Transcript LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

Master di 1° livello in Nursing Avanzato nella
gestione della complessità geriatrica
Terapia Anticoagulante Orale
Principi generali e aspetti educativi
peculiari nella popolazione anziana
a cura di Inf. Anita Bevilacqua e Inf. Giovanni Walter Marmo
docente Inf. Marmo Giovanni Walter
Qual è lo scopo della terapia e quale il
meccanismo d’azione dei farmaci anticoagulanti?


prevenzione e trattamento delle manifestazioni
tromboemboliche, con il minor rischio emorragico
possibile per il paziente
depressione fattori II VII IX e X della
coagulazione (vitamina K dipendenti)
 riduzione nella formazione di trombina che si
traduce in una diminuzione della formazione della
fibrina
CASCATA DELLA COAGULAZIONE
Via intrinseca
Via estrinseca
(lesione vascolare o corpo
estraneo)
(lesione tessutale)
Fattore VII
Fattore IX
Protrombinasi
Fattore X attivato
Protrombina (fattore II)
trombina
Fibrinogeno
FIBRINA
Gli anticoagulanti orali inibiscono i fattori vitamina K dipendenti
(K… da Koagulation)
Che cos’ è la Vitamina K?



E’ una vitamina liposolubile necessaria
per la produzione dei fattori della
coagulazione, a livello epatico
Gli
anticoagulanti
orali
bloccano
l’attività biologica di tali fattori
L’effetto è proporzionale alla dose di
farmaco assunta  dose dipendente!!
Quali sono gli anticoagulanti orali disponibili oggi
in Italia?

Il warfarin (Coumadin®) cp. da 5 mg

l’acenocumarolo (Sintrom®) cp. da 4 mg e da 1 mg

Il 99% del farmaco circola legato all’albumina e raggiunge il picco
entro 4 ore dalla somministrazione
– Variabile molto importante negli anziani che normalmente hanno valori di
albuminemia inferiori  aumento frazione libera del farmaco nel sangue
con potenziamento dell’effetto farmacologico

Si concentrano a livello epatico e vengono escreti dalle urine o dalla
bile
– La riduzione del flusso epatico tipico dell’anziano riduce il metabolismo di
primo passaggio del farmaco  prolungamento effetto anticoagulante
– Pazienti con funzione renale compromessa
aggiustamento del dosaggio del farmaco
non
necessitano
di
Quando inizia l’effetto anticoagulante e per
quanto tempo perdura?

Inizio effetto anticoagulante dopo 36-72 ore con durata media
di 4-5 giorni  indicati per terapia a lungo termine
– Negli anziani una “dose d’attacco” di molto superiore al dosaggio di
mantenimento non è indicata per raggiungere entro breve tempo l’effetto
anticoagulante ; aumenta bensì il rischio di emorragie acute
– Per un effetto più rapido è indicata la terapia embricata con eparina,
sospesa dopo 4-5 giorni


Emivita Coumadin® di 35 ore  più indicato nella terapie a lungo
termine
Emivita Sintrom® 12 – 15 ore  reversibilità dell’effetto
anticoagulante più rapida (più utile in caso di emorragie da
sovradosaggio). La preparazione da 1 mg può essere utile nel caso di
dosaggi frazionati - >compliance nei pazienti anziani o con disturbi
visivi.
Che cos’è INR e che cosa esprime?

Unità di misura universalmente riconosciuta
– In passato il monitoraggio della terapia anticoagulante orale era
espresso in PT= tempo di protrombina (misurando in vitro il tempo
di formazione di un coagulo nel campione da analizzare, dopo
aggiunta di tromboplastina tessutale – che attiva la coagulazione)
– Per ridurre le differenze tra “partite” diverse di tromboplastine, di
diversa origine, l’OMS ha introdotto l’INR (International
Normalized Ratio (rapporto internazionale normalizzato)
INR = rapporto tra PT paziente / PT controllo
(secondo un indice di
sensibilità dei reagenti standardizzato )
Valori normali 0.85 – 1,15
Se trattamento anticoagulante 2 – 3
a seconda del range atteso
Il monitoraggio della terapia TAO…
Trombosi
Emorragia
Monitoraggio della terapia anticoagulante orale
Come programmare la frequenza dei
controlli?



Somministrare una dose opportuna di farmaco per
mantenere il livello dell’anticoagulante entro i limiti
del cosiddetto “range terapeutico”  attento
monitoraggio della coagulazione per l’estrema
variabilità individuale dell’anticoagulazione
Controllo giornaliero del valore INR durante
l’ospedalizzazione fino a raggiungimento del range
terapeutico
Controllo settimanale per almeno 4-6 settimane e se
INR risulta stabile controllo mensile per il resto della
terapia (da 3-6 mesi fino a tutta la vita  dipende
dall’indicazioni al trattamento
Alcune indicazioni alla TAO, range terapeutici e
durata del trattamento
Patologia
INR
consigliato
Durata
Fibrillazione
atriale cronica
INR = 2-3
indefinito
Infarto
miocardico
INR = 2-3
3 mesi
INR = 3 - 4,5
INR = 2-3
Indefinita
3 mesi dall’intervento
(profilassi embolie)
prevenzione secondaria
Protesi valvolare
meccanica
biologica
Da FCSA Federazione Centri Sorveglianza anticoagulati
Interazioni farmacologiche
Potenziamento effetto
anticoagulante
amiodarone (Cordarone)
• chinidina (Ritmocor)
• ciprofloxacina (Ciproxin)
• fluconazolo (Diflucan)
• omeprazolo (Losec, Mepral)
• propanololo
• aspirina (FANS in generale)
• eritromicina
• tetracicline
• birra/vino
• gingko biloba
• aglio
• pompelmo
• liquirizia
• arnica
•
Inibizione effetto
anticoagulante
rifampicina (Rifadin)
• sucralfato (Sucralfin)
• Vitamina K
• estrogeni e estroprogestinici
• barbiturici
• Vitamina C (>500 mg/die)
• corticosteroidi
• utilizzo cronico di alcool
• the verde
•
Fattori di rischio emorragico

INR maggiore di 4 - 5

Primi 90 giorni di trattamento

Età maggiore di 70 anni

Indicazione alla TAO costituita da arteriopatia periferica o
cerebrale

Concomitante utilizzo di calcio-antagonisti

Polifarmacologia con 7 o più farmaci concomitanti


Intervento di sostituzione valvolare meccanica (range
terapeutico 4-5)
Deficit funzionali, cognitivi, uditivi e visivi non sono
associati a maggior rischio emorragico
(Studio ISCOAT, Lancet 1996, 348:423-8; Kaganzky et al., 2004)
Perché educare il paziente anziano alla TAO
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Il 7% della popolazione anziana assume TAO
È una pratica poco implementata nella realtà assistenziale
quotidiana
Un aumento delle conoscenze rispetto alla TAO ha
dimostrato una diminuzione di 10 volte degli eventi
emorragici maggiori
Interventi educativi strutturati rivolti agli anziani
aumentano la sicurezza nell’assunzione della TAO
Maggiore percentuale di tempo trascorsa nel range
terapeutico
Il declino funzionale e cognitivo non si è dimostrato
essere un fattore di rischio determinante per il rischio
determinante per le complicanze emorragiche
(Wofford et al., 2008; Kaganzky et al., 2004)
Quali istruzioni dare al paziente?
Alcuni contenuti fondamentali
– Assuma il warfarin quotidianamente e alla stessa ora, possibilmente
lontano dai pasti (nel pomeriggio o alla sera, almeno un’ora prima
della cena o 3 ore dopo cena); un orario che consenta di modificare il
dosaggio quando venga comunicato il risultato del controllo INR
– Se dimentica un’assunzione non cerchi di “recuperarla” il giorno
successivo , ma avverta il suo medico
– Adotti un sistema per ricordare (es: segnare sul calendario la dose da
assumere nei giorni successivi e spuntare subito dopo avere preso il
farmaco)
– Mantenga costante la sua dieta. Si ricordi che le verdure a foglia verde
(spinaci, cavolfiore, asparagi, lattuga, ecc.) contengono alte dosi di
vitamina K. Mangi questi alimenti in dosi moderate e soprattutto
“costanti”.
– Eviti l’assunzione di alcool (potenziamento effetto anticoagulante
necessità di continui aggiustamenti del dosaggio)
– Indossi sistemi di identificazione che indichino la TAO in corso
Come educare il paziente anziano?
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Delegare l’attività di educazione agli infermieri
Non è ancora stata definita la migliore strategia
educativa per il raggiungimento di risultati ottimali
nella gestione della TAO
Focalizzarsi sulla sicurezza del paziente (cosa fare in
caso di INR alto, come prevenire le complicanze più
comuni, ecc.)
Utilizzo di supporti video o cartacei
Richiamare periodicamente i pazienti in trattamento
TAO per un “ripasso” circa il loro regime terapeutico
Utilizzare strategie comunicative di tipo narrativo
piuttosto che di tipo “statistico”
(Wofford et al., 2008; Mazor et al., 2007)
Quale comunicazione per un’educazione
efficace?


L’utilizzo di supporti video fornisce un metodo
efficace ed efficiente per trasmettere informazioni
complesse
La comunicazione narrativa si è dimostrata essere
più efficace rispetto alla comunicazione “statistica”
– Comunicazione narrativa = comunicazione effettuata con l’ausilio
di esempi riferiti ad altri pazienti
– Comunicazione statistica = comunicazione effettuata
con
linguaggio tecnico e con l’utilizzo di numeri per l’enunciazione delle
evidenze scientifiche rispetto ad un trattamento
(Mazor et al., 2007)
Comunicazione narrativa
“…..si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento
o gli ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto.
Proprio alcuni giorni fa un paziente ha chiamato poiché ha
scoperto un ematoma e non sapeva spiegarsi come se lo era
procurato. Ha detto di essere imbarazzato poiché era sicuro
che non fosse nulla di grave. Lo abbiamo fatto venire in
ambulatorio e abbiamo notato che l’ematoma era più grande
di una pallina di tennis. Si è scoperto anche che il suo INR
era molto alto, superiore a 6, ma fortunatamente siamo stati
in grado di gestire la situazione prima che si sviluppassero
problemi emorragici più gravi. L’ha scansata bella! Pertanto
non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una
domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre
meglio essere sicuri che preoccupati!”
(Mazor et al., 2007)
Comunicazione “statistica”
“…si controlli in cerca di ematomi non spiegabili.
Il
sanguinamento o gli ematomi possono indicare che il suo
livello di INR è troppo alto. Studi hanno dimostrato che
9 pazienti su 100 in trattamento con warfarin che
hanno un INR di 6 o più necessitano di rivolgersi ad
un medico per emorragie. La metà di questi pazienti
vanno incontro ad emorragie molto serie, molto più
serie di un ematoma. Pertanto non si senta imbarazzato e
non creda di disturbare se ha una domanda circa un
ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio
essere sicuri che preoccupati!”
(Mazor et al., 2007)
Comunicazione narrativa e “statistica”
“…si controlli in cerca di ematomi non spiegabili. Il sanguinamento o gli
ematomi possono indicare che il suo livello di INR è troppo alto. Proprio
alcuni giorni fa un paziente ha chiamato poiché ha scoperto un
ematoma e non sapeva spiegarsi come se lo era procurato. Ha
detto di essere imbarazzato poiché era sicuro che non fosse nulla
di grave. Lo abbiamo fatto venire in ambulatorio e abbiamo notato
che l’ematoma era più grande di una pallina di tennis. Si è
scoperto anche che il suo INR era molto alto, superiore a 6, ma
fortunatamente siamo stati in grado di gestire la situazione prima
che si sviluppassero problemi emorragici più gravi. L’ha scansata
bella! Studi hanno dimostrato che 9 pazienti su 100 in trattamento
con warfarin che hanno un INR di 6 o più necessitano di rivolgersi
ad un medico per emorragie. La metà di questi pazienti vanno
incontro ad emorragie molto serie, molto più serie di un ematoma.
Pertanto non si senta imbarazzato e non creda di disturbare se ha una
domanda circa un ematoma o segni di sanguinamento. È sempre meglio
essere sicuri che preoccupati!”
(Mazor et al., 2007)
Autodeterminazione e autogestione della TAO

Autodeterminazione
– Rilevazione del proprio valore di INR
mediante apposito apparecchio (CoaguCheck
®)

Autogestione
– Comprende sia l’autodeterminazione sia
l’aggiustamento
del
dosaggio
dell’anticoagulante secondo una tabella
predefinita con il medico ematologo 
analogia con pazienti in terapia insulinica
CaoguCheck®
Chi può essere educato all’autogestione della TAO?
– Pazienti che avevano nei precedenti follow up valori INR nei
range terapeutici (Cromheecke et al., 2000)

Alcuni studi riportano peraltro che anche pazienti con valori al di fuori dei
range terapeutici possono beneficiare dell’autogestione poiché questa li
sottopone a controlli più frequenti dell’INR
– Pazienti che pur presentando limiti all’apprendimento hanno un
supporto familiare o sociale valido (Cromheecke et al., 2000)
– Pazienti in trattamento TAO da almeno 12 mesi (Fitzmaurice et
al., 2001)
– Pazienti autonomi, motivati ad apprendere e senza deficit
motori, cognitivi o visivi che impedirebbero l’autocontrollo ed
autogestione (Spread 2003)
– Pazienti anziani disposti a partecipare ad incontri formativi
strutturati (4 incontri settimanali propedeutici in termini di
conoscenza della TAO e relative complicanze e utilizzo del
CoaguCheck®) (Siebenhofer et al., 2007)
Vantaggi dell’autogestione della TAO
 Maggior numero di controlli per l’autodeterminazione dell’INR
producono un maggiore tempo trascorso dal paziente
all’interno del “range terapeutico”
 L’autodeterminazione ha più che dimezzato gli eventi
tromboembolici e ha ridotto di un terzo gli eventi emorragici
maggiori
 Riduzione della mortalità dei pazienti che autogestivano la
propria TAO  dato non confermato negli studi che contemplavano
solo l’autodeterminazione
 Maggiore soddisfazione dei pazienti nella gestione della TAO 
minor senso di dipendenza nei confronti di terzi
 automisurazione INR mediante specifico apparecchio (CoaguCheck®) e “aggiustamento” del dosaggio dell’anticoagulante
secondo una tabella personalizzata
(Sunderji et al, 2003; Heneghan et al., 2006)
Limiti e barriere dell’autogestione della TAO
 L’autogestione non ha dato riduzione significativa degli
eventi emorragici maggiori
 Non esiste evidenza significativa dell’autogestione della TAO
sugli eventi emorragici minori
 Riluttanza dei pazienti a sottoporsi a incontri educativi
strutturati ed approfonditi nel tempo
 Non estensibile a tutta la popolazione in TAO
 Alto costo dell’apparecchiatura e delle strisce reattive 
l’aumentata frequenza della misurazione dell’INR aumenta i
costi, ma è anche vero che è probabilmente il motivo di un
miglior controllo
(Sunderji et al, 2003; Heneghan et al., 2006)
Bibliografia
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Wofford JL, Wells MD, Singh S (2008). Best strategies for patient education
about anticoagulation with warfarin: a systematic review. BMC Health Service
Research. 8: 40
Siebenhofer A, Rakovac I, Kleespies C, Piso B, Didjurgeit U (2007). Selfmanagement of oral anticoagulation in the elderly: Rationale, design, baselines
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97:408-416
Perrero Perrin P, Willoughby DF, Eggert JA, Counts SH (2004). Warfarin
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Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia – Alamino JM, Perrera R, Meats E,
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Kaganzky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S (2004). Safety of
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Bibliografia
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Sunderji R, Fung A, Gin K, Shalansky K, Carter C (2003).Patient self –
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Fitzmaurice et al. (2001). Recommendations for patients undertaking self
management of oral aonticoagulation. BMJ. 323: 985-989
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