localisation dans
le tier coronaire
• Tissu de granulation situé sous la pulpe
coronaire nécrosée
• Perte progressive de dentine
intraradiculaire sans déposition de tissus
durs adjacents au site de résorption.
• Associée avec une inflammation pulpaire
chronique
• Contamination bactérienne au niveau du
tissu de granulation
Résorption interne de
remplacement
• Élargissement d’une portion canalaire
• Distortion de la forme normale du canal
• Oblitération de l’espace canalaire par un
matériel radiodense
• Asymptomatique
• Réponse normale aux tests de vitalité si
aucune perforation canalaire
• La résorption de la dentine intraradiculaire
est accompagnée par une déposition d’un
tissus dur métaplasique ressemblant l’os
ou le cément et non de la dentine
• Métaplasie: transformation d’un tissu
cellulaire différentié en un autre tissu
cellulaire différentié. Phénomène adaptatif
et réversible en réponse à une agression
tissulaire répétée et prolongée.
Traitements
• Établir le pronostic de la dent
• Traitement canalaire: traitement de choix
• But: enlever tout le tissus vital et
nécrotique stimulant la résorption et
promouvoir une désinfection et une
obturation adéquate du système canalaire
Problématique
• La forme de la résorption la rend
inaccessible par l’instrumentation
mécanique conventionnelle
Sonication
• Utilisation d’ultrasons pour rompre les
membranes cellulaires, nettoyer ou
désinfecter.
• L’activation du NaOCl avec des
instruments soniques ou ultrasoniques
améliorerait la capacité de nettoyer
l’espace canalaire et les endroits difficiles
à débrider. (Cunningham, 1982; Archer,
1992)
• Endoactivator----Sonique
• Lime avec embout ultrasonique
Médication intra-canalaire
• Toujours en 2 visites!!!
• CaOH est antibactérien
• Effet synergétique lorsque utilisé en
combinaison avec l’hypochlorite de
sodium pour enlever les débris organiques
du système canalaire
Turkun M, Cengiz T. The effects of sodium hypochloride and calcium
hydroxide on tissue dissolution and root canal cleanliness. Int Endod J
1997;30: 335-42.
Obturation du système canalaire
MTA
• Utilisé pour réparer les perforations
• Moins cytotoxique que d’autres matériaux
• Crée peu d’inflammation lorsque mis en
contact avec les tissus périapicaux
• Meilleur scellement lorsque comparé à
d’autres matériaux
Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad M. Repair of root
perforations using mineral trioxide aggregate: a long term study. J Endod
2004;30:80-3.
Mécanismes
normaux inhibiteurs
de résorption
Ligament parodontal
• Barrière
• Cellules responsables de l’osteogénèse et
de la fibrogénèse, de l’osteolyse et de la
fibrinolyse
• Cémentogénèse et cémentolyse sur la
surface radiculaire
• Contient des facteurs inhibiteurs de
résorption
Ten Cate’s Oral Histology, Seventh Edition, Mosby Elsevier
Cément
• Moins sujet à la résorption que l’os
• Cément cellulaire (deux tiers), ciment
cellulaire (tier apical)
• Cément intermédiaire: situé en périphérie
des tubulis dentinaires. Hypercalcifié.
• Rôle de prévention pour les dents
réimplantées avec pathologie pulpaire
Ten Cate’s Oral Histology, Seventh Edition, Mosby Elsevier
De surface
• Bénin
• Se limite d’elle-même
• Peut toucher la dentine, mais de façon
superficielle
• Processus de résorption et d’apposition
• En l’absence de stimulation cellulaire, la
résorption s’arrête en 2-3 semaines et le
cément et la dentine se réparent
• Asymptomatique
• Rarement détectable radiologiquement
• Traumatismes mineurs ou orthodontie
Inflammatoire
• Forme la plus destructrice et agressive
Inflammatoire
• Traumatismes plus sévères
• Dommage au cément qui progresse pour
inclure la résorption du cément
intermédiaire
• Macrophages et osteoclastes du LPD et
de l’os alvéolaire pénètrent dans les
tubulis dentinaires
• La pulpe nécrosée stimule la phagocytose,
augmentant l’inflammation et la résorption
de l’os et de la racine
Traumatismes
• Avulsions
• Temps extra-oral de plus
de 30 à 60 minutes, à sec
• Plus fréquent avec les
dents immatures
réimplantées
Traitements
• Traitement endodontique
• Médication intracanalaire: Hydroxide de
calcium
-pH élevé
-Propriétés antibactériennes
• Temps varie
Trope M, Moshonov J, Nissan R, Buxt P, Yesilsoy C. Short vs. Long-term
calcium hydroxide treatment of established inflammatory root resorption in
replanted dog teeth. Endod Dent Traumatol 1995; 11:124-8
De remplacement
• Traumatismes dans lesquels un dommage
extensif a été créé au niveau du LPD. (Luxations
et avulsions)
• Dommages transitoires (moins de 20%) peuvent
entraîner une réparation par des cellules saines
• Si les cellule sont mortes, alors les cellules de
l’os alvéolaire remplacent celles du ligament et
résorbent graduellement la surface radiculaire
• Dent fusionnée à l’os alvéolaire
• Absence radiologique de lamina dura et
d’espace ligamentaire
• Son métallique à la percussion
Traitement
• Aucun
• La dent ankylosée peut rester en fonction
pendant plusieurs années
• Dépend du métabolisme du patient
Étude rétrospective
• Patients jeunes (8-16 ans): survie de 3-7
ans
• Patients plus agés (17-39 ans): survie
pendant des décennies ou pour la vie
• Infraocclusion chez les garçons avant 16
ans et avant 14 ans chez les filles
Andersson L, Bodin I, Sorensen S. Progression of root resorption following
replantation of human teeth after extended extra-oral storage. Endod Dent
Traumatol 1989; 5:38-47
Cervicale ou Idiopathique
• Complication pathologique sévère
• Processus invasif
• Localisation directement sous l’attache
épithéliale de la dent, au niveau cervical
Étiologie
•
•
•
•
•
Peu connues
Traumatismes
Traitements orthodontiques
Blanchiments intracoronaires
Thérapies parodontales
• Un dommage ou une déficience de la
couche protectrice de cément sous
l’épithélium d’attachement expose la
surface radiculaire aux osteoclastes qui
résorbent alors la dentine
Ten Cate’s Oral Histology, Seventh Edition, Mosby Elsevier
Orthodontie
• 24.1%
• 1 an et demi à 33 ans après la fin du
traitement
• Canines et incisives maxillaires suivi des
molaires mandibulaires (bagues
orthodontiques)
Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential
predisposing factors. Quintessence Int 1999;30:27-37.
Trauma
•
•
•
•
Luxations et avulsions (15.1%)
Combiné avec autres facteurs (25.7%)
Utilisation de jumelages
Attention de repositionner délicatement les
dents
• Les patients peuvent ne pas se souvenir
de l’incident
Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing
factors. Quintessence Int 1999;30:27-37.
Blanchiment
• 3.9% à 13.6% des cas
• Présence de défauts au niveau de la jonction
énamo-cémentaire
• Le peroxyde d’hydrogène pourrait dénaturer la
dentine et provoquer une réponse
immunologique
• pH à 6.5 augmente l’activité
osteoclastique
Rotstein I, Torek Y, Misgav R.Effect of cementum defects
on radicular penetration of 30% hydrogen peroxide
during intracoronal bleaching. J Endod 1991;17:230-3.
• Le processus de réparation peut survenir
tant qu’il n’y a pas d’infiltration bactérienne
• Important de sceller la portion coronaire
du canal
2-3mm
Chirurgie
•
•
•
•
•
•
Rare
Canines incluses
Troisièmes molaires
Dents surnumméraires
Transplantations
Chrirurgie parodontale pour amputation
radiculaires
Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential
predisposing factors. Quintessence Int 1999;30:27-37.
Diagnostique
• Résion cervicale de la dent
• Aspect rosé de la dent du au tissu de
granulation très vascularisé visible sous la
dentine et l’émail résorbé
• Asymptomatique
• Au sondage, saignement important et
sensation de cogner sur un tissu dur
• Dent vitale
• Radiotranslucidité cervicale asymétrique
avec rebords non-définis
• L’espace canalaire apparaît intact
Histologie
• Tissu de granutation
• La prédentine et la dentine protègent la
pulpe
• La résorption crée des tunnels dans la
dentine et s’interrelie avec le ligament
parodontal
• Déposition osseuse (tentative de
réparation)
• Dans les premiers stades: pas de
bactéries
• Expansion circonférentielle et apicocoronaire
• Prédentine: inhibiteurs de résorption
Stades
Traitement
•
•
•
•
Sévérité
Localisation
Perforation ou non
Restaurabilité de la dent
•
•
•
•
Réimplantation intentionnelle
Regénération tissulaire guidée
Approche interne
Éruption orthodontique
•
•
•
•
Lambeau
Curettage
Application 90% d’acide trichloroacétique
Restauration avec composite ou ciment au
verre ionomère
• Traitement endodontique au besoin
Pronostic
• 100% (classes 1 et 2)
• 77.8% (classe 3)
• 12.5% (classe 4)
Heithersay GS. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results
using topical application of trichloroacetic acid, curettage and restoration.
Quintessence Int 1999;30:96-110.
Résorption apicale externe
• Infection et nécrose pulpaire
• Résorption osseuse plus grande que la
résorption radiculaire (isolation du cément
intermédiaire)
Traitement
• Traitement canalaire
Résorption externe de pression
• Pression sur le ligament parodontal
• Dents plus courtes
• Mouvements orthodontiques, kystes,
tumeurs à cellules géantes, osteosclérose
et lésions fibro-osseuses
• Arrêt de la résorption lorsque arrêt du
stimulus
Diagnostique
radiologique
• Prendre 2 angulations différentes
• Si la perforation ne reste pas centrée dans
le canal, alors c’est une résorption
externe, ou interne perforante
• Le changement d’orientation nous indique
si la perforation est buccale ou linguale
(règle SLOB)
• Une résorption interne se distingue par
une disparition de l’espace canalaire
• Dans les premières phases d’une
résorption externe, on peut distinguer
l’espace canalaire
• Attention de bien distinguer entre le
cervical burnout et les résorptions
cervicales externes.
Cone Beam CT
Syndrome de la dent fêlée
• Test de mastication positif
• Le patient a des épisodes intermittents de
douleur aigue sur toute la surface de son
visage
Syndrome de la dent fêlée
• Fracture incomplète d’une dent vitale
postérieure impliquant la dentine et qui
peut s’étendre jusqu’à la pulpe. (Cameron,
1964)
• Touche les hommes et les femmes à part
égale
• 30-50 ans
• Les deuxième molaires mandibulaires,
première molaires mandibulaires et les
prémolaires maxillaires sont les plus
souvent atteintes. (Turp and Gobetti,
Patterns de formation des
fêlures
• Localisation centrale
• Localisation périphérique (fracture
cuspidienne)
• La pression sur la dent fêlée engendre un
mouvement de fluides dans les tubulis
dentinaires.
• Stimulation des odontoblastes dans la
pulpe.
• Stimulation des nocicepteurs localisés
dans la pulpe.
Symptomes et diagnotic
• Douleur à la mastication qui diminue suite
à l’ablation du stimulus (tooth slooth)
• Dent vitale
• Pas de sensibilité à la percussion
• Une restauration coronaire extensive est
parfois présente
• Historique d’ajustements occlusaux
répétitifs
Diagnostic
•
•
•
•
Transillumination
Teindre la fêlure
Défaut parodontal localisé
L’examen radiologique est souvent normal
Fractures radiculaires verticales
• Fractures de la racine à orientation
longitudinale qui s’étend de l’espace
canalaire au parodonte (Pitts and Natkin,
1983)
Signes et Symptômes
• Longue histoire d’inconfort ou de
sensibilité
• Douleur d’intensité modérée
• Histoire de douleur à la mastication
• Enflure des tissus mous parfois présente
• Une fistule peut être vue au niveau de la
gencive attachée
Fêlures et fractures
• Une dent qui a une ligne de fêlure qui se
rend à l’intérieur des orifices canalaires a
un pronostic pauvre et devrait être extraite