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SINCOPE
Abordaje y manejo
en Urgencias
Prof.Dr.Juan Ricardo Cortés
El síncope se puede definir como una súbita y
transitoria pérdida de conciencia y del tono
postural sin déficit neurológico residual, que
dura algunos segundos a pocos minutos, y que
no requiere maniobras de reanimación médica.
No son considerados como sincope:
•El accidente cerebrovascular
•El shock
•El coma
•La muerte súbita de origen cardíaco
•Convulsiones
•Alteraciones psiquiátricas
•Crisis de ansiedad
•Trastornos de conversión
•Somatización
Incidencia anual según el“Estudio Framingan" del 3%
en hombres y del 3,5% en mujeres, aumentando con la
edad.
Etiológicamente podemos clasificar al
síncope en tres grandes grupos:
-Síncope cardíaco.
-Síncope no cardíaco.
-Síncope de causa indeterminada.
SINCOPE NO CARDIACO
SINCOPE CARDIACO
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Al arribo del paciente que presento sincope:
•Asegurar estabilidad hemodinámica: FC, TAS y TAD en sedestacion y
bipedestación buscando cambios de TA, auscultación cardiaca, busca de
soplos cardiacos, perfusión, coloración de piel, ingurgitación yugular, soplos
carotideos, auscultacion pulmonar (IC), pulsos periféricos, edemas en MI.
•Examen del nivel de conciencia: Glasgow, pupilas, pruebas neurológicas.
•ECG: Un ECG normal no descarta la presencia de un síncope cardiogénico.
Laboratorio:
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Citológico (anemia)
Estudio de coagulación
Iones (deshidratación, alteraciones del potasio)
Glucosa
CPK (en pacientes con sospecha de cardiopatía
isquémica, con MB), o en dudosa crisis comicial para
comprobar actividad muscular importante
• Calcio
• Creatinina sérica y urea (insuficiencia renal,
hemorragia digestiva),
• Análisis de glucemia capilar (BM-Tes.).
• Rx de tórax: ayuda a descartar signos de cardiopatía.
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
• Edad y situación basal previa.
• Factores de riesgo cardiovascular.
• Factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEPA).
• Cardiopatía previa.
• Síncopes o mareos previos: frecuencia, características y estudio
sobre estos si los hubiera.
• Trastornos metabólicos y/o enfermedades neurológicas.
• Tratamiento actual (con especial atención a los fármacos capaces
de producir síncope)
Drogas que producen sincope
FACTORES PREDISPONENTES
POSTURA:
Sincope ortostatico y vasovagal: BIPEDESTACION
Etiología neurológica, cardiogénica, psiquiátrica o metabólica: DECUBITO
Etiologia Mixoma Auricular: CAMBIO POSTURAL.
MOVIMIENTOS ESPECÍFICOS:
Los movimientos de cuello pueden ocasionar síncopes en la hipersensibilidad del
seno carotídeo y las malformaciones cervicales.
En el síndrome del robo de la Subclavia se produce por los movimientos del miembro
superior izquierdo.
EJERCICIO:
El síncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar cardiopatía,
fundamentalmente; miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica o HTP,
aunque también debemos pensar en arritmias como taquicardias ventriculares
(fundamentalmente en displasia arritmogénica de ventrículo derecho o taquicardia
ventricular idiopática de ventrículo derecho).
Pródromos.
Síntomas previos al síncope, como en los vasovagales u ortostáticos, por
estimulación del sistema simpático.
Los síncopes neurológicos generalmente vienen precedidos de focalidad
neurológica o aura.
Los síncopes cardiogénicos como regla general son bruscos, sin pródromos.
Hay que indagar siempre sobre la aparición de síntomas específicos previos al
episodio como dolor torácico (y características del mismo), disnea súbita,
cefalea súbita o palpitaciones.
Actividad durante el síncope.
Convulsiones, actividad motora (mordedura de lengua, movimiento de
chupeteo), liberación de esfínteres, traumatismos.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Riesgo alto:
Pacientes de cualquier edad con datos de cardiopatía significativa
y síncope probablemente relacionado con la misma.
Riesgo medio:
- Pacientes de más de 70 años y síncope psicógeno, ortostático, vagal,
situacional o indeterminado.
-Paciente de más de 30 años y síncope neurológico, metabólico o
farmacológico.
Riesgo bajo:
- Pacientes menores de 30 años sin datos de cardiopatía.
- Pacientes menores de 70 años y síncope psicógeno, ortostático, vagal,
situacional o indeterminado.
CRITERIOS DE INTERNACION
Historia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca o arritmia ventriculares.
Signos de valvulopatia, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular o foco neurológico.
Hallazgos de isquemia, arritmia (bradicardia o taquicardia seria) QT prolongado, bloqueo de rama en el electrocardiograma (ECG).
Este tipo de sincope representa mayor riesgo para el paciente ya que puede producirse una arritmia potencialmente letal.
Otros factores de mal pronostico por los cuales muchas veces se interna a los
Sincope con traumatismo o de ejercicio.
Sincope recurrente con sospecha de coronariopatia o arritmia.
Hipotensión ortostatica moderada o severa
Mayores de 70 años.
Dolor precordial asociado
pacientes son:
METODOS DE DIAGNOSTICO
ELECTROCARDIOGRAMA
• Poco sensible. Establece el Dx en un 5%, y
lo sugiere en un 5% adicional.
• Un ECG normal generalmente descarta
origen cardiaco, pero no siempre.
• Hallazgos:
1. QT largo
2. Necrosis
3. Sd. WPW
4. Bloqueo AV avanzado
5. Hipertrofia de cavidades
ECOCARDIOGRAMA
• Opiniones contradictorias en cuanto a
su uso en pacientes con exploración
física y electrocardiograma normal.
• Sin embargo puede descartar
definitivamente la posibilidad de
enfermedad cardiaca oculta.
HOLTER
• Poco útil hacerlo de rutina, ya que la baja
frecuencia de síncope difícilmente va a
coincidir con el registro.
• Cuando llega a coincidir (posibilidad del
0.1%), será de gran utilidad ya que descarta
o confirma la presencia de arritmias.
• De mayor utilidad solo en pacientes muy
sintomáticos.
• Algunos hallazgos pueden ser coincidentes
en pacientes asintomáticos:
– Bradicardia sinusal.
– Bloqueo AV menor.
– Taquicardia supra o ventricular no
sostenida.
• Ante éstos resultados, se puede continuar
con otra ruta diagnóstica.
GRABADORA DE EVENTOS IMPLANTABLE
• Algunos pacientes tienen síncope muy
esporádico, una o dos veces por año.
• Se coloca esta grabadora con duración de
14 meses, la cual se puede
interrogar.
• Se coloca subcutáneo como un
marcapaso
• Reveal de Medtronic ( 6 cm. x 2 cm.).
TILT TEST
Objetivo
Encontrar elementos clínicos que permitan aumentar la sensibilidad
del test de tilt en pacientes con episodios vasovagales.
Indicaciones para la prueba de inclinación, o tabla basculante:
• Estudio ambulatorio, Ayuno
• Canalizar vena periférica
• Monitorizar
• ETAPA BASAL
– 5 minutos acostado
– De pie a 70º por 20 a 30 minutos
• RETO FARMACOLOGICO
– 10 a 12 minutos de pie
– Isoproterenol o isorbide
PRUEBA DE INCLINACION, TIPO DE RESPUESTA:
–CARDIOINHIBITORIA: caracterizada por bradicardia o asistolia
predominante.
–VASODEPRESORA: Se manifiesta por hipotensión predominante.
–MIXTA: Los dos hallazgos previos aparecen juntos.
El síncope constituye un reto diagnóstico, dada su alta incidencia, su naturaleza esporádica
y la gran cantidad de enfermedades que pueden causarlo, cuyo pronóstico oscila desde
procesos totalmente benignos a afecciones que ponen en grave riesgo la vida del paciente.
Pese a la utilización de gran número de procedimientos diagnósticos, todavía una gran
proporción de pacientes queda sin diagnosticar. Un gran porcentaje de estos pacientes
pueden ser diagnosticados mediante una evaluación clínica inicial.
La dificultad para discriminar entre todas estas posibles causas en el servicio de urgencias
ha ocasionado que muchos de estos pacientes fueran hospitalizados para completar su
estudio, con el consiguiente consumo de recursos.
Se han publicado múltiples protocolos y guías de actuación en un intento de optimizar el
diagnóstico de estos pacientes, pese a lo cual no existe hasta la fecha una estrategia
uniforme. Las cardiopatías son sin duda el más importante factor pronóstico a la hora de
manejar el síncope en el servicio de urgencias. Los pacientes con cardiopatía tienen un
pronóstico mucho peor, independientemente de cuál sea la causa del síncope que se
determine, el temor a una posible arritmia maligna o muerte súbita es la principal razón para
el ingreso de estos pacientes. Sin embargo, hay datos que hacen pensar que tal vez esta
actitud tan conservadora no sea necesaria. Así, en un reciente estudio se pone de
manifiesto que la ausencia de cardiopatía permite excluir una causa cardiaca en el 97% de
los casos de síncope. La alta tasa de ingresos se debe en gran medida a la dificultad para
establecer una aproximación pronostica efectiva en la valoración inicial de estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA
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MUCHAS GRACIAS