B

ALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA

-

AÓRTICO

(BCPI)

José Julián Arango Residente de anestesiología UdeA

I

NDICACIONES  shock cardiogénico  Angina Inestable Refractaria  Infarto Agudo del Miocardio (IAM)  Falla Ventricular Refractaria

I

NDICACIONES  Complicaciones mecánicas del Infarto Agudo del Miocardio  Soporte para procedimientos percutáneos de revascularización o de diagnóstico

INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTANEAS DE ALTO RIESGO  FE baja, enf. multivaso, estenosis del tronco, inestabilidad hemodinámica, comorbilidades multiples  133 pacientes  uso pre PCI eventos cardíacos mayores  IAM, ACV, shock, muerte, CABG urgente 17% 0% pre PCI (p 0.001) Am Heart J 2003;145:700–707 .

I

NDICACIONES  Isquemia relacionada con arritmias ventriculares intratables  Shock Séptico  Generacion de flujo pulsátil intraoperatorio  Destete del bypass (Puente Coronario)

I

NDICACIONES  Soporte cardíaco en cirugias no cardíacas  Uso preventivo en preparacion para la Cirugía Cardíaca  Angioplastia fallida  Disfunción miocárdica POP

T

ERAPIA DE CONTRAPULSACIÓN  El Contra pulsador es un dispositivo de asistencia cardíaca temporal  La disponibilidad de este dispositivo mecánico de asistencia permite al paciente sobrevivir crisis agudas hasta que el tratamiento definitivo se realice

 Introducido a la práctica clínica al final de la década del 60  El Balón/Catéter Intra Aórtico (BIA) se coloca en la aorta torácica descendente, con la punta distal a la arteria subclavia izquierda  El Balón se sincroniza para inflar y desinflar en sincronía con el ciclo cardíaco para aumentar la provisión de oxígeno y reducir la demanda de oxígeno por el miocárdico

D ESCRIPCIÓN  Se trata de un balón de latex con una capacidad de 34 40-50 cc  Comandado por una consola que lo infla y desinfla sincrónicamente con el ciclo cardíaco.

 consola que controla el tiempo y el volumen de la inflación y desinflación del globo durante el ciclo cardíaco

E

QUIPO

 balón en la Aorta descendente, se infla después del cierre valvular aórtico, permanece inflado durante la diástole y se colapsa antes del comienzo de la sístole  Desinflado telediastólico  La consola controla  tiempo y volumen de inflado y desinflado del globo durante el ciclo cardíaco.

 presión positiva durante la diástole  mejorar la circulación coronaria  desinflado rápido del globo para retirar ese volumen durante la sístole  ↓resistencia a la eyección sistólica

FALLA DEL VENTRICULO IZQUIERDO

Demanda Oferta Consumo de O 2 por el miocardio

Falla del Ventrículo Izquierdo - Ciclo de eventos Infarto del miocardio Cirugía Cardíaca Trauma Cardíaco Aumento Isquemia Miocárdica

Pérdida del Miocardio Ventricular viable y contráctil

Disminución Provisión de Oxígeno

Disminución Función Ventr. Izq.

Aumento Isquemia Miocárdica Aumento Demanda de Oxígeno Disminución Perfusión Coronaria Aumento Frec. Cardíaca ↓ Gasto cardiaco Disminución Presión sanguínea Aumento poscarga y Resist. Vascular Sistémica

OBJETIVO DE LA TERAPIA

Oferta =

Consumo de O 2 por el miocardio

Demanda

CATÉTER

/

BALÓN INTRA

-

AÓRTICO  10 cm de longitud  volumen de inflado 30 a 50 ml  aorta torácica descendente a 1 a 2 cm del origen de la arteria subclavia izquierda.

 balón se infla con helio inmediatamente después del cierre de la válvula aórtica  ↑ P diastólica aórtica.  El inflado se mantiene hasta el comienzo de la sistóle  apertura de la válvula aórtica  desinflado produce una fuerte caída en la P sistólica aórtica con una ↓ postcarga.

S

ÍSTOLE

: D

ESINFLADO DEL

BIA

• Disminuye el trabajo cardíaco • Disminuye el consumo de oxígeno por el miocardio • mejora el gasto cardíaco

E FECTOS PRIMARIOS DE LA C ONTRAPULSACIÓN Desinflado telediastólico Disminuye postcarga

Desinflado del BIA

Oferta Demanda

Inflado del BIA

Inflación diastólica Mejora perfusión Consumo de O 2 por el miocardio

El balón inflado crea un flujo retrógrado resultando en:   PA diastólica en el arco aórtico     perfusión coronaria perfusión sistémica  

oferta de O2

REDUCCION DE LA POST CARGA

El flujo de la sangre con el balón desinflado resultando en:       el volumen y presión del arco volumen sistólico levemente la PAS     el tiempo de la eyección sistólica perfusión coronaria

 Cuando el balón se infla , aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico.  El desinflado pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del ventrículo izquierdo ( ↓ postcarga ) con lo que el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo se ↓  Mejora gasto cardiaco 20-40%

E

FECTOS

H

EMODINÁMICOS

Poscarga Disminuye Gasto cardiaco Frecuencia Aumenta Disminuye Presiones centrales Disminuye Tensión pared Disminuye

E L USO DE LA C ONTRAPULSACIÓN  Selección del Balón/Catéter Tamaño del Catéter Volumen del Balón  Métodos de inserción percutánea Sin vaina Con vaina

TECNICA DE INSERCION

 Vía arteria femoral - técnica percutánea  Vía aorta torácica – quirúrgica arteria femoral 8F es el tamaño mas usado Parámetros de coagulación evaluación clínica vascular periférica

Presión Arterial Colocación del BIA: • Idealmente se debe usar fluoroscopio • La punta del BIA debe estar 1 o 2 cms. distal a la arteria subclavia izquierda • Si no hay fluoroscopio mida : • colocando la punta del BIA en el ángulo de Louis hasta el obligo y oblicuamente de allí al punto de inserción femoral. Marque el catéter y al colocar el BIA aváncelo hasta esa marca. • Rayos X verificar la correcta colocación del BIA

La punta del BIA debe posicionarse entre el segundo y tercer espacio intercostal Correcta Incorrecta

El Contrapulsador Fácil de usar: • Puesta en marcha • Ayuda en pantalla • Transportable Automático: • Sincronización • Llenado del Balón

E.K.G :  insufla en la cúspide onda T   desinfla al comienzo Q.R.S El desinflado se desencadena en relación con la onda R del ECG de superficie.

P.A :  insufla en la incisura dicrota  desinfla antes del comienzo de la sístole arterial

Evaluación de la sincronización 120 C Aumento de la Perfusión a la arteria coronaria D mm Hg 100 B 80 A = Un ciclo cardíaco completo B = Presión diastólica final sin asistencia C = Presión sistólica sin asistencia D = Aumento diastólico E = Presión diastólica aórtica final reducida F = Presión sistólica reducida A B E F

S

INCRONIZACIÓN

(P

REDICTIVA

) C

ONVENCIONAL 

La sincronización convencional se basa en la duración del inflado durante la diástole

S

INCRONIZACIÓN

O

NDA

R - D

ESINFLADO EN LA 

La sincronización con desinflado en la onda R está basada en el desinflado durante la sístole

Aumento diastólico sub-óptimo

120 mm Hg 100 80 Sístole Diástole

F

ACTORES QUE AFECTAN EL

D

IASTÓLICO

A

UMENTO  BIA dentro de la vaina  Apertura inadecuada  Posición del BIA  Acodamiento del BIA  Fuga/rotura del BIA  Baja concentración del Helio

F

ACTORES QUE AFECTAN EL

D

IASTÓLICO

A

UMENTO

IABP



Sincronización



Posición del control de Aumento Diastólico

Sincronización

Sincronización Optima

Errores de Sincronización

Inflado prematuro Características del Trazado: - ↑ Diastólico se mezcla con la Sístole Efectos Fisiológicos: - Posibilidad de cierre prematuro V Aórtica - ↑ potencial del volumen y P final del ventrículo - ↑ postcarga - Regurgitación Aórtica - ↑ de la demanda de Oxígeno por el miocardio

Errores de Sincronizacióon

Características del Trazado - Inflado del Balón después del nudo dicrótico - Aumento diastólico pobre Efectos Fisiológicos Poca perfusión coronaria adicional

Inflado tardío

Errores de Sincronización Características del trazado: - El desinflado se ve como una caída súbita después del aumento diastólico - Un aumento diastólico pobre Efectos fisiológicos: Poca perfusión coronaria extra - - La reducción de la postcarga no es óptima - Aumento en la demanda de O2

Desinflado prematuro

Errores de Sincronización

Trazado: - La sístole asistida es lenta -El aumento diastólico es más ancho Efectos Fisiológicos: - Mínima ↓ de la postcarga - ↑ del consumo de oxígeno - ventrículo eyecta contra una resistencia > - El balón puede impedir la eyección ventricular

Desinflado tardío

C

ONTRAINDICACIONES  Insuficiencia Aórtica Severa  Aneurisma abdominal o aórtico  Severas calcificaciones en la aorta-iliacas o severa enfermedad periférica vascular  Inserción sin vaina en pacientes severamente obesos o con cicatrices en las ingles

P

OSIBLES EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES • • • • • • • • • Isquemia en las extremidades Sangrado en el punto de inserción Trombocitopenia Trombosis Inmobilidad del Balón Catéter Fuga/Rotura del BIA Infección Disección Aórtica Sindrome compartimental • Reduccion del flujo capilar