Transcript IBD - SISMPA

Pancreatite acuta
►
Forma Lieve (80%)
 rapida risoluzione, assenza di
complicazioni
►
Forma Grave (20%)
 Decorso prolungato, complicanze locali e
sistemiche, mortalità elevata
Pancreatite acuta
Fattori etiologici
►
Metabolici
Alcolismo
Iperlipoproteinemia
Ipercalcemia
Farmaci (es. diuretici
tiazidici)
 Genetici




► Gene
tripsinogeno
cationico PRSS1
► Gene inibitore secretorio
pancreatico della tripsina
SPINK1
► Gene cheratina 8
►
Meccanici







Traumi
Calcoli
Danno iatrogeno
Danno perioperatorio
Procedure endoscopiche
Neoplasie
Infezioni
Pancreatite acuta
Lesioni istologiche
1.
2.
3.
4.
5.
Danno microvascolare con edema
Steatonecrosi da enzimi lipolitici
Reazione flogistica acuta
Distruzione proteolitica del
parenchima pancreatico
Distruzione dei vasi ematici con
conseguente emorragia interstiziale.
4
5
2
3
Pancreatite cronica
Pancreatite Cronica
Fattori etiologici
►
Secondaria a patologia
della papilla di Vater
►
►
 Gene tripsinogeno cationico
PRSS1
 Gene inibitore secretorio
pancreatico della tripsina
SPINK1
 Gene cheratina 8
 Gene fibrosi cistica (CFTR)
 Deficit di a1-antitrpsina
 Emocromatosi
 Disfunzione sfintere di Oddi
+/- litiasi o microlitiasi biliare
 Lesioni organiche
 Lesioni funzionali
 Lesioni miste
►
Associata a distrofia cistica
della parete duodenale
 Variante solida
 Variane cistica
►
Secondaria a pancreatite
acuta
Autoimmune
Associata a fattori genetici
►
Secondaria a neoplasie
a lenta crescita
 Benigne
 Maligne
Pancreatite Cronica
Fattori etiologici
►
Secondaria ad
anomalie congenite
 Pancreas divisum
 Pancreas anulare
 Anomalie giunzione biliopancreatica
► Iperparatiroidismo
► Farmaci
► Dislipidemia
► Insetticidi
► Idiopatiche
Pancreatite cronica
Lesioni istologiche
1.
2.
3.
4.
5.
Fibrosi parenchimale
Riduzione dimensione e numero acini
Relativo risparmio isole di
Langerhans
Dilatazione di grado variabile dei
dotti pancreatici
Infiltrato flogistico cronico.
2
5
1
3
Pancreatite cronica
4
1
Bersaglio: interstizio / acini / dotti
Danno : Necrosi / Apoptosi
Infiammazione
RILASCIO CITOCHINE
Riassorbimento
detriti cellulari
Attivazione / proliferazione
fibroblasti / cellule stellate
MIOFIBROBLASTI
Metalloproteinasi
Produzione e deposito di matrice extracellulare
PANCREATITE CRONICA
Cisti
► Cisti
non neoplastiche
 Cisti congenite
► Multiple
(mucoviscidosi)
► Singole
 Pseudocisti
► Da
ritenzione (pancreatite)
 Cisti mucinose
 Cisti enterogene da
duplicazione
 Cisti endometriosiche
► Neoplasie
15%)
cistiche (5-
 Tumore cistico sieroso
►
Benigno
 Tumore cistico mucinoso
►
►
►
Benigno
Borderline
Maligno
Pseudocisti pancreatica
Neoplasie sierose cistiche
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Benigne nel 90% (cistoadenoma)
1-2% tumori pancreas, 30-40% t. cistici
60-70 anni, entrambi i sessi
Decorso clinico indolente
Assenza di ittero (coledoco non infiltrato)
Forma sporadica (gene VHL 3p25.5)
Forma congenita (s. di Von Hippel-Lindau)
Cistoadenocarcinoma a crescita infiltrante
Prognosi ottima
Cistoadenoma sieroso
MACROSCOPIA: Grandi dimensioni, ben circoscritta,
Macro- o microcistico
MICROSCOPIA: epitelio cubico citoplasma chiaro
ricco in glicogeno, nucleo rotondeggiante, privo di
atipie e mitosi
Tumori cistici mucinosi
► Donne
► Corpo
- coda (90%)
► 30% neoplasie pancreatiche
► Stroma cellulato simil-ovarico ER / PR+
► Epitelio alto muco-secernente
► Cistoadenoma (benigno)
► Borderline
► Cistoadenocarcinoma
(maligno)
 Invasione della parete
 Prognosi migliore rispetto al ca. duttale
Cistoadenoma mucinoso
► Priva
di connessione con
il sistema duttale (ERCP)
► Uni- o pluriconcamerata
► 3 - 35 cm
► Pseudocapsula
► Tessuto
primordiale
ovarico dislocato nel
pancreas, fegato o
retroperitoneo
Cistoadenoma mucinoso
► Epitelio
colonnare
mucosecernente
► Stroma ovarico
“specializzato” sottostante
► Epitelio: CK 7, 8, 18, 19+
EMA, Ca 19-9, CEA +
► Stroma: Vimentina,Actina,
ER, PR+
•Invasione capsula
•Espressione di p53 mutata
Neoplasia mucinosa papillare intraduttale
► Benigna
► Borderline
► Maligna
non invasiva
► Maligna invasiva
► Testa
BIOLOGIA
del pancreas (70-80%)
► Origina dai dotti pancreatici principali
► Ectasie duttali o cisti contenenti mucina, > 1 cm
► Sesso maschile, età media 65 aa
► Sopravvivenza 50-80% a 5 yr
Neoplasia mucinosa papillare intraduttale
MACRO: Crescita intraduttale
con dilatazione diffusa o
segmentaria dotto principale
e/o dotti 2° ordine
• di tipo papillare
• di tipo ectasico
MICRO: Epitelio cliindrico
mucosecernente papillare
• tipo intestinale (CDX2+ MUC2+)
• tipo bilio-pancreatico (MUC1+ 40%)
• tipo null o gastrico (MUC5AC+)
Neoplasia mucinosa papillare intraduttale
PROGNOSI FAVOREVOLE: forme periferiche, <3
cm, cistiche, testa, displasia “low grade”, epitelio
di tipo intestinale
chirurgia conservativa
D1 iperexpression
p21 iperexpression
DPC4 mutation
PanIn: dotti di piccolo
calibro, <0,5 cm, epitelio
piatto o papillare
mucosecernente con
diverso grado di displasia
citologica e strutturale
Adenocarcinoma del pancreas
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Testa 60%
Corpo 15%
Coda 5%
Intero organo 20%
Altamente invasivo
Desmoplasia
Infiltrazione perineurale (dd pancreatite cron.)
Ittero ostruttivo
Tromboflebiti migranti
• Differenziazione strutturale di basso
grado
• Atipie citologiche marcate
• G1 - G2 - G3
Adenocarcinoma
duttale
Marcatori immunoistochimici
►
►
►
►
►
►
CEA
Ca 19-9
CK 7,8,18,19+
CK 20-/+
MUC1+, MUC2Collagene I, IV, Fibronectina (tessuto fibroso)
Gene
K-ras
p16 (CDKN2A)
p53
SMAD4
AKT2
MYB
AIB1
BRCA2
LKB1/STK11
MKK4
TGFb-R1; TGFb-R2
RB1
Locus cromosomico
12p
9p
17p
18q
19q
6q
20q
13q
19p
17p
9q; 3p
13q
%
>90
>95
50-70
55
10-20
10
10
7-10
>5
>5
>5
>5
Sindromi familiari con predisposizione
per carcinoma del pancreas
Gene
RISCHIO
►
Hereditary breast
and ovarian cancer
BRCA2 (13q12-q13)
4-10×
►
Carcinoma colorettale ereditario
non-poliposi (Lynch
II variant)
hMSH2 (2p22),
hMLH1 (3p21)
?
PRSS1 (7q35)
50-80x
►
Pancreatite
ereditaria
Sindromi familiari con predisposizione
per carcinoma del pancreas
Gene
►
Peutz-Jeghers
syndrome
►
Sindrome del nevo
displastico
STK11/LKB1 (19p13)
p16 (9p21)
RISCHIO
130×
20-35x
Varianti
►
►
►
►
►
Adenocarcinoma mucoide
Adenocarcinoma a cellule aciniche
Carcinoma oncocitario
Carcinoma adenosquamoso
Carcinoma anaplastico
 a cellule giganti
 a cellule fusate
 sarcomatoide
Fattori prognostici
►
►
►
►
►
►
Testa del pancreas
<2 cm
Sede intrapancreatica
Assenza di metastasi linfonodali
G1
Diploidia
Fattori prognostici
TRANCE DI RESEZIONE:
► Coledoco (criostato)
► Pancreas (criostato)
► Duodeno prossimale (piloro conservato)
► Retroperitoneale (tessuto adiposo
peripancreatico posteriore e laterale all’a.
mesenterica superiore)
► Estremità distali di vasi di grosso calibro con
tessuto connettivo-adiposo circostante
Adenocarcinoma mucoide
Carcinoma anaplastico
sarcomatoide
Carcinoma anaplastico
a cellule fusate
Carcinoma oncocitario
Diagnosi preoperatoria
Citologia
►

Secrezione duodenale 66%
►
►



►
Testa 79%
Coda 33%
Succo pancreatico (Colangiopancreatografia)
50 – 85%
FNAB 90%
Es. intraoperatorio >90 %
Agobiopsia
Fattori prognostici
►
►
►
Sopravvivenza a 5 anni 4%
90% exitus entro 1 anno
Metastasi
75% IN STADIO T1 – T2





L.
L.
L.
L.
L.
arteria epatica comune
legamento pancreatico-duodenale
Pancreatico-duodenali ant.
Pancreatico-duodenali post.
arteria mesenterica sup
Adenocarcinoma a cellule aciniche
1% neoplasie pancreas endocrino
► sesso maschile, età avanzata
► 50% dei casi metastasi epatiche e
linfonodali al momento della diagnosi
► testa, corpo, coda
►
FATTORI PROGNOSTICI FAVOREVOLI
Età < 60 anni, resecabilità, assenza di
metastasi alla diagnosi
ELEVATO TASSO DI RECIDIVE
Adenocarcinoma a cellule aciniche
MACROSCOPIA:
► 5-30 cm (media 10 cm)
► masse solide, nodulari, a margini netti
► colore biancastro per presenza di tessuto
connettivo denso
MICROSCOPIA:
► Struttura solida, trabecolare, pseudoacinare
► Citoplasma eosinofili, granulare, PAS+
► Nucleo polarizzato, rotondeggiante
Adenocarcinoma a cellule aciniche
Adenocarcinoma a cellule aciniche
IIC: CK a basso peso molecolare,
tripsina, amilasi, lipasi
Pancreatoblastoma
► Raro,
sesso maschile
► Picco bimodale (3-5, 25-30 anni)
► Talvolta congenito
► DG:
aFP, 20% metastasi alla diagnosi
► MACRO: massa di grandi dimensioni,
margini infiltranti, aspetto lobulato e
variegato con emorragie e necrosi
► MICRO: aree solide indifferenziate, con
“corpuscoli squamoidi”, accenni di
differenziazione aciinare, pleomorfismo,
mitosi
IIC: amilasi, lipasi,
Tripsina, CEA+
BM: Anomalie
APC/beta-catenina
nel 67% dei casi
Pancreatoblastoma
PROGNOSI variabile:
buona in età pediatrica,
pessima in età più avanzata
con metastasi (18 mesi)
Pancreas
endocrimo
Tumori endocrini
Rari (2%)
Adulti
Ubiquitari
Solitari o multipli
Criteri di malignità:
►
►
►
►
►



Metastasi
Invasione vascolare
Infiltrazione organi adiacenti
Criteri istologici non sufficienti
► Prognosi ottima per lesioni < 2cm
►
Tumori endocrini
►
►
►
►
►
►
►
Insulinomi (celllule b)
Gastrinomi (cellule G)
Glucagonomi (cellule a)
Somatostatinomi (cellule )
VIPomi (cellule D1)
Carcinoidi pancreatici (cellule
enterocromaffini)
Carcinomi indifferenziati a piccole cellule
Sindromi endocrine
Insulinomi (celllule b) (generalmente benigni)
►

Crisi ipoglicemiche con alterazioni neurologiche
Glucagonomi (cellule a)
►

Eccessivo catabolismo di glucagone: dermatite
necrolitica migrante, stomatite, perdita di peso,
ipoaminoacidemia, intolleranza glucidica
Somatostatinomi (cellule )
►

Colelitiasi da ridotta motilità colecistica, steaoterrea da
ridotta secrezione pancreatica, ipoclridria da ridotta
secrezione gastrica, diarrea da ridotto assorbimento
intestinale, lieve intolleranza glucidica
Sindromi endocrine
Gastrinomi (cellule G)
►

S. di Zollinger -Ellison: eccessiva secrezione di gastrina
con iperesecrezione gastrca massiva ed ulcere
peptiche
VIPomi (cellule D1)
►

S. di Verner-Morrison: diarrea acquosa per liberazione
di sostanze che influenzano la secrezione intestinale
Carcinoidi pancreatici (cellule enterocromaffini)
►

S. da carcinoide per liberazione di serotonina
Carcinomi indifferenziati a piccole cellule
►

S. paraneoplastiche o asintomatici
Masse uniche o multiple , rotondeggianti,
a limiti netti, stroma e consistenza variabile
► Struttura
trabecolare o
solida, cellule
monomorfe, regolari
con citoplasma ben
rappresentato
► Granuli visibili
all’ultrastruttura
► Contenuto ormonale
identificabile con IIC
Beta
Cellule G
VIP
Adenocarcinoma vie biliari
extraepatiche
► Raro,
sesso maschile, età media 70 anni
► Associazione con colite ulcerosa e colangite
sclerosante (rr 31.2)
► BM : K-ras precoce, p53 tardivo
► T. di Klatskin: giunzione del cistico e
confluenza dei dotti epatici dx e sn nel dotto
comune
► Prognosi pessima (metastasi alla diagnosi)
MACRO: forma polipoide, forma diffusa infiltrante
Tumori della colecisti
Epiteliali Benigni
Epiteliali Maligni
Adenoma
► Cistoadenoma
► Papillomatosi (adenomatosi)
►
►
►
►
►
►
Non epiteliali
►
►
►
►
►
►
Tum a cellule granulari
Leiomioma
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Sarcoma di Kaposi
Linfomi
►
►
►
►
►
►
►
►
Adenoacarcinoma papillare
A. di tipo intestinale
A. di tipo gastrico
A. mucinoso
A. a cellule chiare
A. a cellule “signet ring”
Ca. squamoso
Ca. adenosquamoso
Ca. a piccole cellule
Ca. indifferenziato
Cistoadenocarcinoma
Carcinoidi
Carcinoide-Adenocarcinoma
Adenocarcinoma della colecisti
► F:M=
►
2-6:1, età avanzata
Fattori di rischio:
 Calcolosi/colecistite (progressione irritazione >
stasi > flogosi > necrosi > rigenerazione >
displasia > neoplasia)
 Sostanze mutagene
 Predisposizione genetica (Gardner, Peutz-Jeghers)
 Anomalie giunzione coledoco-dotto pancreatico
 Alterazioni molecolari (p53, p16, DCC, APC)
► MACROSCOPIA:
► Diffusa
infiltrante
► Esofitica polipoide
► MICROSCOPIA:
► Adenocarcinoma
Morfologia delle lesioni in corso
di Diabete Mellito
Pancreas
2. Sistema vascolare
1.
1. Macroangiopatia
2. Microangiopatia
Rene
4. Complicazioni oculari
5. Sistema nervoso periferico
3.
PANCREAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Riduzione numero e volume cellule
insulari
Insulite linfocitaria T
Degranulazione cellule b
Modesta riduzione volume insule (Tipo
II)
Amiloidosi
Iperplasia insule in neonati nondiabetici, figli di madri diabetiche
Sistema Vascolare
1.
Macroangiopatia
1. Aterosclerosi grossi vasi e coronarie
2. Gangrena arti inferiori
3. Arteriolosclerosi ialina
2.
Microangiopatia
1. Ispessimento membrane basali
(collagene IV)
Nefropatia
1.
Lesioni glomerulari
1. Ispessimento membrane basali
2. Glomerulosclerosi diffusa
3. Glomerulosclerosi nodulare
(Kimmelstiel-Wilson)
Lesioni vascolari (arteriolosclerosi)
3. Pielonefriti
2.
1. Papillite necrotizzante
Neuropatia diabetica
► EM:
ispessimento lamine basali cellule di
Schwann e perinervio + ispessimento pareti
dei capillari endoneuriali (duplicazione
lamine basali)
PATOGENESI
► Fattori
metabolici ed ischemici
polineuropatia simmentrica
Neuropatia diabetica
Ispessimento
vascolare
Neuropatia diabetica
► Neuropatia
focale o multifocale dei nervi
prossimali
► Polineuropatia simmetrica distale




Degenerazione assonale
Demielinizzazione segmentaria
Modificazioni ipertrofiche
Clusters di rigenerazione
Neuropatia diabetica
► Aree
► Studi
autoptici
di perdita di fibre
mieliniche
► Danno perineuriale
► Formazione di neuromi
in miniatura
► Microangiopatia nervo
sciatico