Transcript - Secretaria da Saúde do Estado da Bahia

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Oficina de capacitação em Vigilância Epidemiológica da
dengue: investigação de óbitos e diagnóstico diferencial
INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS POR
DENGUE NO ESTADO DA BAHIA
Ana Paula Pitanga B. de Souza
Novembro, 2010
INTRODUÇÃO
Dengue: doença de curso benigno ou grave.
• Benigno: infecção inaparente e dengue clássico.
• Grave: FHD, DCC, SCD (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005)
• Tendência de transmissão ascendente – grandes epidemias e
do número
de casos graves (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
O QUADRO NO MUNDO (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2001)
• Disseminada em mais de 100 países;
• Regiões Tropicais e Subtropicais: 80 milhões de pessoas infectadas/ano e
500 mil hospitalizadas por FHD e SCD;
• 20 mil óbitos/ano.
O QUADRO NO BRASIL (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009)
Situação epidemiológica atual:
• Ampla distribuição do Aedes aegypti em todas as regiões;
• Complexa dinâmica de dispersão do seu vírus;
• Circulação simultânea de três sorotipos virais;
• A introdução do sorotipo DENV4.
Consequências:
• Epidemias;
• Procura pelos serviços de saúde;
• Ocorrência de óbitos;
• Agravamento dos casos;
• Aumento do registro em crianças.
O QUADRO NA BAHIA (DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA BAHIA, 2010)
Situação epidemiológica em 2009:
•121.245 casos – 138%
+ do que 2008
•Aumento de casos graves e óbitos;
• 1.947 casos graves
+ de 100 municípios ;
• 67 óbitos – letalidade = 3,4%.
OBJETIVO
Identificar as características clínicas, epidemiológicas e
laboratoriais dos casos de dengue que evoluíram para
óbito no Estado da Bahia no ano de 2009, bem como
descrever a assistência à saúde dispensada a esses
pacientes.
Contribuições do estudo
• Direcionamento das ações preventivas;
• Levantamento de prioridades e grupos mais afetados;
• Traçar novas estratégias.
• Melhoria da qualidade da assistência à saúde;
• Redução da mortalidade.
METODOLOGIA
Área de estudo
• Estado da Bahia
Delineamento do estudo
Desenho de estudo
• Estudo descritivo, de série de casos;
População
• Óbitos por dengue ocorridos no Estado da Bahia, no ano de 2009,
confirmados através do critério laboratorial ou clínico epidemiológico
notificados na planilha paralela do Grupo Técnico de Dengue da Diretoria
de Vigilância Epidemiológica do Estado da Bahia (DIVEP).
Fonte de dados
Construção de roteiro:
• Dados secundários: Planilha paralela da (DIVEP/SESAB), Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN), prontuários médicos e Declarações de Óbito (DO);
• Dados primários: entrevistas com parentes ou pessoas próximas ao falecido;
Outras fontes:
• Indicadores: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Coleta de dados
• Três profissionais de saúde - previamente capacitadas para o preenchimento
adequado do instrumento e para a abordagem dos entrevistados.
Definição de Variáveis
• Quatro grupos: epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e variáveis
relacionadas à assistência prestada.
Variáveis epidemiológicas
• Raça/cor;
1-Branca; 2-Preta; 3-Amarela; 4-Parda; 5-Indígena; 9-Ignorado
• Sexo;
• Idade (mediana) e faixa etária;
• Renda familiar (mediana);
• Município de residência.
Variáveis epidemiológicas
• Escolaridade
0-Analfabeto; 1-1ª a 4ª série incompleta; 2-4ª série completa; 3-5ª a 8ª série
incompleta; 4-Ensino fundamental completo; 5-Ensino médio incompleto;
6- Ensino médio completo; 7-Educação superior incompleta; 8-Educação
superior completa; 9-Ignorado; 10-Não se aplica.
• Ocupação
Variáveis clínicas
• Sinais e sintomas: febre, hipotermia, dor retro-orbitária, exantema,
prostração, edema, cefaléia, artralgia, mialgia, nausea, vômitos, sonolência
ou agitação e diminuição da diurese;
• Manifestações
hemorrágicas:
epistaxe,
hematúria,
petéquias,
gengivorragia, metrorragia, sangramento gastrointestinal, prova do laço
positiva, outras manifestações hemorrágicas (quais);
• Sinais de alerta: vômitos persistentes, dor abdominal intensa, hipotensão,
hepatomegalia dolorosa, sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da
diurese, hipotermia;
Variáveis clínicas
• Presença de extravasamento plasmático (ocorrência);
• Doenças de base: hipertensão, diabetes, asma, alergia à
alimentos, alergia respiratória, alergia de pele, doença autoimune, insuficiência renal crônica, Desnutrição;
• Duração da doença (média em dias);
• Classificação final: FHD, SCD, DCC;
• Critério
de
confirmação:
laboratorial;
• Causa dos óbitos.
clínico
epidemiológico
ou
Variáveis laboratoriais:
• Resultados
dos exames laboratoriais: hematócrito, plaquetas,
proteína total, albumina, globulina, leucócitos, tempo de
protrombina, glicemia jejum, TGP, TGO, uréia, creatinina,
sódio, potássio.
Variáveis da assistência à saúde:
• Internamento (n° de internados);
• Período de internação;
• Procura pelos serviços de saúde (n° de serviços - média e atendimentos);
• Tempo decorrido entre o início dos sintomas e a procura pelo serviço de
saúde (período sem assistência médica – média em dias);
• Atendimento nos serviços de saúde (n° de atendimentos - média);
• Dificuldades encontradas na transferência e internamento;
• Orientações sobre hidratação e sinais de alerta;
• Automedicação;
• Oportunidade no diagnóstico;
• Suspeitas diagnósticas.
Análise dos dados
• Construção
de banco de dados;
• Frequências absolutas, coeficiente de mortalidade, proporções
e medidas de tendência central (média e mediana) programa
Epi Info Windows versão 3.4.3.
• Tabelas e gráficos - Programa Microsoft Office Excel
• Distribuição dos óbitos por município de residência - mapa no
programa Arc View.
Aspectos éticos
• Submetido
à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia;
• Aprovação - dia 15 de dezembro de 2009, através do parecer
n° 052-09.
• Termo de consentimento livre e esclarecido;
• Termo de anuência.
RESULTADOS
Distribuição por município dos 67 óbitos por dengue ocorridos no Estado da
Bahia em 2009
•70%, 47 dos 67 óbitos.
• Distribuição – Anguera (1), Barreiras (1), Dias D’ávila (1),
Ibirapitanga (1), Ilhéus (1), Itaquara (1), Itororó(1), João Dourado (1),
Juazeiro (1), Tapiramutá (1), Ubaitaba (1), Vera Cruz (1), Camaçari (2),
Feira de Santana (2), Floresta Azul (2), Riachão das Neves (2), Simões
Filho (3), Porto Seguro (4), Salvador (4), Itabuna (6) e Jequié (10).
• Dos demais óbitos (20), treze não foram investigados por dificuldades
operacionais e sete corresponderam a recusas dos parentes das vítimas
para responder as entrevistas ou recusa dos hospitais para disponibilizar
os prontuários.
• Critério de confirmação: critério laboratorial (40); clínico epidemiológico (7)
•Classificação final: 49% (23/47) DCC, 34% (16/47) SCD e 17% (8/47) FHD
Características sócio-demográficas dos 47 óbitos por dengue ocorridos no Estado da
Bahia em 2009
Variáveis
Percentagem
≥ 15 anos
53,20%
Sexo Feminino
61,70%
Raça/ Cor negra
53,20%
Estudante
27,70%
Renda
Escolaridade – 1ª a 4ª série incompleta
Mediana
20 anos (6m a 82a )
700,00 (30,00 a 11.000,00)
34%
Óbito por dengue x idade
CM = 0,7/100.000< 15 anos X 0,3/100.000≥ 15 anos
• Quadro clínico – 7 dias (DP = 5,86)
Exantema
Dor retro-orbitária
Edema
Artralgia
Nauseas
Sonolência/Agitação
Prostração
Mialgia
Cefaléia
Vômitos
Febre
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Distribuição percentual dos sinais e sintomas dos 47 óbitos por dengue ocorridos no
Estado da Bahia em 2009
120%
Distribuição dos sinais e sintomas de gravidade dos 47 óbitos ocorridos por dengue
no Estado da Bahia em 2009
Sinais e Sintomas
N
%
Presença de manifestações hemorrágicas
36
76,60%
Hematêmese
25
53,20%
Melena
10
21,30%
Epistaxe
9
19,10%
Petéquias
7
14,90%
46
97,90%
Vômitos persistentes
38
80,9%
Dor abdominal intensa
34
72,3%
Hipotensão
21
44,70%
Hepatomegalia Dolorosa
9
19,10%
Sonolência e/ou irritabilidade
17
36,2%
Diminuição da diurese
10
21,3%
Hipotermia
7
14,9%
Presença de Extravasamento Plasmático
37
78,7%
Extravasamento por Hemoconcentração
28
59,6%
Extravasamento por Hipoproteinemia
24
51,1%
Extravasamento por Derrame
17
36,2%
Derrame Pulmonar
12
25,5%
Derrame Abdominal
9
19,1%
Derrame Pericardio
1
2,1%
Presença de sinais de alerta
• Prontuários analisados - 27,7% (13/47) - doença de base
Hipertensão (6/13), diabetes (2/13)
Relato dos familiares: 40,4% (19/47); hipertensão (8/19);
Outras: asma e a anemia falciforme
• Exames laboratoriais:
Valores elevados - 33,3% creatinina, 51,7% uréia
e
91% TGP/ALT e
TGO/AST.
Baixos valores - 96% albumina, 35,7% leucopenia e 95,1% plaquetopenia.
Leucocitose: 26,2% dos óbitos
• Todos foram atendidos
• 46 ficaram internados e 09 um único atendimento.
•Familiares:
83% (39/47) atendimento em todos os serviços de saúde;
12,8% (06/47) não foram atendidas em algum dos serviços;
4,3 % (02/47)) os familiares não lembraram ou não responderam.
•Prontuários:
n° de serviços de saúde procurados = 2 (DP = 0,86);
n° de atendimentos = 2 (DP = 1,18);
Relato dos familiares: três atendimentos (DP = 1,72) recebidos.
Quatro prontuários (8,5%) falta de vagas no serviço de saúde.
•Período sem assistência:
2 dias (DP = 1,75) primeiro; 4,3 dias (DP = 1,7) último.
•Período de internamento:
3 dias (DP = 5,65);
15 pacientes morreram no mesmo dia em que foram internados;
15 morreram um dia após o internamento.
Demora para ser internado
Demora para ser internado / Falta de médico no Hospital de
Internamento
6.70%
Equipe médica não achou necessidade de internar
26.70%
Reisistência para trasnferência para SSA
Falta de ambulância
33.30%
Falta de vagas
6.70%
Falta de vagas / Falta de ambulância
13.30%
6.70%
6.70%
Dificuldades encontradas no internamento dos óbitos por dengue ocorridos no Estado da Bahia
em 2009
• Hipóteses diagnósticas registradas nos prontuários:
87,2% (41/47) dengue;
8,5% (4/47) suspeita de desidratação e infecção das vias aéreas superiores; gripe,
amidalite e otite; pneumonia e influenza; dor abdominal e sepse a esclarecer;
4,3% (2/47) não havia registro de nenhuma hipótese diagnóstica.
• Na suspeita de dengue:
58,5% (24/41) - primeiro atendimento recebido;
26,8% (11/41) - segundo atendimento;
Três casos - (4°, 5° e 7° atendimentos);
Três casos - exato momento da suspeita.
• Relato de familiares:
Aparecimento de sinais de alerta – 53% (25/47) orientados;
45% (21/47) não foram informados;
2% (1/47) o familiar não lembrou ou não quis responder.
Importância da hidratação - 55,3% (26/47) foram informados;
44,7% (21/47) não foram informados.
• Relato de familiares:
Automedicação - 34% (16/47) fez uso;
63,8% (30/47) não usou nenhum medicamento;
um (1) dos casos, o familiar não lembrou ou não respondeu.
• D.O. - 93,6% (44/47)
Dengue - 59% (26/44) dos óbitos;
Pneumonia - 9% dos óbitos.
Discussão
Óbito por dengue X idade
VITA et al, 2009
N° de óbitos – pop. Adulta; risco e letalidade > pop. Infanto-juvenil
RIBEIRO, SOUZA e ARAÚJO, 2008
não há um comportamento único da dengue por idade
Óbito por dengue x raça/cor
Resistência natural da raça/cor negra
KOURÍ, GUZMAN E BRAVO, 1986 (óbitos da epidemia de Cuba, 1981)
80,4% - Raça Branca
CM por raça = 0,4/100.000 brancos X 0,2/100.000 negros
FIGUEIREDO et al. - desenvolvido - 2004 e 2005 - fatores de risco para FHD, branca participante, ter
sido afetada por dengue hemorrágica foi 4,6 vezes maior que a de um negro participante, porém o >
percentual tanto de casos quanto de controles pessoas da raça negra.
Óbito por dengue x condições sócio-econômicas
> N° de óbitos e piores condições sócio-econômicas
VASCONCELOS et al, 1999
> N° de soroprevalentes; > renda e escolaridade
MONDINI E CHIARAVALLOTI NETO, 2007
Não existe consenso entre condições de vida e dengue
Necessidade de estudo analítico para confirmar fatores de risco
Óbito por dengue X sinais e sintomas
Óbitos da epidemia de Cuba, 1981 (DÍAZ et al, 1988)
Óbito por dengue x manifestações hemorrágicas
GUBLER, 1998
Sangramento mais frequente no FHD = petéquias
MONTENEGRO, 2003; VITA et al, 2009
Petéquias = 21%, 23% e 15% - > frequência – sangramento
gastrointestinal
Óbito por dengue x extravasamento plasmático
VITA et al, 2009 - extravasamento plasmático em 61,5% dos óbitos e
maior ocorrência pela hemoconcentração (56,5%)
Característica primordial da dengue que é o extravasamento intravascular.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007
Sinais de alarme na dengue - dor abdominal intensa e contínua; vômitos persistentes;
hipotensão
postural
e/ou
lipotímia;
hepatomegalia
dolorosa;
hemorragias
importantes; sonolência e/ou irritabilidade; diminuição da diurese; hipotermia;
aumento repentino do hematócrito; queda abrupta de plaquetas e desconforto
respiratório.
Óbito por dengue x sinais de alerta
VITA et al, 2009 - Elevada frequência dos sinais de alarme.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007
Gravidade do quadro clínico
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007; VITA et al, 2009
Período mínimo em leito ou unidade hospitalar – rápida intervenção terapêutica.
VITA et al, 2009 - Valorização da plaquetopenia e hemorragia
Óbito por dengue x antecedentes clínicos
KOURÍ et al, 1989 e 1991
Epidemia de dengue em Nicarágua, 1985 (óbitos)
Asma e diabetes frequentemente registradas como antecedentes pessoais e familiares
nos casos graves de dengue
FIGUEIREDO et al.
Indivíduos com diabetes têm quase três vezes mais chances de desenvolver FHD,
quando comparados com indivíduos não diabéticos.
Óbito por dengue x exames laboratoriais
VITA et al, 2009 - Relevância no n° de óbitos com leucocitose (evolução para a forma
grave) – infecção bacteriana
Óbito por dengue x assistência prestada
Período curto – MONTENEGRO, 2003(4,2 dias)
Demora no internamento
Correto momento de internamento e critérios de alta
Reorganização dos serviços de saúde;
Atender as necessidades do paciente.
Óbito por dengue X suspeita diagnóstica
Hipótese de dengue na maioria dos casos mas relativamente tarde;
Comprometimento no tratamento.
Óbito por dengue X Hidratação oral
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007
Forma precoce e abundante;
Conscientização dos profissionais;
Empoderamento dos pacientes;
Reforço do cumprimento do protocolo clínico;
Terapêutica adequada dos casos de dengue.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• Estudo analítico – fatores de risco;
• Também é relevante reforçar importância da informação do
aparecimento dos sinais de alerta e da hidratação domiciliar;
• Priorizar reorganização dos serviços de saúde;
• Avaliar melhor a questão do momento de internamento e da
alta do serviço de saúde.
LIMITAÇÕES
• Qualidade
dos dados secundários – letra e registro;
• Viés de memória (falecimento em 2009; coleta em 2010);
• Estudo descritivo – não determina fatores de risco;
• Poucos estudos para comparação (estudos antigos).
Obrigada!
Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. Ministério da Saúde, 6a edição, Brasília, 2005.
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Dengue. Brasília, 2009.
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Situação Epidemiológica da Dengue.
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