Transcript H240707ケアマネ講習会F（PPT：11.59MB）

ケアマネージャー研修会 2012.07.07
脳卒中とは？
リハビリテーションとは？
（公財）東京都保健医療公社豊島病院
リハビリテーション科 中島 英樹
今回のお話
●脳卒中について
・脳卒中の主な種類と原因
・脳卒中の危険因子について
●脳卒中のリハビリテーション
・医療でのリハはどのように行なわれているか？
・トピックスは？
人口動態統計及び国民生活基礎調査より
１ 脳卒中の主な種類と原因
●脳卒中＝脳血管障害、Stroke、Cerebrovascular disease
●脳卒中とは、「脳の血管に異常（破裂、閉塞）が生じて、
中枢神経系に障害が生じる病態」の総称である。
●脳卒中は、以下の３つのタイプに分類できる。
→⑴脳内出血 ⑵クモ膜下出血 ⑶脳梗塞
＊⑴と⑵を合わせて、脳出血ということがある。
●我が国では、脳卒中のうち、脳梗塞が最多で約３／４を占める。
（脳卒中データバンク２００９より）。
⑴ 脳内出血
⇒ 動脈硬化によって傷ついた脳深部の（微小）動脈が、
破裂して出血するもの。
●血圧が急激に上昇した際（運動時、
用便時、入浴時など）に発生しやすい。
●頭痛、気分不快、意識障害、片麻痺
などで急激に発症して、数分以内に
症状が完成することが多い。
●好発部位は、被殻、視床、脳幹（橋）、
小脳及び大脳皮質下である。
●重症の場合は、外科的治療
（血腫除去術）を行う。
錐体路
その障害→運動麻痺
視床出血
被殻出血
⑵ クモ膜下出血
⇒ 脳表面のクモ膜下腔（軟膜とクモ膜の間）に突然の出血を
きたすもので、脳動脈瘤の破裂がその原因の約８割を占
める。（これ以外の原因は、脳動静脈奇形、もやもや病など）
●突然の激しい頭痛（頭をハンマーで殴られた
ような衝撃的な痛み）、吐き気、意識障害で
発症する（片麻痺はないことが多い）。
突然死の原因にもなりうる。
●脳動脈瘤の発生（中大脳動脈、前交通動脈
などに多い）には、先天的要因が大きい
（家族歴があることが多い）。
●治療法として、クリッピング術（開頭手術による）、
コイリング術（血管内治療による）がある。
⑶ 脳梗塞
⇒ 脳動脈が閉塞して、それより末梢部への血液供給が途絶
することで、脳組織が壊死するもの。
その原因から３つのタイプに分類される。
① アテローム血栓性脳梗塞
② ラクナ梗塞
③ 心原性脳塞栓症
＊ 一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）
脳の血管が一時的に閉塞して脳梗塞と同様の症状が出現
するが、24時間以内に消失するもの。
脳梗塞の本格的な発作の前兆としてとらえるべきである。
① アテローム血栓性脳梗塞
→ 脳の太い動脈（主幹動脈という）が動脈硬化によって傷つき、
閉塞することで発症する。比較的広い範囲の梗塞巣が生じ、
その発症もゆるやか（数時間かけて進行する）なことが多い。
② ラクナ梗塞
→ 脳の細小動脈（穿通枝という）が動脈硬化によって傷つき、
閉塞することで発症する。梗塞病巣は径１５㎜以下であり、
意識障害や高次脳機能障害を伴うことはない。
比較的予後のよい脳梗塞のタイプである。
③ 心原性脳塞栓症
→ 心臓疾患（心房細動、弁膜症、人工弁、心筋症、心内膜炎
など）があるため、心臓内で血のかたまり（栓子）が形成されて
しまい、それが脳動脈に至り、動脈を閉塞することで発症する。
突然発症して、梗塞病巣も大きく、意識障害や高次脳機能
障害を伴うことが多い。
脳卒中診断のための検査
拡散強調画像(Diffusion Weighted Imaging: DWI)
●MRI検査の一部
●発症後1時間以内の超急性期脳虚血病巣を検出できる。
脳卒中診断のための検査
MRA ( Magnetic Resonance Angiography )
●MRIの検査と同時に行える。
●造影剤を使わず、脳の血管の状態をみることができる。
●脳主幹動脈閉塞、脳動脈瘤の検出に有用。
脳動脈瘤
MCA起始部
閉塞
脳梗塞急性期の血栓溶解療法
t-PA療法
組織プラスミノゲンアクチベーター(t-PA、アルテプラーゼ)
の静脈投与は
●発症から３時間以内に治療可能な脳梗塞で
●慎重に適応判断された患者に対して
強く推奨される。 （グレードA）
脳卒中ガイドライン 2009
２ 脳卒中の危険因子について
●脳卒中の危険因子は「修正できない危険因子」
と「修正できる危険因子」とがある。
よって、脳卒中を予防するためには
「修正できる危険因子」を改善するように、
日頃から注意していく必要がある。
⑴ 修正できない危険因子
① 年齢：５５歳以上では、１０歳ごとに脳卒中発症
リスクが約２倍になる。
② 性別：男性は女性よりも、ハイ・リスクである。
③ 脳卒中の家族歴：両親、祖父母に脳卒中の
既往がある場合、脳卒中リスクが高くなる。
⑵ 修正できる危険因子
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
高血圧
糖尿病（高血糖）
脂質異常症
心房細動などの心疾患
喫煙
飲酒
肥満（メタボリック・シンドローム）・運動不足
⑵ 修正できる危険因子
① 高血圧
●血圧が高いと、血管壁が強い刺激を受けることになり、
傷ついてしまう（動脈硬化になる）。
●高血圧は、脳卒中の最大の危険因子であり、血圧が高い
ほど脳卒中の発生率は高くなる。
●降圧剤投与によって脳卒中の発症が減少することは、
多くの臨床研究で確認されている。
≪目 標≫
●高齢者は１４０／９０㎜Hg未満、
若年・中年者は１３０／８５㎜Hg未満、
糖尿病や腎障害合併例には１３０／８０㎜Hg未満
が推奨される （脳卒中治療ガイドライン２００９より）。
⑵ 修正できる危険因子
① 高血圧
≪対 策≫
●定期的に血圧を測定する（自己測定が望ましい。起床後と
就寝前）。
●高血圧の合併症を、眼底検査、心電図、尿検査などで
定期的にチェックする。
●食塩を摂りすぎない（理想的には、塩分摂取量を６ｇ／日
未満にする →薄味にする、減塩しょうゆを使うなど）。
●過剰なストレス（精神的・身体的）を避ける（疲れたら無理
をしない、気分転換をするなど）。
●急激な寒暖差を避ける（暖かい部屋から寒い廊下に出る
時、突然にクーラーにあたるなど）。
●入浴の際は、ぬるま湯にそっとゆっくりと入る（ぬるめの湯
は血管を拡張する）。
●定期的に有酸素運動（例えば、散歩を毎日３０分間）を行う。
⑵ 修正できる危険因子
② 糖尿病（高血糖）
●糖尿病は、インスリンの作用不足によって、血糖値が上昇する
病態である。
●糖尿病は、脳卒中のうち特に脳梗塞の危険因子として重要
である。
≪目 標≫
●空腹時血糖が１１０mg／dl以下、ヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ＝
過去約１カ月間の血糖値を反映する）が５．８％以下（優）を
目指す。（良は６．５％未満）
＊ 2012年4月よりＨｂＡ１ｃの数値が変わりました（国際標準化）
HbA1c(JDS) → HbA1c(NGSP) 約0.4％高値となります
HbA1c(JDS)
HbA1c(NGSP)
糖尿病診断基準
コントロール目標値
6.1％以上
6.5％未満
6.5％以上
6.9％未満
⑵ 修正できる危険因子
② 糖尿病（高血糖）
≪対 策≫
●定期的に医療機関で血糖を測定する（食前採血が望ましい）。
●糖尿病の合併症を、眼底検査、心電図、尿検査などで定期的
にチェックする。
●食事カロリーを減らす（エネルギー摂取量を減らす）。
●偏食傾向を治す（バランスのよい食事摂取を心がける）。
●定期的に有酸素運動（散歩、ジョギングなど）を行う。
●規則正しく、疲れすぎない生活を送るようにする。
●医師の指示通りに、経口血糖降下剤を内服、またはインスリン
注射を行う（インスリン注射を行っている場合には、血糖自己
測定が望ましい）。
●インスリン注射を行っている場合、低血糖症状を正しく理解して、
その対処法（例えば、アメをなめるなど）を知っておく。
⑵ 修正できる危険因子
③ 脂質異常症
●脂質異常症とは、
高コレステロール血症（高ＬＤＬ－コレステロール血症）、
高トリグリセリド血症（高中性脂肪血症）、
低ＨＤＬ－コレステロール血症 を指す。
●高コレステロール血症が、脳卒中のうち特に脳梗塞の危険因子
として重要である。
●高ＬＤＬ－コレステロール血症は、冠動脈疾患（心筋梗塞、狭心
症）の危険因子としても重要である。
≪目 標≫
●他の冠動脈疾患の危険因子（年齢、高血圧、糖尿病、冠動脈疾
患の家族歴など）の有無によってＬＤＬ－コレステロールの目標
値は異なるが、できれば「ＬＤＬ－コレステロール１２０～１６０mg
／dl以下、ＨＤＬ－コレステロール４０mg／dl以上、トリグリセリド
１５０mg／dl以下」を目指すべきである。
（動脈硬化性疾患予防ガイドラインより）
⑵ 修正できる危険因子
③ 脂質異常症
≪対 策≫
●動物性脂肪（肉や乳製品に多く含まれる）の摂りすぎに
注意する（一日のコレステロール摂取量は３００mg以下
にする）。
●食物繊維（野菜、海そう、穀類、豆類に多く含まれる）を
多く摂る。
●植物油、大豆、緑黄色野菜を多く摂る。
●定期的に有酸素運動を行う。
⑵ 修正できる危険因子
④ 心房細動などの心疾患
●心房細動は、脳梗塞（心原性脳塞栓症）の危険因子である。
●心臓弁膜症がない患者における心房細動のことを、非弁膜
症性心房細動（ＮＶＡＦ）という。
●ワーファリン内服による抗凝固療法を行うことで、脳梗塞の
発症率が低下することが確認されている。
≪目 標≫
●ワーファリンを適切に内服して、定期的に医師の診察を
受ける。
⑵ 修正できる危険因子
④ 心房細動などの心疾患
≪対 策≫
●過剰なストレス（精神的・身体的）を避ける（無理をしない）。
●心症状（動悸、息切れ、めまい、胸痛など）が出現したら、すぐに
医療機関を受診する。
●過剰な水分摂取を避ける（体内水分が過剰になると、心臓に負担
がかかる）。
●医師の指示通りに、ワーファリンを内服、定期的にプロトロンビン
時間（ＩＮＲ）を測定する→ＩＮＲを２．０～３．０（高齢者では、１．６～
２．６）にコントロールする。
●ワーファリンを内服している場合、ビタミンＫを多く含む食品（納豆、
緑色野菜など）の摂取を避ける。
●ワーファリンを内服している場合、出血傾向に気をつける（打撲、
切り傷で出血しやすい）。
⑵ 修正できる危険因子
④ 心房細動などの心疾患
＊ 最近、ワーファリンと同様な効果の薬として、プラザキサ
という薬が発売されている。この薬は、ＩＮＲを定期的に
測定する必要がなく、また食物との相互作用がないため、
食品の摂取制限は不要である。
腎機能が低下している患者には効きすぎることがある
ので注意を要する。
⑵ 修正できる危険因子
⑤ 喫煙
●喫煙は、脳卒中のうち、特に脳梗塞とクモ膜下出血の危険
因子である。
●ニコチンは、血管を収縮させて、高血圧や動脈硬化を一層
悪化させる。
●受動喫煙も、脳卒中の危険因子と考えられている。
≪目 標≫
●禁煙する（タバコは、「百害あって一利なし」である）。
≪対 策≫
●タバコを買わない、灰皿やライターを捨てる。
●皆の前で「禁煙宣言」をする。
●禁煙外来を受診して、専門的な治療を受ける。
⑵ 修正できる危険因子
⑥ 飲酒
●飲酒量が増えるほど、脳内出血とクモ膜下出血の発症率は高く
なる。
●脳梗塞の発症率は、少量～中等量の飲酒者ではむしろ低くなる
が、大量飲酒者では高くなる（大量飲酒は、脱水を誘発して血液
を濃くして、固まりやすく＝詰まりやすくする）。
≪目 標≫
●摂取アルコール量を一日３０ｇ以下（日本酒で１合以下、ビール
で大びん１本以下、ワインなら２４０㏄以下に相当する）にする。
≪対 策≫
●アルコールを買わない。
●「飲み会」「宴会」への参加を控える。
●「休肝日」をつくる。
⑵ 修正できる危険因子
⑦ 肥満（メタボリック・シンドローム）・運動不足
●肥満やメタボリック・シンドロームは、新たな脳卒中の危険因子
として注目されている。
●メタボリック・シンドロームの診断基準は、「ウエスト周囲径が男性
８５㎝以上、女性９０㎝以上」であり、「トリグリセリド１５０mg／dl
以上かつ／またはＨＤＬ－コレステロール４０mg／dl未満、収縮期
血圧１３０㎜Ｈｇ以上かつ／または拡張期血圧８５㎜Ｈｇ以上、空腹
時血糖１１０mg／dl以上」のうちの２項目以上が存在することと
されている。
≪目 標≫
●ＢＭＩ｛ 体重（㎏）÷身長（ｍ）２ ｝を２５未満にする。
≪対 策≫
●過剰なカロリー摂取（エネルギー摂取）を避ける。
●毎日、体重やウエスト周囲径を測定（自己への動機づけを行う）。
●定期的に運動を行う（散歩、早歩き、ジョギング、自転車など）。
＜脳卒中予防１０か条（日本脳卒中協会）＞
日本脳卒中協会が発表している、脳卒中予防のポイント
１：手始めに、高血圧から、治しましょう。
２：糖尿病、放っておいたら、悔い残る。
３：不整脈、見つかり次第、すぐ受診。
４：予防には、タバコを止める、意志を持て。
５：アルコール、控えめは薬、過ぎれば毒。
６：高すぎる、コレステロールも、見逃すな。
７：お食事の、塩分・脂肪、控えめに。
８：体力に、合った運動、続けよう。
９：万病の、引き金になる、太りすぎ。
１０：脳卒中、起きたらすぐに、病院へ。
今回のお話
●脳卒中とは
・脳卒中の主な種類と原因
・脳卒中の危険因子について
●脳卒中のリハビリテーション
・医療でのリハはどのように行なわれているか？
トピックスは？
リハビリテーションの流れ
福祉
医療
急性期
回復期
入院
維持期（生活期）
通院
地域支援サービス (介護保険・
自立支援法・他)、就労支援など
急性期リハ
回復期リハ
維持期(生活期)リハ
廃用症候群の予防
早期座位・起立
機能回復、ADL向上に
向けた「集中的」訓練
生活機能の維持・向上
患者説明用パス
回復期リハビリテーション病棟入院対象患者
状態
期間
●脳血管疾患、脊髄損傷等の発症後、もしくは手術後２か月以内
150日
（高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害、重度の頸髄損傷及び
頭部外傷を含む多発外傷の場合）
180日
●大腿骨、骨盤、脊椎、または膝関節等の骨折又は手術後２か月以内
90日
●外科的手術又は肺炎等の治療時の安静により生じた廃用症候群を
有しており、手術後又は発症後２か月以内
90日
●大腿骨、骨盤、脊椎、股関節または膝関節の神経・筋・靭帯損傷後
１か月以内
60日
●股関節又は膝関節の置換術後１か月以内
90日
リハビリの保険診療上の算定日数制限
脳血管疾患等：180日
呼吸器：90日
運動器：150日
心大血管疾患：150日
除外項目
●失語症、失認および失行症、高次脳機能障害
●重度の頸髄損傷、頭部外傷又は多部位外傷
●慢性閉塞性肺疾患(COPD)、心筋梗塞、狭心症
●リハビリの継続が必要であると医学的に認められる場合
H20年4月：算定日数制限を過ぎても月13単位
以内のリハビリは医療保険で可能となる
（H26年3月末まで：脳血管、運動器）
脳卒中急性期リハビリ
内科的・外科的治療と併行して、機能的予後を
左右する重要な時期に集中したリハビリを実施
● 廃用症候群の予防
早期離床 mobilization (四肢の他動・自動運動)
● 座位・起立訓練
運動機能（麻痺）
言語機能・認知機能の回復
早期の歩行獲得
ADLの改善
廃用症候群
中枢神経レベルで
生じる廃用
末梢の骨格筋・関節
レベルにて生じる廃用
学習性不使用 (learned nouse)
運動野の萎縮、認知機能低下
数時間の不動化にて始まる筋組織の変性
（結合組織脂肪組織の増加・筋繊維短縮／弾性低下
→筋紡錘の興奮性増大
→深部腱反射亢進、痙縮・同時収縮）
静脈環流量低下、心肺機能低下、起立性低血圧、
循環器系における廃用
末梢循環不全、深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症
麻痺の回復
100%
初期の回復
脳浮腫の減退、脳血流の改善
ischemic penumbraの改善
3カ月
6カ月
時間
一般的に3ヵ月で8〜9割の回復が終了し、6ヵ月にはプラトーに達する
麻痺の回復：リハビリテーションによる違い
100%
●病巣周囲の脳組織の活性化
早期から効果的な
リハビリテーション
不十分な
リハビリテーション
3カ月
6カ月
時間
脳卒中回復期リハビリ
機能回復および日常生活動作(ADL)向上
に向けた「専門的」「集中的」訓練
1日9単位までのリハビリ可能、365日のリハビリなど
在宅復帰を目標
●在宅復帰のkeyとなるADL
・歩行
・排泄（移乗、トイレ動作含む）
・食事（経口摂取）
麻痺の回復とADLの改善
ADL
麻痺
1カ月
3カ月
6カ月
時間
脳の可塑性(機能的再構築)へのアプローチ
①健側に対する感覚
脳梁抑制
高頻度
低頻度
入力減少
②麻痺側感覚入力増強
及び運動訓練
（CI療法・川平法）
③麻痺側近位の感覚
入力減少
④障害側運動野の興奮
使用抑制
性を増加させる
（経頭蓋磁気刺激）
⑤健側運動野の興奮性
を低下させる
（経頭蓋磁気刺激）
痙縮に対するボツリヌス療法
●痙縮とは、筋肉が緊張しすぎてしまう状態のことで、脳卒中で
みられる運動障害の一つ。
●ボツリヌス療法とは筋肉を緊張させている神経の働きを抑える、
ボツリヌストキシンという薬を筋肉内に注射する治療法。この
療法により、手足の筋肉がやわらかくなり、動かしやすくなる
ことで、日常生活動作が行いやすくなります。
●効果は注射後２～３日目から徐々にあらわれ、通常３～４か月
持続します。その間、リハビリテーションを併用することで効果
の更なる持続が期待できます。
在宅でのリハビリ
●機能維持：「廃用予防」を目的
●在宅での生活スタイルの再構築
（よりよく生活するために）
介護保険サービス：訪問リハビリ・通所リハビリ
短期入所（短期集中リハビリ）
自主訓練（ホームエクササイズ）
●脳卒中そのものに関する理解を深める
●脳卒中の予防に関する理解を深める
●脳卒中のリハビリテーションの概要を理解する。
（利用者が医療でのリハビリテーションをきちんと
受けてきたかどうかを確認）
廃用をおこさないようにするにはどうしたらよいか、
利用者が在宅において、よりよく生活するにはどうしたら
よいかを常に考えて、ケアプランを立ててください。