Transcript Gyermekkori sajátosságok a sürgősségi ellátás során

Akut gyermekgyógyászati
betegségek helyszíni ellátása
Krivácsy Péter
OMK
Gyermeksürgősségi Munkacsoport
Az eddig elhangzottak alapján...
•
•
•
•
•
Gyermekkorban gyakoriak az akut kórképek
Ezen belül is a légúti betegségek
Fertőzések
Görcsrohamok
Egyes esetekben krónikus alapbetegség
talaján alakulnak ki akut kórképek, (pl.
epilepsziás görcs hidrokefaluszusos
gyermeknél)
Krupp
• Felső és alsó légutak leggyakrabban fertőzéses eredetű
akut gyulladása.
• A légutak túlérzékenységi reakciója miatt létrejövő
szubglottikus nyálkahártya duzzanat jellemzi.
• Sokszor felső légúti enyhe tünetek előzik meg.
• Általában éjszakai, hajnali órákban hirtelen kialakuló
fulladás jelentkezik.
• Döntően 6 hónapos-3 éves korban fordul elő.
• Ugató jellegű, száraz köhögés.
• Inspiratórikus, majd a tünetek fokozódásával in- és
exspiratórikus stridor.
• Gyakran recidivál.
Krupp (tünetek)
• Krupp-score
Tünet /pontszám
0
1
2
Stridor
-
Inspir.
In+exspir.
Köhögés
-
Rekedt
Ugató
Levegő beáramlás
normál
Csökkent
Minimális
Orrszárnyi légzés
+behúzódások
-
Juguláris
Jug.+substernális
+intercost.
Cianózis
-
Szobalevegőn
35% oxigén
mellett
Krupp (terápia)
• Oxigén adagolása
• Nyugalomba
helyezés
• Párásítás.
• Gyógyszerek
alkalmazása
(epinefrin inhaláció,
szteroid, szedáció)
• Légútbiztosítás
• Lélegeztetés
Gyógyszer
Dózis
Tonogen (epinefrin) 0,4ml/kg – 10ml-ire
higítva – párásítva
Rectodelt kúp vagy
Solu-Medrol inj.
Methylprednisolon
15 kg-ig 1 db 30mg-os kúp
15 – 25 kg 2db 30 mg-os
kúp
25 kg felett 100 mg-os kúp
3 mg/kg i.v.
Diazepam desitin
(diazepam)
15 kg-ig 5 mg p.r.
15 kg felett 10 mg p.r.
Krupp (terápia)
• 6-os pontszám feletti értéknél segélykocsi hívás és
intenzív osztályon kell elhelyezni a beteget
• Helyszíni légútbiztosítás és lélegeztetés csak
extrém súlyosságú esetben indokolt
• Ne adjon szteroidot, ha már a szülő adott kellő
mennyisségben
• Többnyire vénabiztosítás nélkül is ellátható
betegség (ugyanakkor légzési elégtelenség jelei
esetén nem szabad habozni az ellátással
• 1 éves kor alatt mindenképp kórházi elhelyezést
indokol, de más esetben is orvos indikálja a
helyszínen hagyást
Krupp (a Gyermekrohamkocsi tapasztalatai)
• A betegek kb. 30%-a a krupp score szerinti
pontozással 6 pont feletti értéket kapott,
vagyis betegsége súlyos volt
• ugyanakkor betegeinknek csak 10%-át
helyeztük el ITO-on
• ebből következik, hogy a betegek 20%-ánál
az időben megkezdett gyógyszeres
párásításnak köszönhetően elkerülhető volt
az ITO elhelyezés
Status asthmaticus
(kezelés)
• ABC
• Oxigén
• Bronchodilatátor
– Salbutamol – Ventolin puff 1-2 (a kisebbeknek is ennyi a
dózis, babyhalerben sokkal jobb az effektus)
– Ipratrominum bromatum
• Szteroid i.v. esetleg p.r.
– Methylprednisolon – 2mg/kg
• Diaphyllin i.v.
– Bolus 4-5 mg/kg (ha szedi, akkor 3mg/kg)
– Infúzió 0,5-1mg/kg/óra
Status asthmaticus
(kezelés)
• Hypoxia, kimerülés, fokozódó légzési
munka esetén segélykocsi hívás
lélegeztetés, intubáció szükséges.
• Szállítás monitorizálva!
– SaO2, Széndioxid
• Az új aszthma gyógyszerekkel, kezelési
protokollokkal nagy mértékben csökkent
a Status asthmaticus előfordulása.
Bronchiolitis (tünetek)
• 2 éves kor alatt fordul elő, a csúcs 6
hónapos kor alatt
• 50%-át az RSV okozza
• Szezonális ingadozás (április-október)
• Tünetek: hangos légzés, behúzódások,
tachypnoe, dyspnoe, orrszárnyi légzés,
orrfolyás, köhögés vag köhécselés,
irritabilitás v. lethargia, táplálási
nehezítettség
Bronchiolitis (kezelés)
•
•
•
•
•
ABC szerinti eljárás
Oxigén
Bronchodilatátor (salbutamol)
Folyadék
Szteroid
– inhalációs vagy
– súlyosabb esetben methylperdnisolon 2mg/kg i.v.
• Diaphyllin
• Hypoxia, kimerülés, fokozódó légzési munka esetén
segélykocsi hívás, intubáció, lélegeztetés
• Szállítás monitorizálva!
Status epilepticus
• Definíció: Egy vagy ismételt görcs, 15-30
percig tart, a tudat közben nem tér vissza
• Oka lehet lázgörcs, epilepszia, másodlagos
(pl. koponyatraumához társuló)
• Cél:
– Cerebrális oxigenizáció, a keringés és légzés
stabilizálása
– Klinikai és elektromos görcsgátlás
– A kiváltó ok megtalálása és kezelése
– Anyagcsere eltérések és szövődmények
korrekciója
Status epilepticus (okok)
• Lázgörcs
• Gyógyszerelés változás, kihagyás epilepsziás
betegnél
• Anyagcsere-elektrolit eltérés
• Hipoxia, agyi véráramlás csökkenés
• Agynyomás- emelkedés
Status epilepticus (okok)
• Trauma
• Hipoglikémia
• Mérgezések (TCA, szerves-foszfát, theophyllin,
cyclosporin, ólom stb.)
• Agytumor
Status epilepticus (szövődmények)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hyper/hypotensio
Arrythmia, vezetési zavar
Szívelégtelenség
Tüdőoedema
Aspiratios pneumonia
Hyper/hypoglycaemia
SIADH – inadektvát ADH szekréciós szindróma (hormonzavar)
Diabetes insipidus
Kortizol, prolaktin emelkedés
Izomsejtszétesés
Akut vesekárosodás
Láz
Dehydratio
DIC
Status epilepticus (kezelés)
•
•
•
•
•
•
ABC
Oxigén
Segélykocsi hívás
Gyógyszeres kezelés (görcsgátlás)
0,5 ml/kg 40 % glükóz – hipoglikémia esetén
Intubáció:
–
–
–
–
hipoventilláció,
védekező reflexek hiánya,
agynyomás emelkedés,
anticonvulsivum ismétlése után
Status epilepticus (kezelés - gyógyszerek)
Gyógyszer
Dózis
Diazepam desitin p.r.
Seduxen inj.
1 év alatt 5 mg (0,5mg/kg)
1 év felett 10 mg p.r.
0,1 – 0,3 mg/kg i.v.
Midazolam inj.
0,1 – 0,2 mg/kg i.v.
Phenytoin (Epanutin) tájékoztatásul
15-20 mg/kg i.v.
Propofol - tájékoztatásul
3-6 mg/kg
Lázgörcs
• Görcs, lázzal (hőemelkedéssel) jár,
központi idegrendszeri fertőzés nélkül, 6
hó-5 év között.
• Rectalis diazepam 0,5 mg/kg p.r.
• Gyakori gyermekgyógyászati akut kórkép
• Általában jóindulatú, de hipoxia
kialakulhat
• Minden esetben kórházi elhelyezés
szükséges (nagyon ritkán, szülői
felelősségre helyszínen hagyható)
Gyermekkori szív eredetű keringési
elégtelenség okai
•
•
•
•
Ritmuszavarok
Veleszületett, vagy szerzett strukturális szívhibák
Veleszületett, vagy szerzett szívizombetegségek
Extrakardiális okok
Ritmuszavarok – Bradikardia
• Gyerekeknél a bradikardia mindig súlyos
állapot
• Figyelembe kell venni, hogy egészséges
állapotban magasabb a pulzusszám a
felnőtthöz képest
• Gyakran súlyos hipoxia az oka, nem pedig
szívbetegség
• Ez esetben a hipoxiát kezeljük, nem pedig a
bradikardiát
Ritmuszavarok – Bradikardia
•
•
•
•
•
•
Kezelés
ABC
Oxigén
Segélykocsi
Az ok keresése és megszűntetése
Gyógyszeres kezelés (ha más ok nincs)
– Atropin 0,01-0,02 mg/kg i.v.
– Tonogen 0,01 – 0,02 mg/kg i.v.
– Dopamin 5-10μgr/perc
• Pacemaker
Ritmuszavarok – Tachikardia
Inkább „mentsd ki és fuss”, mint „maradj és
szöszmötölj”
• Először fellépő tachikardia
– Csecsemőkorban gyakran veleszületett
szívbetegség a háttér
– A diagnosztika speciális gyógyszereket és
felszerelést igényel
• Többszöri tachikardia az anamnézisben
– Gyógyszer interakciók
– Szívbetegségek
Ritmuszavarok – Tachikardia
Súlyos keringési elégtelenség esetén
• Oxigén, Valsalva manőver/archűtés
• Segélykocsi
• véna/i.o. Biztosítás, majd tájékoztatásul
• Adenosin (0.1, 0.15, 0.2 mg/kg i.v/i.o.)
– Dupla fecskendő technika!
• Narkózis
• Elektromos kardioverzió (1–4J/kg monofázis)
– EKG papíron rögzítendő!
• Sikertelenség esetén
– gyors amiodarone telítés (5 mg/kg), vagy
– anamnézisben szereplő hatásos gyógyszer
Keringési elégtelenség
gyermekkorban
• „A gyerek nem kis felnőtt”, de a keringési
elégtelenség az keringési elégtelenség
gyermekkorban is
• De azért adódhatnak speciális helyzetek
gyermekkorban
Néhány gyermekkori helyzet
• Ductus Botalli dependens
szisztémás/pulmonális keringés – néhány órás
korban lép fel, tehát majdnem mindig a
kórházi szakban
• Az oxigén dilemma
• A cianotikus roham
• A pacemakeres beteg
Az oxigén dilemma
• Nagy bal – jobb shunt esetén az O2 káros
• Bizonyos helyzetekben az O2 gyilkol
• Cianotikus szívfejlődési rendellenesség esetén
az O2 adás (általában) hatástalan
Az oxigén dilemma
• Nagy bal – jobb shunt esetén az O2 káros
• Ductus dependens szisztémás keringésnél az
O2 gyilkol
• Cianotikus szívfejlődési rendellenesség esetén
az O2 adás (általában) hatástalan,
de
• kritikus keringési állapotokban az O2 adás
életet menthet
Az oxigén dilemma megoldása
Csak akkor adjunk szívfejlődési rendellenesség
esetén oxigént, ha
• Eddig nem cianotikus beteg azzá válik
• Cianotikus beteg szaturációja romlik
– Zárójelentés alapján
– Szülők elmondása alapján
• Minden más esetben az oxigén a
gyermeksürgősségi ellátás alapillére
A cianotikus roham kezelése
•
•
•
•
Mérsékelt szedálás, oxigén
Segélykocsi
Gyors iv. folyadék 20 ml/kg x3
Tájékoztatásul
–  blokkoló iv. (pl.: Betaloc 0,1 mg/kg)
– Szisztémás érszűkítők
• noradrenalin, efedrin, fenilefrin
• vazopresszin?
–  mimetikumot ( pl. Dobutrex, Tonogen) adni tilos
A pacemakeres beteg
• A pacemakeres gyereket is lehet defibrillálni
• Pacemaker + mágnes
– Maximális kimenő teljesítmény
– Érzékelő funkció kikapcsol
– Frekvencia 60 – 80/perc (gépfüggő, de gyakrabban
60)