Transcript VLSchmerz0310-Handout - Kognition, Neuro, Bio, Psycho Wissen

Chronischer Schmerz aus psychiatrischer
Sicht: Konzepte, Diagnostik, Therapie
Vorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien
Michael Bach
Abteilung für Psychiatrie Steyr und
Department für Psychosomatik Enns
A-4400 Steyr, Sierninger Strasse 170
Email: [email protected]
Definition von Schmerz
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und
Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder
potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist
oder mit Begriffen einer solchen Schädigung
beschrieben wird.
Merskey & Spear 1979
IASP = International Association
For The Study Of Pain
MB
Gate Control Theory
Zentrale Kontrollprozesse
Motivierend-affektives
System
(zentrale Kontrolle
der Intensität)
Dünne
Fasern
Input
„Gate-Control“System
T
Dicke
Fasern
Motorik
Sensorisch-diskriminatives
System
(räumlich-zeitliche Analyse)
Nach: Melzack & Wall 1965
MB
CNS Structures Involved in
Processing Pain
PAG, periaqueductal grey; PB,
parabrachial nucleus of the
dorsolateral pons; Vmpo,
ventromedial part of the
posterior nuclear complex;
MDvc, ventrocaudal part of the
medial dorsal nucleus;VPL,
ventroposterior lateral nucleus;
ACC, anterior cingulate cortex;
PCC, posterior cingulate cortex;
HY, hypothalamus; S1 and S2 ,
first and second somatosensory
cortical areas; PPC, posterior
parietal complex; SMA,
supplementary motor area;
AMYG, amygdala; PF, prefrontal
cortex.
MB
Neuronales Netzwerk der
Emotionsverarbeitung
Präfrontaler Cortex
Vorderer
Gyrus
Cinguli:
Striatum
Globus pallidus / Substantia nigra
Thalamus
Sensorisches/
Viszerales System
Amygdala
Hypothalamus
Sensorische
Stimuli
Viszerale
Stimuli
Motorisches
System
Hippokampus
MB
Bio-psycho-soziales Modell
Biologische
Ebene
Somatische
Beschwerden
PsychoSoziale
Ebene
MB
Bio-psycho-soziales
Diathese-Stress-Modell
Prädisponierende Faktoren
Auslösende
Faktoren
B i o l o g i s c h e
Vulnerabilität/
Diathese
Akute
Beschwerden/
Störung/KH
P s y c h o s o z i a l e
Prädisponierende Faktoren
Auslösende
Faktoren
Aufrechterhaltende Faktoren
E b e n e
Chronische
Beschwerden/
Störung/KH
E b e n e
Aufrechterhaltende Faktoren
MB
Kognitiv-Behaviorales Modell
Auslöser
- Körperliche Schädigung
- Psychosoziale Belastung
Symptome
Körp. Reaktion
Wahrnehmung
- Erregung/arousal
- Spannung/ Tonus
- Schonhaltung
- Aufmerksamkeitsfokussierung
(checking behavior)
Gefühle
Bewertung
- Angst/ausgeliefert
- Depressiv/hilflos
- Aggressivität
- Bedrohung/Gefahr
- Unerträglich
- Unkontrollierbar
MB
Interpersonelles (operantes) Modell
Operante Verstärkung
Symptome
Körp. Reaktion
Gefühle
- positive Verstärkung (z.B.
Zuwendung)
- negativer Verstärkung (z.B.
Arbeitsausfall)
- Löschung durch Wegfall pos.
Konsequenzen (z.B. mangelnde
Motivationsarbeit)
Wahrnehmung
Inanspruchnahmeverh.
Bewertung
Sozialer
Rückzug
Schmerzausdruck
MB
DD: Somatoforme Störungen
- Diagnostische Subgruppen
Schmerzen > 6 Mo
ohne ausreichendes
organisches Korrelat
Spezielle
Sympt.Muster
Mit anderen
Somat.Sympt.
Somatof. Autonome
Funktionsstörung
Hypochondrie
Neurasthenie
Anhalt. Somatoforme
Schmerzstörung
Undifferenzierte
Somatof. Störung
Somatisierungsstörung
Konversionsstörung
Dissoziative Störung
Sexuelle Funk.störung
MB
DD: Somatoforme Störungen
- Andere Störungen
Körperl. Beschwerden
> 6 Mo ohne ausreich.
organisches Korrelat
Sympt. absichtl.
hervorgerufen
Simulation
Mit depr./
Angst-Sympt.
Somatoforme
Störung
Affektive Störungen
Angststörungen
Anpassungsstörung
Psychotische
Symptome
Schizophrenie
Wahnhafte Störung
Vorgetäuschte Störung
MB
WHO-Stufenschema der
medikamentösen Schmerztherapie
3.
Stark
2.
Wirksame
Schwach
Opioid-Analgetika
Wirksame
1.
Opioid-Analgetika
Periphere Analgetika
(Non-Opioide)
Adjuvantien (Co-Analgetika): Antidepressiva, Antikonvulsiva,
Corticosteroide, Spasmolytika, Antioxidantien, ....
MB
Angriffspunkte der Medikamente
Antikonvulsiva
Antidepressiva
Zentrale
Analgetika Opioide
Periphere
Analgetika Non-Opioide
MB
Angriffspunkte der Antidepressiva
Wirkungsverstärkung
durch ReuptakeHemmung
5-HT
-
2
2
-
- Glu/
SP
NA
Antagonisierung
der NMDARezeptoren
- AMPA-Rez.
NMDA-Rez.  Neuronale Sensibilisierung
-Endorphin-Rez.
NK-1-Rez.  Neuronale Sensibilisierung
1. Neuron
Aktivierung der
opioid-induzierten
Antinozizeption
2. Neuron
MB
Schmerzschwellen
nach: Scholz 1994
52
50
48
Schmerztoleranzschwelle
46
Interventionsschwelle
44
42
40
38
Schmerz(wahrnehmungs)schwelle
Aversionsschwelle
Zeit in Sekunden
MB
Behandlungseffekte von
Medikamenten
nach: Grunbaum 1986
(Erwünschte)
Effekte auf die
Zielsymptomatik
Spezifische
Effekte
Therapieeffekte/
Unspezifische
Effekte
Placebo- Effekte
(Unerwünschte)
Effekte auf andere
Bereiche
Nebenwirkungen
Aktive Wirkungen
Nocebo-Effekte
MB
Psychosomat. Behandlung – 3 Stufen
Multimodale
3.
Psychosomatische
Therapie
Störungsbezogene
2.
Behandlung und
Krankheitsbewältigung
1.
Kontaktaufnahme:
Information/Motivation/Arbeitshaltung
 Psychosomatische
Tagesklinik/
Station
 PsychosomatikAkutstation
bzw. Fach-
Schwerpunkt
 KonsiliarLiaison-Dienst,
Ambulanz
MB
Stadien der Einstellungs- und
Verhaltensänderung:
Transtheoretisches Modell (TTM)
6.
Stabilität
(Termination)
Verhalten
7.
Rückfall
(Relapse)
5.
Aufrechterhaltung
(Maintenance)
4.
Handlung
(Action)
2.
Bewußtwerdung
(Contemplation)
1.
Sorglosigkeit
(Precontemplation)
3.
Vorbereitung
(Preparation)
Prohaska & DiClemente 1983
MB
Somatoforme Schmerzstörung:
Therapeutisches Prozessmodell
Informations-
Psychoedukation
vermittlung,
Aufbau von
Fertig-
Wahrnehmungsschulung
keiten
(Skills)
Kog-
Symptomkontrolle und -reduktion
nitive
Therapie,
Kognitiv-emotionale Reintegration
Erlebnisaktivierung,
Konflikt-
Neuorientierung in Beziehungen
Zentrierung
Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion
MB
Dept. f. Psychosomatik Enns: Therapieplan
Therapieangebote
h/ Orient.phase
Wo (1-2 Wo)
Vertiefungsphase
(4-6 Wochen)
Basis-Gr. (Morgenrunde) 2.5
Schmerzbewältigungs-Gr. 3.0
Entspannungs-Gruppe
2.0
Fertigkeiten-Gruppe
3.0
Sport-/Bewegungsth.-Gr. 2.0
Bezugstherapeut Einzel
1.5
Bezugspflege Einzel
2.0
Med. Sprechstunde/Visite 0.5
Therapievertiefung–Gr.*
3.0
Therapievertiefung-Einzel 2.0
Therapieeinheiten/Wo
13.0-21.5
21.5
21.5
21.5
21.5
21.5
* Körperwahrnehmung, Bewegungstherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, Kunsttherapie
MB
Psychosomatik Stat. 2 – Wochenplan
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
07.30-08.00
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
Morgenrunde
08.00-08.30
Team
Morgenrunde
Team
Morgenrunde
Team
Morgenrunde
Team
08.30-09.00
Schmerzprot.Gr.
09.00-09.30
09.30-10.00
10.00-10.30
Sportth.
Körperw.
10.30-11.00
11.00-11.30
11.30-12.00
TeamFortbildung
Sportth.
Körperw.
Morgenrunde
Team
MusikFreiErleben
Zeit2
Gr.
Sportth. (Orient.)
Körperw.
Somati- Kreativ- KreativInterdisz.
Somati- KreativGr.
Gr.
sierungsGr.
Sozial- Team-Besprech. sierungs1
1
Gruppe
(Orient.) Info-Gr.
2
Gruppe
12.00-12.30
12.30-13.00
KörperKörper13.00-13.30Schmerz- KreativMusikInterdisz.
Schmerz- Kreativ- MusikWahrWahr13.30-14.00Bewältig.
Gr.
Gr.
Ther. 2
Team-Besprech. Ther. 2
Bewältig.
nehmung
nehmung
2
(Vertief.)
2
(Vertief.)
Gruppe
1
Gruppe
14.00-14.30
(Vertief)
(Vertief)
14.30-15.00
15.00-15.30 Musik- Fertigk. Fertigk. Körper- Musik- Fertigk. Fertigk. KörperWahrWahrTrain.
Train.
Ther. 1
Train.
Train.
15.30-16.00 Ther. 1
nehmung
nehmung
(Vertief.)
1
2
(Vertief.)
1
2
16.00-16.30
(Vertief)
(Vertief) Stations-Gruppe
16.30-17.00
Entsp.
Entsp.
Entsp.
Entsp.
MB
Gr. 1
Gr. 2
Gr. 1
Gr. 2
Bezugstherapie und Bezugspflege
in der stationären Psychosomatik
Abteilungsleiter
ÄrztInnen/Psychotherapie
Pflegepersonal
KonsiliarärztIn
BezugstherapeutIn
Zuweiser
MitpatientInnen
PatientIn
Angehörige
ErgotherapeutIn
SporttherapeutIn
MusiktherapeutIn
Bezugspflege
PhysiotherapeutIn
KunsttherapeutIn
Kostenträger
SozialarbeiterIn
PsychologInnen/Psychother.
Supervisor
MB
Dissoziation: Spaltung als Schutzreflex
Anspannung
Totstellreflex
= Unterbrechung der
Körperwahrnehmung
und/oder Willkürbewegung
------- “Subjektiver Grenzwert“ ---------------------------------------------------------------Stressreiz
Starke physiologische
Erregung mit körperlicher
Fehlfunktion („funktionelle“
Beschwerden)
„normale“ StressKurve mit körperl. Reaktion
Zeit
MB
Postulierter Zusammenhang:
Schmerz - Inaktivität - Depression
Verlust von
körperlicher
Ausdauer
Erhöhte
Schmerzanfälligkeit
bei Belastung
Chronischer
Schmerz
Gefühl der
Nutzlosigkeit
Schonung
Inaktivität
Vermindertes
Selbstwertgefühl
Depression
MB
Symptomtagebuch – Woche 1
Situation
Körperl. Beschwerden
Reaktion
MB
Literaturempfehlungen
Bach, M., Aigner, M., Bankier, B. (2001): Schmerzen ohne Ursache – Schmerzen ohne Ende.
Konzepte – Diagnostik – Therapie. Facultas Universitätsverlag.
Bachmair, S., Faber, J., Hennig, C., Kolb, R. & Willig, W. (1989). Beraten will gelernt sein.
Weinheim: Beltz Verlag.
Basler, H.D., Kröner-Herwig, B. (1995). Psychologische Therapie bei Kopf- und
Rückenschmerzen. Ein Schmerzbewältigungsprogramm zur Gruppen- und
Einzeltherapie. Quintessenz-Verlag.
Basler, H.D. (2001) Chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Psychologisches
Trainingsprogramm. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Egle, U.T., Hoffmann, S.O. (1993). Der Schmerzkranke. Grundlagen, Pathogenese, Klinik und
Therapie chronischer Schmerzsyndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht. SchattauerVerlag
Gatchel, R.J., Turk, D.C. (1996). Psychological Approaches to Pain Management. A
Practitioner‘s Handbook. The Guilford Press.
Jacobs, S. & Bosse-Düker, I. (2005). Verhaltenstherapeutische Hypnose bei chronischem
Schmerz. Ein Kurzprogramm zur Behandlung chronischerSchmerzen. Hogrefe,
Göttingen
Mitschka, R. (2000). Sich Auseinander setzen - Miteinander reden. Ein Lern- und
Übungsbuch zur professionellen Gesprächsführung. Linz: Veritas Verlag.
Nickel, R., Egle, U.T. (1999) Therapie somatoformer Schmerzstörungen. Manual zur
psychodynamisch-interaktionellen Gruppentherapie. Schattauer, Stuttgart-New York
Pink, R. (2002). Souveräne Gesprächsführung und –moderation. Frankfurt: Campus Verlag.
Waddell, G (1998). The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone.
MB