Transcript Document
Медикаментозное лечение ожирения
Дорога смерти Дорога жизни
Смертность от разных причин
.
Причины смертности населения России Официальная презентация Минздравсоцразвития РФ к докладу по программе « КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ до 2020 года
Основные факторы риска
Доля 10 главных факторов риска в общей смертности и количестве лет жизни с утратой трудоспособности в России Официальная презентация Минздравсоцразвития РФ к докладу по программе « КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ до 2020 года
Факторы сердечно-сосудистого риска: »
Метаболический синдром:
кластер факторов риска
Абдоминальное ожирение Артериальная гипертензия Инсулинорезистентность
нарушение толерантности к глюкозе Атерогенная дислипидемия, гиперхолестеринемия Повышение риска тромбозов: повышение уровней фибриногена и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) Активация воспаления: повышение уровня СРП
Expert Panel.
JAMA.
2001;285:2486-2497.
NCEP ATP III.
Circulation.
2002;106:3143-3421.
Reusch JEB.
Am J Cardiol
. 2002;90(suppl):19G-26G.
Метаболический синдром - это
Ожирение Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия Смерть
National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001.
Критерии для диагностики метаболического синдрома
Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения • • окружность талии более 80 см у женщин; окружность талии более 94 см у мужчин; Дополнительные критерии • артериальная гипертензия (АД > 130/85 мм рт. ст.); • повышение уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л); • снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин); • повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л; • гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л); • нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л);
Диагноз – при наличии центрального ожирения и двух дополнительных критериев
Кардиоваскулярная терапия и профилактика
, 2009; 8 (6), приложение 2
Ожирение, сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром: три взаимосвязанные эпидемии Избыточная масса тела/Ожирение: глобальная эпидемия (пандемия) Во всем мире более более 1 млрд. взрослых имеют: - избыточную массу тела - ИМТ>25 кг/м 2
% лиц в популяции, имеющих ожирение (ИМТ>30 кг/м 2 )
Клиническое ожирение отмечаается более чем у 300 миллионов человек - ИМТ>30 кг/м 2 США Австралия Англия о.Маврикий Бразилия
Метаболический синдром - эпидемиология
25 20 15 10 5 0 50 45 40 35 30 20-70+ мужчины 20-29 30-39 женщины 40-49 Возраст 50-59 60-69 >70 Ford E et al.
JAMA
. 2002;287:356-359.
Метаболический синдром и сердечно сосудистый риск
– риск ишемической болезни сердца и инсульта
Вклад отдельных компонентов метаболического синдрома (по критериям NCEP) в повышение риска сахарного диабета (СД) 2 типа:
Исследование San Antonio Heart Study
Заболевания и состояния риск развития которых значительно возрастает при ожирении
Атерогенная дислипидемия, гиперхолестеринемия Злокачественный новообразования молочной железы, кишечника, предстательной железы Безалкогольный жировой гепатоз (жировая дистрофия печени) Синдром поликистозных яичников\бесплодие Депрессия Кардио- и цереброваскулярные заболевания (инсульты, инфаркты) Невралгии наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(
ГЭРБ
).
Осложнения при хирургических вмешательствах и в послеоперационном периоде Остеоартроз Сахарный диабет 2-ого типа Заболевания желчного пузыря Варикозная болезнь Патология подкожно жировой клетчатки (отёки, воспаление – целлюлит) Лёгочная гипертензия/ обструктивное апноэ сна
Адипоциты (или жировые клетки) – непрерывно работающая «микромашина» производящая множество активных веществ.
Некоторые из этих активных веществ способны влиять на адипоцит по принципу «обратной связи» – замедляя или ускоряя выработку адипоцитом других активных веществ
Висцеральная жировая ткань (уровень L5)
Механизм развития нарушения толерантности к глюкозе у пациентов с метаболическим синдромом Жировая ткань Активация макрофагов Воспаление IL Субстрат рецептора инсулина (IRS-1 и IRS-2) (-) TNF-
a
GLUT4 синтеза (белок переносчик глюкозы) Активные вещества продуцирунмые адипоцитами Снижение чувствительности тканей к инсулину Абдоминальное ожирение Жирные кислоты Инсулинорезистентность Гиперинсулинемия Гипергликемия
Source: International Chair on Cardiometabolic Risk www.cardiometabolic-risk.org
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ
Гипериинсулинемия
поступающие с пищей снижает чувствительность инсулиновых рецепторов, вследствие чего глюкоза и жиры, не поступают в мышцы , а депонируются жировой тканью.
Гипериинсулинемия
что способствует ожирения сама по себе подавляет распад жиров, прогрессированию абдоминального
Гиперинсулинемия
истощает секреторный аппарат бета – клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе, а в последствие и к развитию сахарного диабета 2-го типа.
Абдоминальное ожирение и кардиоваскулярный риск Наследственные факторы Образ жизни Абдоминальное ожирение Негативное влияние на почки, сердце, сосуды Инсулинорезистентность/ гиперинсулинемия Сосудистый тонус Артериальное давление Глюкоза крови Развитие диабета Нарушения липидного профиля Свободные жирные кислоты Атерогенная дислипидемия
Source: International Chair on Cardiometabolic Risk www.cardiometabolic-risk.org
Кардиоваскулярный риск
“
Всё ужасно, но есть и позитивная информация”
Общие принципы лечения ожирения
ИМТ Диета Физическая активность Изменение образа жизни 25.0-26.9
ИМТ(kg/m 2 ) 27.0-29.9
Даже при наличии сопутсвующих заболеваний
Даже при наличии сопутствующих заболеваний 30.0-34.9
Фармакотерапия
Даже при наличии сопутствующих заболеваний
Хирургическое лечение 35.0-39.9
≥40
Даже при наличии сопутствующих заболеваний
NHLBI. www.nhlbi.nih.gov.
Lee M, Aronne LJ.
Am J Cardiol.
2007;99(suppl):68B-79B.
Динамика снижения веса у пациентов с ожирением на фоне 6-ти месячного лечения сибутрамином в разных дозах с последующим наблюдением в течение 6-ти недель.
Завершение лечения 0 2 -4 -6 -8 10 0 плацебо 4 1 мг 5 мг 10 мг 15 мг 20 мг 8 30 мг 12
Source: International Chair on Cardiometabolic Risk www.cardiometabolic-risk.org
16 20 Неделя лечения 24 24 27 30
From Bray GA et aI. Obes Res 1999; 7: 189-98 Reproduced with permission
Снижение массы тела
У больных с ожирением /метаболическим синдромом даже умеренное снижение массы тела приводит к существенному улучшению всех показателей являющимися факторами кардиоваскулярного риска
ОХс ТГ Глк ДАД САД Масса тела
ОХс: общий холестерин ТГ: триглицериды Глк: глюкоза ДАД: диастолическое артериальное давление САД: систолическое артериальное давление
P<0,001 для всех показателей Esposito K, et al. JAMA 2004;292:1440-1446.
P (результат достоверен) если он менее чем 0,01
Различные методы лечения ожирения и их комбинация с точки зрения их влияния на показатели являющимися факторами кардиоваскулярного риска
Общий холостерин (mg/dL) ЛПНП (mg/dL) ЛПВП (mg/dL) Триглицериды (mg/dL) Глюкоза (mg/dL) Инсулин (
U/mL) Индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) Сибутрамин
3.4
2.2
0.9
12.0
0.6
0.5
0.3
Изменение образа жизни
2.7
1.0
0.8
31.6
2.2
4.3
Их комбинация
7.9
4.6
2.7
33.9
3.0
6.2
1.1
1.5
Wadden TA et al.
N Engl J Med.
2005;353:2111-20.
SCOUT: Дизайн исследования
SCOUT Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial Число участников более 9000 Возраст ≥55 лет, ИМТ 27–45 кг/м 2 , а также с ИМТ 25-27 (если при этом объём талии у мужчин был более 102 см, а у женщин более 88 см) У всех учасников исследования в анамнезе были сердечно судистые заболевания и/или сахарный диабет 6 недель паценты получали сибутрамин 10 мг + получали рекомендации по изменению образа жизни* Плацебо +здоровый образ жизни * 6 лет -randomized, double-blind phase Сибутрамин 10 или 15 мг + здоровый образ жизни * Изучаемые события: инфаркт миокардаы, инсульты, остановки сердца, все смерти от кардиоваскулярных причин в обеих группах *Гипокалорийная диета (снижение калорийности пищи на 600 kcal/day) + ≥150 минут/неделю дозированная физическая нагрузка
James WPT.
Eur Heart J Suppl
. 2005;7(suppl L):L44-8.
SCOUT: динамика изменения веса
Placebo (дополните льно) +0.7kg/12 месяцев Среднее снижение веса - 2.6kg Sibutramine (дополнительно) - 1.7kg/12 месяцев
SCOUT: динамика изменения систолического АД
Среднее снижение - 4.7
мм. рт.ст Разница между группами -0.43~ 1.2 мм.рт.ст
SCOUT: динамика изменения диастолического АД
Среднее снижение - 1.7
мм.рт.ст Разница между группами 0.6~1.4 мм.рт. ст
SCOUT: динамика частоты сердечных сокращений
Разница между группами 2.2-3.7 удара в минуту
SCOUT: Результаты исследования
Исследование SCOUT показало, что длительное использование сибутрамина достоверно увеличивает риск нефатального инфаркта миокарда у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском (ИБС, АГ, цереброваскулярные заболевания и.т.д)
P
value (результат средне достоверен, данные значимы) если он менее чем 0,01; от 0,01 до 0,05 – слабая степень вероятности, результат не достоверен.
SCOUT: Анализ результатов исследования – смертность в обеих группах Результат исследования во многом обусловлен его длительностью. На отрезке времени до 3 лет применения сибутрамина смертность была выше в группе плацебо и лишь затем ситуация изменилась
Sibutramine 418 пациентов Placebo 404 пациента Различия недостоверны
SCOUT: Результаты исследования нашли отражение в нашей инструкции к препарату Раздел : Противопоказания к приёму препарата внесённые в инструкцию Раздел :(с осторожностью) Раздел: особые указания
Сибутрамин – самые частые нежелательные явления (в %) возникающие при его приёмеe у пациентов с ожирением в сравнении с принимавшими плацебо. n- число пациентов
Дорога смерти Дорога жизни