Transcript Poruchy vědomí - 3. interní klinika

Poruchy vědomí
Lukáš Zlatohlávek
Poruchy vědomí
Definice
Dělení
Diagnostika a vyš. Postupy
Delirium – geriatrický pacient
CMP
KCP, Infekce
Mozková smrt
Vědomí
z hlediska
filozofického, sociálního, medicínského
Stav, kdy si jedinec plně a správně
uvědomuje sám sebe i své okolí,
je schopen jednat podle své vůle a
reagovat na zevní i vnitřní stimuly.
Bezvědomí
Stav útlumu vědomí a bdělosti různé
intenzity.
Je vždy obrazem funkčního nebo
organického poškození mozku a
výrazem závažného stavu.
Bezvědomí
Fyziologické bezvědomí je spánek
Iatrogenní anestesie.
Vědomí
Porucha:
Kvalitativní
Kvantitativní
Kvalitativní porucha vědomí
stav dezorientace a zmatenosti:
porucha pozornosti, chování,
přítomné bludy, inkohorentní slovní projev
s následnou amnézii.
amence
obnubilace
delirium
Kvantitativní poruchy vědomí
somnolence - reakce zachována na dotek,
slovo
sopor - reakce na bolest
koma - nereaguje na oslovení, bolest
Apalický syndrom, Coma vigile
- těké postižení subkortikálné úrovně
- zachovalý mozkový kmen
- zachované kmenové reflexy, dýchání, pohyby očí
- ale nevnímá své okolí, částečně přítomné
spontánní pohyby - nejsou přítomné jakékoli
kognitivní neurologické funkce
- globální hypoxie
- někdy postupná úprava kortikálních funkcí
Locked in syndrom
- Úplná ztráta hybnosti
při zachovalém vědomí
- Schopen mrkání
a vertikálního pohybu bulbů
- Přerušení
kortikobulbárnich a kortikospinálních drah
- Trombóza bazilární arterie
Porucha vědomí
Je jasným důvodem pro přijetí na jednotku
intenzivní péče.
Efektivní zvládnutí péče v těchto
případech má zabránit sekundárním
postižení mozku i ostatních orgánových
systémů.
Poruchy vědomí - příčiny
Exogenní (zevní příčiny) - otravy (alkohol,drogy,
léky, některé houby, kysličník uhelnatý)
Neurogenní (poškození mozku) - (autonehody,
pády z kola, pády z výšky, sport.), záněty
(encephalitis, meningitis), krvácení do mozku
úrazové i neurazové, CMP, křeče
Primární psychogenní (duševní poruchy) hysterie, katatonie
Metabolické – Diabetes mellitus, onemocnění
jater, ledvin, štítné žlázy
Poruchy vědomí - příčiny
Kardiovaskulární (onemocnění srdce a cév) zástava oběhu, poruchy rytmu, akutní infarkt
myokardu, šokové stavy
Respirační: dušení, plicní onemocnění
(chronická obstrukční plicní nemoc, astma, TBC)
Poruchy homeostazy - minerálový rozvrat,
dehydratace
Kombinace výše uvedených příčin
Diagnostika a vyšetření
pokus o probrání pacienta - je to možné? - svědkové??
položit jednoduchou otázku - jak se jmenujete?, zjistit
orientaci č/p/o
hlava/krk - známky traumatu, uši - nos krvácení, likvor,
opozice šije, plazí jazyk, citlivost v obličeji
CAVE vyloučit poranění C páteře
reflexy: korneální, dávivý, kalorický
oční víčka - otevírá spontánně, ptóza?
zornice - velikost v mm, příma/nepřímá reakce
oční pozadi - oftalmolog, neurolog
Diagnostika a vyšetření
oční pohyby - sleduje, hýbou se společně, divergence,
nystagmus, fenomém loutky
motorický systém - svalový tonus končetin, symetrická
pohyblivost, svalová síla, reakce na bolest, atrofie
reflexy - výsledek stimulace gama tělísek vnímajících
napětí bicipitový C5,6, tricipitový C7, patelární L3,4,
Achillova šlacha S1,2, kožní břišní reflexy, Babinskiho
příznak
citlivost - polohové čití, vibrační čití, jemný dotek,
špendlík
koodinace - test prst-nos
CAVE: Hypoxie, hypotenze - hlavní příčiny sekundární
mozkové léze. Hypotenze samotná může vést k ztrátě
vědomí
Otevírání očí
4 spontánní
3 na výzvu
2 na algický podnět
1 neotevírá
Motorické projevy
6 uposlechnutí příkazů
5 lokalizace bolesti
4 uhýbání od algického podnětu
3 dekortikační (flekční) rigidita
2 decerebrační (extenční) rigidita
1 žádná reakce
Verbální reakce
5 pacient orientovaný a konverzuje
4 pacient dezorientovaný či zmatený,
ale komunikuje
3 neadekvátní či náhodně volená slova,
žádná smysluplná konverzace
2 nesrozumitelné zvuky, mumlání,0 slova
1 žádné verbální projevy
Zornice
symetrické:
velikost špendlíkové hlavičky…opiáty nebo pontinné léze
Zúžené
reaktivní
metabolická encefalopatie
střední velikost fixní
leze středního mozku
Dilatované
Zúžené
asymetrické:
nereaktivní obrna n.III., herniace
reaktivní
Hornerův syndrom
oční pozadí - oftalmolog, neurolog
Další opatření
• Zrušit vliv intoxikace
• Diagnostické a léčebné strategie
Laboratorní vyšetření
RDG
Lumbární punkce a vyšetření mozkomíšního moku
- Další vyš.: EEG, EKG, TT, CT, MRI etc.
-
• Znovuzhodnocení klinického obrazu a výsledků
• Konsultace specialisty - NCH - JIP, ARO neurologie - kardiologie - mikrobilogie
Intoxikace
• Anamnesa, léky kolem pacienta, svědkové
• Přerušit další expozici
• Toxikol.screening
- moč, biochemie, žal. obsah
• Stav CNS, dýchání, zornice, mentální stav
a svalový tonus
Kůže - vyrážka, foetor ex ore
Toxikologie NON-STOP 224 91 92 93
Kvalitativní poruchy vědomí Delirium
Zmatenost, desorientace
Demence
Psychósa (JIPu)
Delirium
- hypoaktivní podtyp / hyperaktivní podtyp
- 10-20% všech hospitalizovaných
- až 80% pacientů na JIP během 2. dne, 2-6 dní
- 66-84% delirií nerozpoznáno
Delirium - predispozice
• Vyšší věk (>65)
• Interní komorbidita
• Psychiatrická onemocnění (demence, deprese)
• Polypragmasie
• Abusus alkoholu, drog
• Sociální izolace
• Orgánové insuficience
• Umělá plicní ventilace = analgosedace
• Senzorická deprivace / trvalá stimulace
• Ztráta cirkadiánní rytmy: spánek-bdění, trvalý osvit,
den/noc, technické zvuky - alarmy, zvuková signalizace,
pracovní hluk
Delirium
Hypoaktivní (á 45%)
- apatie, inaktivita, zastřené vědomí.
- starší pac
- reintubace, aspirace, pneumonie, TEN, dekubitus
• Hyperaktivní (cca 55%)
- mladší pacienti
- PM-neklid, halucinace, agresivita
- spont.extubace, vytahování katetrů, pády z lůžka
Delirium - farmakoterapie
Haloperidol, chlopromazine
risperidon, olanzapine, promethazin
• BZD - midazolam, event. Flunitrazepam
- monitorace TK, P, EKG (QT, arytmie),
expy sy
Farmakoterapie - NÚ
• útlum = ovlivnění výsledku neur. vyšetření
• pokles vegetativní stimulace = pokles TK, P, resp. CBF
• expy sympt. (rigidita, akatizie, tortikolis)
• porucha glukózové a lipidové regulace
• anticholinergní efekt (suchost sliznic, zácpa, retence moči)
EKG - torsades de pointes, long QT
• BZD
- u starších pacientů riziko zhoršení zmatenosti a
agitovanosti, apnoe, posílení sedativního vlivu
haloperidolu
- výhoda u delirium tremens, abstinenčních syndromů
Nefarmakologická terapie
klidná místnost se známými předměty
opakované vytrvalé uklidňování, reorientace
personálem, rodinou, přáteli
zásobování kognitivními stimulačními aktivitami,
nabídka cvičení, individuální poslech radia, apod.
(walkman, sluchátka, relaxační hudba)
oční brýle, kontaktní čočky, naslouchátka
časné odstranění katetrů, zábran, péče o hydrataci
přiměřený osvit, den/noc
sledování rytmu spánek/bdění
„noční klid" (voskové ucpávky uší)
Pečovatelská péče
• Sestra má k pacientovi nejblíž,
může nejdřív rozeznat drobné změny jeho stavu:
- bolest, poruchy spánku, neuropsychiatrické
poruchy, compliance UPV, obtíže s weaningem,
kožní výsev, počínající dekubit, poruchy příjmu
potravy, vylučování
• Odborná kompetentnost, empatie, motorická i
administrativní dovednost, pokračující
vzdělávání.
Rehabilitace, fyzioterapie
• U kriticky nemocných jsou tendence
- k svalové ochablosti, tvorbě kontraktur,
poruch kloubní pohyblivosti
- kompresivním neuropathiím, otlakům
• Automat. nafukovací matrace, pravidelné
polohování, cvičení, RHB pomůcky, časná
mobilizace
• Dechová cvičení, instruktáž příbuzných
• Psychosociální podpora, sebeobsluha
Výživa
Malnutrice vede k protrahovaným pobytům
na JIP, na UPV, weaningu, riziku infekce,
zhoršenému hojení ran, vyšší mortalitě
Katabolismus zhoršuje prognózu
Enterální výživa je preferována nad
parenterální a měla by být započata co
nejdříve.
Rehydratace !!!!! CAVE- polymorbidita
Komunikace
• Interdisciplinární přístup, trvalá komunikace,
spolupráce a výměna informací mezi lékaři,
oš. personálem, rodinou, fyzioterapeuty,
sociálními pracovníky a psychology
zajišťuje optimální péči.
• Komunikace je kontinuální proces začínající
příjmem a končící propuštěním.
CMP
• Ischemická (cca 80%)
• Hemoragická (cca 20%)
Dle vzniku a trvání příznaků:
1. Tranzitorní ischemická ataka (TIA):
- symptomatika trvá minuty max 24h,
- s úplnou úpravou ad integrum
2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND)
- trvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčby
3. Dokončený insult / Stroke:
- trvání příznaků >7 dnů,
- přetrvávajícím neurologickým deficitem, jasným korelát na CT
CMP
Dle vzniku a trvání příznaků:
1. Tranzitorní ischemická ataka (TIA)
- symptomatika trvá minuty…. max. 24h
- s úplnou úpravou ad integrum
2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND)
- trvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčby
3. Dokončený insult / Stroke
- trvání příznaků >7 dnů,
- přetrvávajícím neurologickým deficitem
- jasným korelát na CT
CMP - patofyziologie
Mozková autoregulace:
- prokrvení beze změn pokud MAP 60-150
- mozková pefuze NORMA 50-60ml/min/100g
Mozková ischemie - průtok < 20ml/100g /min
– výpadek funkce neuronu - setrvaní ve stavu ischemického
polostínu, ale zachovana životnost neuronů
Při poklesu perfuze < 10ml/100g tkáně/min + delší trvání ischemie
Následek = ↓ vitalita buněk a tkáň → nekróza → ischemická malacie
- intra/extra celulární edém - tkáňová destrukce
- porucha hematoencefalické bariéry
- možnost krvácení do malacie
Hemoragické CMP
jsou způsobené:
1. Jednorázovým krevním výronem
z aterosklerotické tepny: tlak na okolní tkáň,
postupné následné vstřebávání
krevního koagula ve tkáni
2.
3.
4.
5.
Krvácením z cévních anomálií
Rupturou aneurysmatu nebo AV malformací
Subarachniodální krvácení (SAH)
Intraventikulární krvácení
Diagnostika
Klinický obraz
- porucha vědomí, senzitivity, chování
řeči, hybnosti až kóma
- neodkladný transport na JIP/iktová j.
CT mozku
– rozlišit krvácení od ischemie
Mozková angiografie
- při zvažování L-TL (ACM + povodí)
MRI
- rozezná ložiska nepatrné na CT
Ischemická CMP
1. ABC
2. Antihypertenzní terapie
3. Euglykemie, teplota
4. systémová TL – do 3h od vzniku
5. Prevence TEN
6. Sekundární prevence iktů: ASA etc.
Hemoragická CMP
1. Konzultace neurochirurga
Urgentí dekomprese:
- Komprimace mozkového kmene
- Mozečkový hematom> 3cm
Kontraindikace trombolýzy
CT známky intrakraniálního krvácení
Intrakraniální krvácení v anamnéze
CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících
Větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících
Krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 týdnů
Jícnové varixy, tepenné aneurysma, arteriovenózní malformace
Systolický TK nad 185 mm Hg, Diastolický TK nad 110 mm Hg
Glykémie pod 2,7 mmol/l nebo nad 22,2 mmol/l
Příznaky subarachnoidálního krvácení i při negativním nálezu na CT
mozku
Arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech,
Počet trombocytů pod 100 000/μl
Klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditidy
Akutní pankreatitida, Hemoragická retinopatie
Známá hemoragická diatéza nebo vážné krvácení v minulosti
Těhotná nebo kojící žena či porod v posledních 10 dnech
Těžké jaterní, selhání, cirhóza, portální hypertenze, akutní hepatitida
Nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení
Kraniocerebrální poranění
Dopravní nehody (ve vysp. státech ↓)
Pády, 1. místo – děti, 50%
Napadení
Sport
Střelná poranění
Práce v průmyslu
Kraniocerebrální poranění
↑ podíl na celkové úrazovosti (8% přijetí na ER)
Vysoká mortalita a morbidita, klesla asi o 30%
Mortalita KCP: 14-30/100 000 za rok
Trvalé následky s omezením kvality života
Sociálně ekonomické dopady
Příčinou asi 1/3 všech náhlých příhod
V 50-60% spojena s poraněním jiného orgánového
systému
Incidence muži : ženy = 2,5:1
Patofyziologie KCP
Primární poranění:
- poškození tkáně v okamžiku působení
- traumatu – nelze terapeuticky ovlivnit
Sekundární poranění - příčiny:
- Nitrolební hypertenze (krvácení, otok mozku
expanzivně se chovající kontuze,)
- Hypoxie
- Hypoperfuze bez IC hypertenze
(systémová hypotenze, cévní spazmy)
- Vliv volných radikálů
Patofyziologie KCP
Sekundární poranění
hematomy:
– epidurální, subdurální akut., chron. intracerebrální
akutní hydrocefalus
objemná kontuzní ložiska
subdurální hygrom
zduření mozku (porucha autoregulace mozkových cév)
edém mozku
(cytotoxický, vazogenní, hypoosmolární, intersticiální)
Infekce CNS
Meningoencephalitis - bakteriální
- meningeální příznaky, zvracení, cefalea, febrilie, neklid,
apatie, edém papil, likvorový nález
- Str. pneumoniae 30-50%,
- Neis. meningitidis 15-30%
- St. aureus 5-10%,
- G- (Kl., Ps., E.Co 3-10%),
- Haemofilus infl. 3-10%,
- TBC!
ATB cefalosporiny III., PNC 20-100M IU
Event. + dexametazon 4x4mg 2-3 dny
Infekce CNS
Mozkový absces
• Chron.imunosuprese, Tx, HIV
• Sinusitis, endocarditis, mesotitis
Encephalitis - virové
• Febris, cefalea, konfuse, somnolence,
ložiskový neurologický nález
• Klíšťfová, herpetická, CMV
Mozková smrt
Zákon č. 285/2002 - zjištění smrti mozku a protokol
• Nezvratná zástava oběhu
• Nezvratné ztráty funkcí mozku včetně mozkového kmene
Protokol o zjištění smrti:
- Základné údaje, vyšetření
- Zornicová, korneální, ….. areflexie
- Absence motorické reakce na algický podnět, absence kašle,
či motorické reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání
- Trvalá zástava dýchání potrvzená apnoickým testem
- 2x, druhý min za 4 hod
- Hluboké bezvědomí
- Mozková angiografie, perfuzní scintigrafie
CAVE: relaxancia, intoxikace, podchlazení, endokrinní rozvrat
Mozková smrt
Transplantační program
• Omezení věku
• Předpokládaný souhlas
• Důležitý kontakt a rozhovor s příbuznými
• Registr odmítajících dárcovství orgánů
http://www.nrod.cz/
Děkuji za pozornost