Transcript Power Point - Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

Sociedad Argentina
de
Hipertensión Arterial
Área de Educación Médica Contínua
Casa Museo Bernardo Houssay
Año del Bicentenario
Día de la Hipertensión Arterial
Rosario - Mayo de 2010
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
Presidente
I. UBA Dr. Hernán Gomez Llambí
Área de Educación Médica Continua
Director
Prof. Dr. Luis A. Colonna
Unidad Académica de Medicina Interna
Director
Prof. Dr. Fernando Filippini
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA “E”
Prof. Titular Dr. Jorge Guillermo Martínez
Prof. Ad. Dr. Luis Alberto Colonna
2010
FACULTAD de CIENCIAS MEDICAS
Universidad Nacional de
La Plata
Ancianos y muy Ancianos
Impacto sobre Organo Blanco y
Conductas Terapéuticas en HTA
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Evaluar la necesidad del tratamiento de la HTA en las
poblaciones ancianas y muy ancianas, fue un objetivo
que desde 1980 se llevó adelante por numerosas
sociedades científicas y grupos de investigadores, que
en forma general y desde el punto de vista
epidemiológico, demostraron su conveniencia.
Bajo este influjo, otros grupos de investigadores
trabajaron en la fisiopatología de esta problemática,
escalón imprescindible para la determinación de las
conductas terapéuticas, que la epidemiología no pudo
aclarar.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Entre 1985 y el 2000, se desarrollaron varios trabajos
destinados a evaluar los beneficios del control y
tratamiento de la HTA en ancianos y muy ancianos, y
los resultados fueron concluyentes:
Todos mostraron la disminución de la morbimortalidad con cifras de TA < 140/80, con una
advertencia de no bajar la mínima por debajo de 60 de
diastólica.
La disminución del Ictus en forma global disminuyó en
un 37%, de la EAC en un 32%, de la IC un 60%, y de la
mortalidad cardiovascular global en un 23%.
Estos datos fueron confirmados por el estudio HYVETT
recientemente .
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Sin embargo, en este análisis hay que tener en cuenta que
el complejo mecanismo de envejecimiento está
acompañado de fenómenos ambientales tales como los
hábitos de vida que se ha llevado:

tabaquismo
 alcoholismo
 sedentarismo
 obesidad
Además de las co-morbilidades que suelen acompañar a la
ancianidad:
 Polimedicaciones
 AINES, etc
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Los fenómenos biológicos que acompañan
al envejecimiento marcan características
estructurales difíciles de diferenciar de
algunos cambios producidos por la HTA, a
pesar de ser ésta, un acelerador del reloj
de la historia. Sin embargo, podremos ver
algunos cambios independientes, ligados a
la edad y que influyen en el Impacto HTA.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
La presencia de HTA determina un fenómeno de adaptación de
las estructuras cardiovasculares, estando esta determinada por la
carga genética de la que se es portador.
Este fenómeno de adaptación se denomina:
Geometría ventrículo/vascular
donde cada geometría se acompaña de un comportamiento
vascular periférico específico, y en los Ancianos y muy ancianos,
lo mas frecuente es que sea un fenómeno que se arrastra desde
muchos años previos, acorde al tiempo de evolución de su HTA.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
PHCG
PEF
Imp Ao
TFG
Imp. S
FFG
TPAo/m
RPT
VRAA
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
De esta manera determinamos las
geometrías ventriculares acorde al
método descrito por Devereux et al, en la
década de los 90.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas
en HTA
Remodelado concétrico
HVI-Co
043
R. DEVEREAUX / E. FROLICH
GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43
Geometrías normales
GN-a
GN-b
<120cc
>120cc
HVI-EX
104/116
Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Peso Seco VI = (IMVI/GRP) / (1.35)
Hasta 150grs.
NORMAL
150 a 200grs.
HVIZQ.
ADAPTATIVA
201 a 250grs.
MASA CRÍTICA
MESSERLI
VI>250 grs.
HIPERPLASIA
LINZBACH
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
El control de la circulación Renal
Fl-ar-Af: >0.72
PHCG: 47.3
PEF: 12
HTA
Arteriola Aferente
Arteriola Eferente
Ra2-A/D
RM-C-Ca+
70% AT-1 y 30% AT-2
70% AT-2 y 30% AT-1
Far-Af. = (((PAM / RPT)*FSRc) /100)
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación cerebral
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
P-HTA
PAM
HTA - S
P-HTA
ARA-II
RPT
Tp
VRAA
B-Bloq
PA
ORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Habíamos dicho que existían variables
propias del envejecimiento que podían
influir en el impacto HTA, siendo estas:
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Peso>80
65,40
74,54
Peso>70
70,71
80,7
Peso>60
72,44
86,67
Adultos Vs. Ancianos
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
CC
CG
CG
CC
Peso>80
Peso>70
Peso>60
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Sup.Corp>80
1,72
1,84
Sup.Corp>70
1,78
1,91
Sup.Corp>60
1,81
1,98
Adul tos Vs. Anci a nos
2,00
1,90
1,80
1,70
1,60
1,50
CC
CG
CG
CC
Sup.Corp>80 Sup.Corp>70 Sup.Corp>60
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Las cuales influyen de manera directa
sobre el cálculo de masa ventricular, y
como veremos, en la cuantía del
crecimiento ventricular.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
IMVI>80
99,56
134,94
IMVI>70
118,28
156,35
IMVI >60
132,58
169,35
Adul tos Vs. Anci a nos
200,00
150,00
CC
100,00
CG
50,00
CC
0,00
IM VI>80
IM VI>70
IM VI >60
CG
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Nuestro Grupo de trabajo, analizó 60
pacientes ancianos, 31 mujeres y 29
varones, a los que ordenamos por grupos
etareos de >80 años y >70 años y los
comparamos con el grupo de pacientes
adultos de >60 años
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
A su ves, los agrupamos acorde a la geometría
ventricular, pero aunamos en un solo grupo a las


Geometrías con cámara chicas, es decir las GN-a,
Rco, e HVIZQ-Co por un lado, y por el otro a las
Geometrías con cámaras grandes, es decir a las GN-b
y a las HVIZQ-Ex,
con el objetivo de simplificar el criterio de conducta
terapéutica, dado las similitudes del perfil de
comportamiento hemodinamico y de mecánica
arterial periférica.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas
en HTA
Remodelado concétrico
HVI-Co
043
R. DEVEREAUX / E. FROLICH
GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43
Geometrías normales
GN-a
GN-b
<120cc
>120cc
HVI-EX
104/116
Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
De esta manera pudimos observar que:
Adultos vs. Ancianos
Adultos vs. Ancianos
6,00
200,00
4,00
2,00
CG
CC
0,00
DDVIf>80 DDVIf>70 DDVIf>60
CC
150,00
CG
100,00
CC
CG
50,00
CC
0,00
VFD >80
VFD>70
VFD>60
CG
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Y que el volumen eyectado contra la compliance Aó / Impedancia Aó
Adul tos Vs. Anci a nos
150,00
100,00
CC
50,00
CG
CG
CC
0,00
VS >80
VS >70
VS >60
Adul tos Vs. Anci a nos
Adul tos Vs. Anci a nos
24,00
23,00
22,00
21,00
20,00
19,00
18,00
200,00
Serie1
Serie2
C2
C1
C.Ao>80
C.Ao>70
C.Ao>60
150,00
CC
100,00
CG
CG
50,00
CC
0,00
I.Ao>80
I.Ao>70
I.Ao>60
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
O la relación entre el VM y las RPT:
Adultos Vs. Ancianos
Adultos Vs Ancianos
8,00
6,00
CC
4,00
CG
2,00
CC
0,00
VM
l/m>80
VM
l/m>70
VM
l/m>60
CG
2500,00
2000,00
1500,00
1000,00
500,00
0,00
CC
CG
CC
RPT>80
RPT>70
RPT>60
CG
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
*
Ar. A
Imp. Aórtica
SPAó-s
Ar. A
VOP
RPT
Compliance Aó
> PPEy
VpFAo
SMS
RPT
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Elevación precóz de incisura
Acople Ventrículo/ Aórtico
Compliance Aó
19.7
VR-Arm. Art
Aumentada: 7.53
Imp. Aó
240.43
PAS 160
VOP
10.4
GPAo
0.31
SPAó-m
371
VpFAó
0.96
RPT
1881.8
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Aspectos renales ligados al comportamiento
hemodinámico de las geometrías
ventriculo / vasculares
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas
Flujo
F = 4.Q h/p. r3
Tension transmural
T = P. r/h
PAM
RPT
VRAA
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
El control de la circulación Renal
Fl-ar-Af: >0.72
PHCG: 47.3
PEF: 12
HTA
Arteriola Aferente
Arteriola Eferente
Ra2-A/D
RM-C-Ca+
70% AT-1 y 30% AT-2
70% AT-2 y 30% AT-1
Far-Af. = (((PAM / RPT)*FSRc) /100)
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Adultos Vs. Ancianos
Adultos Vs. Ancianos
65.00
1.50
60.00
CC
55.00
CC
1.00
CG
CG
50.00
CG
0.50
CG
CC
45.00
Phcg>80 Phcg>70 Phcg>60
CC
0.00
FAaf>80
FAaf>70
FAaf>60
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
PHCG
PEF
Imp Ao
TFG
Imp. S
FFG
TPAo/m
RPT
VRAA
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
P-HTA
PAM
HTA - S
P-HTA
ARA-II
RPT
Tp
VRAA
B-Bloq
PA
ORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas
Flujo
F = 4.Q h/p. r3
Tension transmural
T = P. r/h
PAM
RPT
VRAA
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA
GRUPO CON CAMARAS CHICAS,
VOLUMENES BAJOS
CON CARGAS VENTRICULARES COMPENSADAS
E Imp.Ao.+ RPT + Cos-PP/VS ALTOS,
QUE SUELEN PRESENTAR MAYOR INCIDENCIA DE
MICROANGIOPATIA CON IMPACTO
CEREBRO/VASCULAR Y
LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA
ASOCIADO A IMPACTO GLOMERULAR CON AUMENTO
DE LA PHCG Y DISMINUCIÓN DEL FAAf,
SE BENEFICIAN DE:
FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR
REGIMENES DE:
ALTA PRESIÓN / FLUJO NORMAL- BAJO
I) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gq-Fosfolipasa C: Ip3/DAG
IECA
ARA-II
CARVEDILOL
ALFALITICOS
Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos
II) FARMACOS CAPACES DE GENERAR MIORELEJACIÓN – VASODILATACIÓN:
a) POR ESTIMULACIÓN DE LA ºONS-e
NEBIVOLOL
b) POR ESTIMULACION DE LA VIA DEL AMP – c
Agonistas Parciales B1- B2 : Pindolol - Pembutolol
b) POR BLOQUEO DE CANALES Ca+:
Antagonistas cálcicos tipo A
III) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gs-Adenilciclasa : AMP-c
CARDIACOS Y RENAL
Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
PHCG
PEF
Imp Ao
TFG
Imp. S
FFG
TPAo/m
RPT
VRAA
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA
GRUPO CON CAMARAS GRANDES,
VOLUMENES ALTOS
CON CARGAS VENTRICULARES NO COMPENSADAS
E Imp.Ao.+ RPT PSEUDO-NORMALES y C-PP/VS BAJOS,
QUE SUELEN PRESENTAR
MENOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA E IMPACTO
CEREBRO/VASCULAR CON
LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA Y PHCG CON FAAF
AUMENTADOS
SE BENEFICIAN DE:
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
P-HTA
PAM
HTA - S
P-HTA
ARA-II
RPT
Tp
VRAA
B-Bloq
PA
ORGANO-PROTECCIÓN CEREBRAL
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes
Tension transmural
T = P. r/h
Flujo
F = 4.Q h/p. r3
PAM
RPT
VRAA
ORGANO-PROTECCIÓN RENAL
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR REGIMENES
DE ALTO VOLUMEN / ALTO FLUJO:
I) FARMACOS MODIFICADORES DEL VOLUMEN CIRCULANTE:
1.
2.
3.
DIURETICOS TIAZIDICOS
IECA
ARA- II
II) FARMACOS MODIFICADORES DEL FLUJO:
a) ESTIMULANTES DE LA ºONS-e:
NEVIBOLOL
b) ANTAGONISTAS CALCICOS TIPO A
DIHIDROPIRIDINAS
TIAZEPINAS
FENILALQUILAMINAS
c) ESTIMULANTES DE LA VIA DEL AMPc
AGONISTAS PARCIALES B 1 - B2
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
Área de Educación Médica Continua
Los ARA-II, la zona de penumbras y la
protección cerebral del paciente hipertenso
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
La EVH y el Impacto cerebro-vascular
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
En el cerebro:
La HTA multiplica por 6 el riesgo
de sufrir un ictus, de forma que se
estima que el 50 % de los infartos
isquémicos o hemorrágicos tienen
como base la HTA:
1.
Además, la segunda clase en frecuencia de demencia,
la vascular, tiene una estrecha correlación con la
HTA.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA

1.
2.
3.
El cerebro es un órgano con una gran actividad
metabólica, y a pesar de:
representar solamente el 2 % del peso corporal
consume el 20 % del oxígeno sanguíneo,
para lo que recibe aproximadamente un 15 a 20 %
del gasto cardíaco, unos 900 a 1000cc por minuto.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
En condiciones normales el flujo arteriolar cerebral es
aproximadamente de:
50-60 ml/100 g/ min.
El flujo arteriolar viene determinado por la siguiente fórmula:
F. Ar-C = Presión de perfusión cerebral (PPC) / Resistencias
vasculares cerebrales (RVC)
(((TAM / RPT)*FSC) / 100)
1.
Con una PPC normal los cambios en el FSC son debidos a
las RVC.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA

El flujo sanguíneo cerebral (FSC):está regulado
por diversos mecanismos:
El más importante, el de autorregulación, asegura un
FSC constante aunque haya diferencias en la
presión arterial.

1.
2.
También juegan un papel importante:
el SNS (sistema nervioso simpático)
el SRAA (sistema renina-angiotensina).

1.
2.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
En el hipertenso la curva de autorregulación
cerebral está desplazada a la derecha, de forma que
en condiciones de elevación crónica de la presión
arterial el paciente muestra una buena tolerabilidad
de las cifras de presión elevadas:
la reducción de las mismas de forma brusca podrá
provocar síntomas de hipotensión y en determinadas
circunstancias dará lugar a hipoxia tisular por
disminución de la PPC.
en reducciones paulatinas el cerebro va
autorregulando y no se produce este cuadro.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en
HTA

Curva de Flujo / TAM Cerebral
Flujo
100
90
80
70
60
50
*
TAM
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA

A pesar del fenómeno de autorregulación cerebral, la
HTA sostenida da lugar a lesiones en las arterias que
provocan vasoconstricción, causadas por hipertrofia de
la pared con disminución de la luz vascular, por lo que se
producen lesiones cerebrales como Leucoaraiósis y
Lesiones Lacunares.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA

A su ves un aumento súbito de la velocidad de aceleramiento de la TAM
puede dar origen a una severa falla en el mecanismo de autoregulación,
generandose intensa vasoconstricción que pueden desembocar en un
cuadro de Encefalopatía HTA ó en un ACV.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA
 De esta manera:
 ·
La vasoconstricción arterial es un mecanismo protector del
incremento de la presión de perfusión destinado a mantener un
flujo cerebral constante.
 ·
Sin embargo, frente a una elevación brusca e intensa de la
PAM se produce una vasodilatación forzada de las arteriolas y
capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral.
 ·
Como consecuencia se produce un incremento brusco del
flujo sanguíneo cerebral, extravasación de proteínas y edema
cerebral, pudiendo aparecer:
 1.
Oclusión de vasos de pequeño calibre
 2.
Microinfartos y
 3.
Hemorragias petequiales.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA

Fracazo de la Autorregulación
HTA
VASOCONSTRICCIÓN
VASO-DILATACIÓN
FORZADA
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Zona de Penumbra Isquémica
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA

Zona de Penumbra Isquémica
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Zona de Penumbra Isquémica
La estabilidad neuronal está afectada en las áreas que rodean la
zona isquémica, creándose una:

zona de penumbra isquémica
que es potencialmente salvable, pero también potencialmente
irrecuperable.
Esta zona de penumbra se define como:
Un área con un flujo sanguíneo reducido, con una elevada tasa
de extracción de oxígeno y una tasa metabólica preservada.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
Por ello un descenso de la PAM podría reducir el flujo
sanguíneo colateral, que se dirige al área de
penumbra isquémica a:
1.
2.
niveles inferiores a 20 ml/100g/min, con pérdida de
la función neuronal o incluso
menores de 12 ml/ 100 g/min, produciendo la muerte
neuronal y, por tanto, aumentando potencialmente el
infarto y empeorando la evolución.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA




1.
2.
3.
4.
Estas observaciones proporcionan una orientación racional en
contra de un descenso desmedido de la PA sistémica y de la
PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral
de viabilidad (< 90 de PAM en Pacientes HTA)
Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento
inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico.
Por otra parte, la autorregulación está afectada no sólo
alrededor de la zona isquémica, sino también en regiones
alejadas de la lesión original.
La gravedad de esta afectación se relaciona con:
la edad avanzada,
la severidad de la HTA,
la presencia de diabetes y
de hipotensión ortostática.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
LOS ARA-II Y LA PROTECCIÓN DE LA
ZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICA
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
ARA-II
Grupos químicos
Bifeniltetrazoles
No Bifeniltetrazoles
Telmisartan
Eprosartan
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Candesartan
Los ARA –II en la HTA
Olmesartan
Pro-farmacos
Candesartan cilexetil
Olmesartan medoxomil
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
LOS ARA-II
Globalmente
Producen Vasodilatación
Reducen las RPT
Reducen la Impedancia Aórtica
Normalizan el tono simpático
Normalizan Endotelio
Vasodilatación Aferente/Eferente
Los ARA-II No
Producen/Modifican
Perfil lipídico
Glucosa, K+, Creatinina
Retención Hidrosalina
Depresión
Alteraciones del sueño
Impotencia Sexual
ARA-II
En pacientes con impacto orgánico
Reducen la Hipertrofia/Fibrosis
Reducen el Remodelado Concéntrico/Fibrosis
Normalizan la Hiperplacia Vascular/Fibrosis
Mejoran la circulación coronaria
Mejoran la zona de penumbra isq. cerebral
Aumentan los valores de:
Renina Plasmática
A-I y A-II
Aldosterona (levemente)
Reduce los valores de:
Vasopresina
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA
IMPACTO CEREBRAL
Área postrema
Órgano sub-fornical
Eminencia Media
Órgano vaculorum de la
Lamina Terminalis
Núcleo Paraventricular
La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en el
control de la PA tanto por acción directa como por el aumento
de la ingesta de agua y sal.
Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,
pero desplazan toda la curva hacia valores inferiores.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA
IMPACTO CEREBRAL
Área postrema
Órgano sub-fornical
Eminencia Media
Órgano vaculorum de la
Lamina Terminalis
Núcleo Paraventricular
La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en el
control de la PA tanto por acción directa como por el aumento
de la ingesta de agua y sal.
Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,
pero desplazan toda la curva hacia valores inferiores.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA

Curva de Flujo / TAM Cerebral
Flujo
100
90
80
70
60
50
TAM
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA
Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA
IMPACTO CEREBRAL
Los ARA-II reducen
La reincidencia de
Ictus fatal o no fatal
Entre un 25 y 42%
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA
Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA
IMPACTO CEREBRAL

1.
2.
3.
Los ARA-II aumentan la circulación colateral a la zona infartada
reduciendo así:
La isquemia de la zona de penumbras circundante peri-infarto
El tamaño del infarto,
El edema del hemisferio ipsolateral
ARA-II
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA
Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA
IMPACTO CEREBRAL

Los ARA-II mejoran la recuperación de la actividad cognitiva
Los ARA-II aumentan la
Supervivencia de las
neuronas
CA1 de hipocampo y
disminuyen la producción
de radical sub-peroxido.
El pasaje de la barrera
Hematoencefálica noes
Igual para los ARA-II
Siendo:
1. Candesartan
2. Telmisartan
3. Irbesartan
4. Losartan
El orden de pasaje.
Los ARA-II inhiben el
aumento de la expresión
de proteínas c-fos/c-jun
en la corteza/hipocampo
que regulan la expresión
de proteínas B1c-2 que
contribuyen a la Apoptosis
Neuronal de las áreas
isquémicas.
Ancianos y muy Ancianos,
Impacto sobre Órgano Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA
Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA
Conclusión
1.
2.
Es posible que el efecto restaurador de parte de la circulación
colateral al área isquémica, esté determinado por que:
Al perderse la capacidad de autorregulación en la zona de
penumbra, sean los mecanismos Gq-a / Gi, a través del SRA
los responsable de la regulación mediata.
Ante un exceso de vasoconstricción A-II depediente, los
ARA-II logren una vasodilatación faborable a las necesidades
de la demanda cerebral de oxígeno.
En nombre del AEMC de la SAHA
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna